本文選題：認(rèn)知行為治療　切入點(diǎn)：條件性覺醒　出處：《第三軍醫(yī)大學(xué)》2015年博士論文

【摘要】：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、目的和意義慢性失眠癥的診斷與治療經(jīng)歷了從癥狀到疾病的過程,在20世紀(jì)80年代,醫(yī)學(xué)界普遍的看法是“失眠是一個癥狀,而不是單獨(dú)的一種疾病”。隨著多導(dǎo)睡眠腦電圖的應(yīng)用和睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展,失眠再次被確定為疾病分類學(xué)中的一種疾病。世界衛(wèi)生組織、美國精神病學(xué)協(xié)會和美國睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會對失眠分別給出了大同小異的定義,其中美國睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會分類系統(tǒng)將原發(fā)性失眠定義為“由軀體化緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想引起的以失眠和覺醒狀態(tài)下的功能受損為主訴的一種精神障礙”,歸類為“心理生理性失眠”,這一定義揭示了失眠是如何被激發(fā)和維持的病因機(jī)制。軀體化緊張一方面反映了患者的主觀感受,另一方面也表現(xiàn)在交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張喚醒上,諸如心率增快、易出汗、易激動等;習(xí)得性阻睡聯(lián)想是在入睡前形成的喚醒形式,一般限于出現(xiàn)在有床的睡眠環(huán)境,即入睡前的喚醒與睡眠環(huán)境(床)反復(fù)配對而形成了條件反射,又稱為條件性覺醒。這是目前國內(nèi)外關(guān)于慢性原發(fā)性失眠癥最為明確同時也是最為廣泛引用的病因?qū)W理論,即條件性覺醒失眠。條件性覺醒失眠癥的危害巨大,不僅增加了健康支出和藥物濫用,還導(dǎo)致工作缺勤、交通事故、工作意外等發(fā)生,同時也增加了焦慮、抑郁、糖尿病、心腦血管疾病等發(fā)生的風(fēng)險。因此,對條件性覺醒失眠癥的及時治療,減少失眠癥狀帶來的對身體、財產(chǎn)和社會的危害就顯得尤為重要。目前在歐美等國家已將認(rèn)知行為治療失眠癥作為慢性失眠癥的一線治療方案,輔助以不同的鎮(zhèn)靜催眠藥物治療�！吨袊扇耸咴\斷與治療指南》推薦的失眠治療方案主要包括藥物治療和非藥物治療,對慢性失眠癥患者在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療。由于在國內(nèi)能夠從事專業(yè)認(rèn)知行為治療的醫(yī)療資源相對缺乏,患者對精神疾病的心里抗拒,單純應(yīng)用認(rèn)知行為治療失眠癥也會存在患者依從性問題,因此,目前在國內(nèi)藥物治療仍然是慢性失眠癥治療的主流。但是,應(yīng)用傳統(tǒng)的苯二氮卓類催眠藥物會出現(xiàn)日間困倦、肌張力減退、摔倒、認(rèn)知功能下降、藥物依賴和反跳性失眠等不良反應(yīng),非苯二氮卓類藥物也會發(fā)生藥物依賴和一過性失眠反彈,抗抑郁藥物目前僅限于應(yīng)用于伴有精神疾患的失眠患者。認(rèn)知行為治療聯(lián)合苯二氮卓類藥物和/或非苯二氮卓類藥物(如阿普唑侖、唑吡坦)治療失眠癥的研究結(jié)果表明,其遠(yuǎn)期療效與單純應(yīng)用認(rèn)知行為治療相當(dāng)。如何應(yīng)用藥物治療來增強(qiáng)認(rèn)知行為治療失眠癥的療效,發(fā)揮藥物治療與認(rèn)知行為治療的協(xié)同作用,最大限度的減少藥物治療的不良反應(yīng),提高認(rèn)知行為治療的成功率是本研究需要探討的問題。本研究的理論基礎(chǔ)認(rèn)知行為治療條件性覺醒失眠癥的理論基礎(chǔ)在于條件性反射的建立和消除。失眠的認(rèn)知行為模型認(rèn)為慢性失眠癥的形成在于生活中的突發(fā)事件等偶然因素與患者本身的易感因素相互作用產(chǎn)生短暫性失眠,患者為了應(yīng)對短暫性失眠帶來的功能損害而采取了不適當(dāng)?shù)摹鞍踩袨椤?諸如提前上床、賴床等,在床清醒時間過長并反復(fù)與睡眠環(huán)境(床)形成配對,形成了睡眠環(huán)境(床)與覺醒之間的經(jīng)典的條件反射,即條件性覺醒。