目的探索將基層慢病管理流程進(jìn)行優(yōu)化,建立新型優(yōu)質(zhì)高效的慢病管理模式。方法在國(guó)內(nèi)開(kāi)創(chuàng)性組建由"衛(wèi)生行政部門(mén)/省市區(qū)疾病預(yù)防控制中心+中心性綜合醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心"三位一體構(gòu)成的專(zhuān)病防治區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,成功運(yùn)用新模式對(duì)南京市鼓樓區(qū)所轄全部19個(gè)社區(qū)居民進(jìn)行慢病管理。結(jié)果截至2018年9月20日,在線(xiàn)管理社區(qū)糖尿病病人10 697人,總隨訪(fǎng)97 097人次,2018年人均隨訪(fǎng)次數(shù)1. 23次。納入管理的糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率(治療控制率)為62. 7%,高于全國(guó)平均水平49%。在線(xiàn)管理社區(qū)高血壓病人約7892人,血壓控制率(治療控制率)為73%,高于全國(guó)平均控制水平38%。結(jié)論通過(guò)制定和實(shí)施高效、優(yōu)質(zhì)、科學(xué)的基層慢病管理新模式,實(shí)現(xiàn)病人預(yù)約、追蹤隨訪(fǎng)、數(shù)據(jù)上傳、數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)監(jiān)控,通過(guò)完全電子化管理極大提高了社區(qū)糖尿病管理效率,從而有效提高社區(qū)慢病管理水平,提升基層醫(yī)務(wù)人員管理信心,增加慢病病人對(duì)基層醫(yī)院的信任,并最終提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

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【文章目錄】：
1 資料與方法
    1.1 研究對(duì)象
    1.2 糖尿病慢病管理專(zhuān)科聯(lián)盟
    1.3 基層“5+1”糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式
    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
3 討論



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