調(diào)試是核電廠建設(shè)過(guò)程中由建造安裝過(guò)渡到運(yùn)行必不可少的重要階段,調(diào)試階段存在工期緊、大量交叉作業(yè)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作活動(dòng)多、未知風(fēng)險(xiǎn)多等特點(diǎn),導(dǎo)致人因事件頻發(fā)。為了能夠建立有效的核電廠調(diào)試人因失誤減少和預(yù)防措施,降低核電廠調(diào)試人因失誤的發(fā)生,保證核電廠調(diào)試工作安全順利進(jìn)行,本文對(duì)核電廠建造過(guò)程中調(diào)試階段人因失誤進(jìn)行了較深入的分析研究,主要完成了以下工作。（1）基于WANO的根本原因及原因因子分類框架和根本原因分析方法,對(duì)我國(guó)某核電建造企業(yè)2009年-2018年共155份調(diào)試人因事件報(bào)告中事件失效屏障及其根本原因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示:工作實(shí)踐、規(guī)程制度與文件、人員本身因素、培訓(xùn)授權(quán)、監(jiān)督方法、語(yǔ)言交流是主要的失效屏障;規(guī)程沒有得到使用、規(guī)程不完善、技能不足、崗位培訓(xùn)和崗位經(jīng)驗(yàn)不足、進(jìn)程沒有得到充分監(jiān)督、班組間交流不充分是主要的根本原因。（2）對(duì)統(tǒng)計(jì)的失效屏障進(jìn)行了斯皮爾曼相關(guān)性分析和聚類分析,獲得了失效屏障間的相互關(guān)系和結(jié)構(gòu)特征,與人員行為相關(guān)的失效屏障的相關(guān)性主要有:規(guī)程制度文件和語(yǔ)言交流,人員本身因素和培訓(xùn)授權(quán),監(jiān)督方法和人員本身因素,規(guī)程制度文件和環(huán)境條件,工作組織和環(huán)境條件以及工作安排和... 

【文章來(lái)源】：南華大學(xué)湖南省

【文章頁(yè)數(shù)】：82 頁(yè)

【學(xué)位級(jí)別】：碩士

【部分圖文】：

核電廠調(diào)試流程

第1章緒論11圖1.3核電廠調(diào)試10道防護(hù)層雖然上述措施有效降低了調(diào)試階段的人因失誤，但根據(jù)資料顯示調(diào)試報(bào)告初審合格率低于60%，調(diào)試報(bào)告是核電站調(diào)試階段重要的結(jié)果文件，包括對(duì)調(diào)試階段所有調(diào)試項(xiàng)目試驗(yàn)數(shù)據(jù)的記錄，分析及總結(jié)，在核安全局釋放節(jié)點(diǎn)的例行檢查中均作為必查項(xiàng)目。周夢(mèng)雄抽查100份不合格調(diào)試報(bào)告，統(tǒng)計(jì)匯總主要原因發(fā)現(xiàn)，人因失誤因素占比96%[44]。人因失誤仍是影響調(diào)試安全生產(chǎn)的主要原因。1.3主要內(nèi)容、研究方法、研究框架1.3.1研究?jī)?nèi)容當(dāng)前核電廠調(diào)試階段降低人因失誤主要通過(guò)應(yīng)用防人因工具，增加規(guī)程等，缺乏系統(tǒng)的分析理論和方法，事件報(bào)告編寫標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，事件原因分析不夠深入，沒有進(jìn)一步充分利用調(diào)試事件報(bào)告，總結(jié)歸納調(diào)試人因失誤特征，提高預(yù)防管理的有效性。本研究?jī)?nèi)容主要包括：（1）圍繞調(diào)試人因失誤相關(guān)理論方法，結(jié)合調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)情況，基于WANO根本原因及原因因子框架，采用屏障方法，梳理我國(guó)某核電企業(yè)2009-2018年共155份調(diào)試人因事件報(bào)告，分析統(tǒng)計(jì)其失效屏障和根本原因，應(yīng)用數(shù)據(jù)處理方法進(jìn)一步研究其特征。（2）由于事件報(bào)告記錄的是已發(fā)生的事件，具有時(shí)間滯后性，為研究當(dāng)前核電廠調(diào)試人因失誤特征，基于調(diào)試人因事件分析結(jié)果，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，綜合參考

南華大學(xué)碩士學(xué)位論文18從而將可能的原因因子描述得更為明顯。通過(guò)對(duì)核電廠調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)調(diào)試人因失誤大多與個(gè)人行為相關(guān)因素和管理相關(guān)因素有關(guān)，從而采用基于WANO根原因及原因因子框架對(duì)調(diào)試人因事件進(jìn)行個(gè)屏障分析。屏障分析技術(shù)認(rèn)為人因失誤的發(fā)生并不一定會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果，因?yàn)楹芏啻笙到y(tǒng)的關(guān)鍵部位設(shè)置了多道屏障，一道屏障的失效通常不足以造成嚴(yán)重后果，災(zāi)難性后果的出現(xiàn)往往是由于多道屏障同時(shí)失效，如圖1.4所示[51]。屏障分析的過(guò)程是從直接原因逐層到根本原因的分析過(guò)程[52]。圖1.4屏障分析模型本文采用的事件與原因因子技術(shù)是通過(guò)系統(tǒng)推理和邏輯分析，客觀且規(guī)范的逐步尋找事件根本原因的一種根本原因分析法[53]。這種技術(shù)將屏障分析法和事件與原因因子圖法結(jié)合：首先采用事件與原因因子圖對(duì)事件進(jìn)行分析，利用WANO根事件與原因因子圖，最終不僅可以尋找根本原因，并且可以找出失效屏障并提出糾正措施和修補(bǔ)辦法。通過(guò)這種方法，可以重現(xiàn)事件的經(jīng)過(guò)，突出失誤和故障的原因，這有助于確定核電廠調(diào)試人因失誤的特點(diǎn)，為進(jìn)一步制定合理的糾正措施提供有效參考。2.2WANO根本原因及原因因子分類框架WANO原因因子集起始于對(duì)運(yùn)行核電廠的研究，但通過(guò)對(duì)所有原因因子的分析，可以認(rèn)為該框架基本適用于調(diào)試事件根本原因分析，本文在使用的過(guò)程中對(duì)其中存在差異的部分針對(duì)調(diào)試和運(yùn)行的差異和特征進(jìn)行了部分有針對(duì)性的調(diào)整，使之更加適合于對(duì)調(diào)試事件報(bào)告的分析。WANO原因因子分類體系的優(yōu)勢(shì)在于，其充分考慮了工程現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際情況，且其劃分標(biāo)準(zhǔn)基于使管理機(jī)構(gòu)根據(jù)分析結(jié)果可以開展針對(duì)性改進(jìn)。對(duì)調(diào)試人因事件報(bào)告做根本原因分析主要參照


本文編號(hào)：3459029