根據(jù)操作性條件反射建立的理論,條件性反射在原刺激消除后,給予新的刺激,可以逐漸擦除原有的條件性反射并建立新的條件反射。認(rèn)知行為治療失眠癥主要目的在于控制患者在床上的清醒時間,阻止患者在臥室內(nèi)與睡眠無關(guān)的行為發(fā)生,讓原有的睡眠環(huán)境(床)與覺醒之間的條件性反射逐漸消除,增加睡眠與睡眠環(huán)境(床)之間的配對機(jī)會,從而建立睡眠環(huán)境(床)與睡眠之間的條件性反射。鹽酸右美托咪定是臨床廣泛應(yīng)用的麻醉輔助用藥,有研究表明,通過右美托咪定可誘導(dǎo)出“有意識的睡眠”,與自然發(fā)生的睡眠在呼吸、血壓變化、心率和基礎(chǔ)代謝等方面相類似。目前已知右美托咪定為特異性的腎上腺素а2受體激動劑,通過激活突觸前膜腎上腺素а2自受體而抑制突觸后膜的腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放,降低藍(lán)斑核內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元的活性,抑制大腦皮層的覺醒水平。這一現(xiàn)象與自然睡眠rem睡眠期藍(lán)斑核及腦內(nèi)去甲腎上腺素濃度下降類似。在rem睡眠期海馬細(xì)胞趨向于在空間分布中重現(xiàn),并按照被首次學(xué)習(xí)和記憶激活的神經(jīng)元順序發(fā)放模式重現(xiàn),從而參與記憶的鞏固和加強(qiáng),增強(qiáng)了條件性反射的建立。這也是我們選擇應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)睡眠來提高認(rèn)知行為治療的成功率的理論基礎(chǔ)。喹硫平是廣泛應(yīng)用于治療精神障礙的抗精神藥物,目前在fda還沒有獲準(zhǔn)應(yīng)用于慢性失眠癥的治療。喹硫平對h1和5-ht2a受體的拮抗作用有具有明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng),對改善焦慮和抑郁癥狀的作用較為明顯。慢性伴有條件性覺醒的失眠癥患者的維持因素包含有錯誤的睡眠觀念和擔(dān)心、焦慮的情緒障礙,應(yīng)用喹硫平治療失眠癥的理論基礎(chǔ)在于喹硫平可以有效緩解焦慮等抗精神作用,同時喹硫平對h1和5-ht2a受體的拮抗作用也給患者帶來較好的鎮(zhèn)靜效應(yīng),為提高認(rèn)知行為治療條件性覺醒失眠的依從性提供了理論基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)研究方法和結(jié)果本研究采用人群橫斷面調(diào)查方法對2013年1月至2013年12月重慶市大坪醫(yī)院426名體檢人員的慢性失眠癥的患病情況進(jìn)行問卷調(diào)查,調(diào)查工具為個人一般情況問卷、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、過度覺醒量表等。通過對調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析,重慶地區(qū)人群伴有條件性覺醒的失眠患病率為18.93%,女性明顯多于男性,男女比例為1:1.65;過度覺醒量表的結(jié)果提示睡眠障礙組覺醒程度較高,過度覺醒量表得分與患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)得分呈正相關(guān)(r=0.424,p0.01),而與睡眠總時間(r=-0.334,p0.01)和睡眠效率(r=-0.255,p0.01)呈負(fù)相關(guān)。采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法探討右美托咪定誘導(dǎo)睡眠對認(rèn)知行為治療失眠癥的協(xié)同作用。篩選符合條件性覺醒的慢性失眠癥患者46例,隨機(jī)數(shù)字分組法分為單純認(rèn)知行為治療組(cbt-i)與認(rèn)知行為治療聯(lián)合右美托咪定誘導(dǎo)睡眠治療組(cbt-i+dex),分別在治療前、治療后4周、治療后8周行睡前覺醒量表、過度覺醒量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、埃普沃思嗜睡量表、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)等睡眠評估,并完成多導(dǎo)睡眠腦電圖的客觀檢測,治療全程完成每日睡眠日記;經(jīng)統(tǒng)計分析,單純cbt-i組患者在治療過程中有8人退出治療,治療成功率65.2%,而cbt-i+dex組有2人退出,治療成功率91.3%,兩組相比有明顯差異性;治療前后,兩組患者在睡眠潛伏期和睡眠效率均有明顯改善,而cbt-i+dex組在覺醒次數(shù)、rem期睡眠時間、n3期睡眠時間上較治療前改善明顯。在睡眠總時間上,治療前后未見有明顯差異,cbt-i組的總睡眠時間較治療前反而有所下降。cbt-i+dex組與cbt-i組相比,在治療第4周時n3期睡眠和睡眠總時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)計結(jié)果表明,應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)睡眠可明顯降低伴有條件性覺醒的患者的軀體化覺醒程度,增加rem期睡眠,鞏固記憶的形成和新的條件反射的建立,提高認(rèn)知行為治療條件性覺醒失眠癥的成功率。同樣采用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法,探討小劑量喹硫平聯(lián)合認(rèn)知行為療法對伴有條件性覺醒的失眠癥患者的臨床療效。篩選2013年2月至2014年11月在我院住院治療的符合條件性覺醒的慢性失眠癥患者46例,按照隨機(jī)數(shù)字分組法分為認(rèn)知行為治療(cbt-i)和認(rèn)知行為治療+小劑量奎硫平組(cbt-i+q),分別在治療前、治療4周、治療8周時行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)、睡前覺醒量表、過度覺醒量表、埃普沃思嗜睡量表等睡眠及日間功能評估,并完成三個時間節(jié)點(diǎn)的多導(dǎo)睡眠腦電圖的檢測,治療全程每位被試按要求完成每日睡眠日記。多導(dǎo)睡眠腦電圖和睡眠日記的統(tǒng)計結(jié)果顯示,cbt-i+q組與cbt-i對照組在睡眠潛伏期、睡眠效率等睡眠指標(biāo)上均較治療前明顯改善,反應(yīng)患者覺醒程度的覺醒次數(shù)和睡眠潛伏期等指標(biāo),CBT-I+Q組明顯優(yōu)于CBT-I對照組;在睡眠結(jié)構(gòu)上,N3期睡眠明顯增加,提示喹硫平可增加患者的深度睡眠,值得一提的是,兩組患者的總睡眠時間未見有明顯增加,但睡眠效率和睡眠質(zhì)量明顯改善。有關(guān)覺醒和睡眠的量表統(tǒng)計結(jié)果提示,CBT-I+Q組在前4周的治療階段失眠嚴(yán)重程度指數(shù)得分下降較快,睡前覺醒量表反應(yīng)軀體化覺醒程度較CBT-I組下降明顯,而在后續(xù)治療期間,隨著藥物的逐漸撤退,療效呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。兩組患者的出現(xiàn)的不良反應(yīng)未見有明顯差異。由此,在認(rèn)知行為治療的初期應(yīng)用小劑量的喹硫平可以幫助患者減輕睡眠限制帶來的不適,提高患者認(rèn)知行為治療的依從性,增強(qiáng)認(rèn)知行為治療條件性覺醒失眠癥的療效。雖然應(yīng)用右美托咪定誘導(dǎo)睡眠對認(rèn)知行為治療具有協(xié)同效應(yīng),小劑量喹硫平聯(lián)合認(rèn)知行為治療條件性覺醒的失眠癥也有陽性結(jié)果,但是目前關(guān)于條件性覺醒的診斷還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),右美托咪定靜脈注射并且需要監(jiān)護(hù)治療,喹硫平也可能產(chǎn)生直立性低血壓等藥物副反應(yīng),這些都限制了右美托咪定和喹硫平在臨床中的應(yīng)用。本研究由于樣本量較小,在一定程度上可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果,還需要多中心的、臨床隨機(jī)對照大樣本的病例來驗(yàn)證。
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【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R740

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本文編號：1711796