本文選題：雙向轉(zhuǎn)診　切入點(diǎn)：決策模式　出處：《南昌大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：黨的十八大以來,在黨中央、國務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)加快發(fā)展取得了顯著成績,衛(wèi)生資源總量不斷增長,全民醫(yī)保體系日益健全,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合,籌資和保障水平進(jìn)一步提高,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性和公平性明顯提高。國家基本藥物制度初步建立,藥品供應(yīng)保障體系逐步健全。醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格改革有序推進(jìn),城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)不斷深化,公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)程加快。隨著我國衛(wèi)生服務(wù)需求持續(xù)增加,全國衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長。除了物價(jià)上漲、新的醫(yī)療技術(shù)普及使用、醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例的擴(kuò)大等因素以外,病人偏好到綜合醫(yī)院就醫(yī)是一個(gè)重要的原因。國務(wù)院新醫(yī)改明確提出要采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施,引導(dǎo)一般診療下沉到基層,逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診指根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程,是對于同一患者同一疾病在保證治療連續(xù)性的同時(shí)對治療任務(wù)進(jìn)行分解,由不同醫(yī)院不同醫(yī)生協(xié)作完成。包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院將超出本院診治范圍的病人或者在本院確診而治療有困難的病人轉(zhuǎn)送到縣市綜合醫(yī)院,綜合醫(yī)院將治療后病情穩(wěn)定的患者再轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。當(dāng)前大部分常見病、慢性病,不需要高級檢查和治療的患者涌入綜合醫(yī)院,使得大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院門可羅雀;大醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺和基層醫(yī)療資源閑置并存。有效推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診,實(shí)現(xiàn)小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū),能夠有效提高醫(yī)療服務(wù)的整體效率,降低醫(yī)療費(fèi)用的支出,促進(jìn)形成各級各類醫(yī)院協(xié)作合作的分級診療體系,促進(jìn)解決“看病難、看病貴”問題。雙向轉(zhuǎn)診問題涉及到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的各個(gè)方面,即包括雙向轉(zhuǎn)診參與主體的決策模式及其影響因素,還包括醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診合作模式和實(shí)施機(jī)制,還包括醫(yī)療資源的有效配置、醫(yī)保支付方式的配套改革等,是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。自2015年開始,各個(gè)省市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)紛紛制定了常見病、重大疾病的出入院和雙向轉(zhuǎn)診指征標(biāo)準(zhǔn),明確和指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診工作開展。通過文獻(xiàn)分析和實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn),目前雙向轉(zhuǎn)診并沒有得到切實(shí)有效的開展,主要原因在于雙向轉(zhuǎn)診參與主體在相關(guān)決策方面存在一定的障礙,醫(yī)院之間在雙向轉(zhuǎn)診方面的具體合作實(shí)施模式和利益協(xié)調(diào)機(jī)制缺失。因此,論文應(yīng)用系統(tǒng)工程與管理科學(xué)的方法,對雙向轉(zhuǎn)診涉及到的管理科學(xué)問題進(jìn)行了深入的研究。雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施主體是醫(yī)師和患者,論文首先對患者和醫(yī)師的雙向轉(zhuǎn)診意愿和影響因素進(jìn)行分析。其次雙向轉(zhuǎn)診是由醫(yī)院組織,論文研究了城鄉(xiāng)醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的合作模式、機(jī)制和利益分配辦法。具體研究結(jié)論如下:1.通過衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)分析,發(fā)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系診療量持續(xù)上升。從總量上看,縣級醫(yī)院就診比例增長速度最快,而村衛(wèi)生室就診比例卻在持續(xù)下降;患者選擇就診機(jī)構(gòu)的影響因素包括就醫(yī)距離、醫(yī)療質(zhì)量、診療價(jià)格、是否定點(diǎn)醫(yī)院和是否有熟人五個(gè)關(guān)鍵因素。通過問卷調(diào)查實(shí)證研究,患者選擇上轉(zhuǎn)治療的影響因素包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院條件有限、疑難雜癥和急危重癥、自己認(rèn)定疾病嚴(yán)重;患者不愿意下轉(zhuǎn)治療的影響因素包括對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療水平不信任、轉(zhuǎn)診手續(xù)麻煩、醫(yī)院和醫(yī)生對轉(zhuǎn)診不支持。因此,當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診主要問題是上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。2.通過構(gòu)建模型研究縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)需求的分布問題,推導(dǎo)得到城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)需求引力模型,并進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)。從引力模型可以看到醫(yī)療服務(wù)需求分布水平同時(shí)受到需求和供給因素的影響。包括居民可支配收入、醫(yī)療服務(wù)成本和就醫(yī)距離三個(gè)因素。相對需求方影響因素,供給方因素影響程度更大,即醫(yī)院會(huì)通過各種途徑來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。因此,當(dāng)前實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、分級診療,關(guān)鍵在于控制大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)規(guī)模,促進(jìn)大醫(yī)院自動(dòng)分離低附加值的常見病、常規(guī)治療到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。3.通過文獻(xiàn)分析研究,發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生診療決策主要受病情、病人、環(huán)境、醫(yī)生個(gè)體等因素的影響,構(gòu)建醫(yī)生診療決策模型。新醫(yī)改導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生選擇通過減少診療服務(wù)數(shù)量獲益,出現(xiàn)過度上轉(zhuǎn)現(xiàn)象。選取九江市某三甲醫(yī)院近三年的住院病人數(shù)據(jù),實(shí)證研究大樣本下不同醫(yī)保病人人均住院費(fèi)用情況,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保類別對醫(yī)療費(fèi)用支出具有顯著影響,并通過OB分解定量研究差異水平,最后進(jìn)行分布回歸,發(fā)現(xiàn)在低分位水平相比高分位,醫(yī)療費(fèi)用差異更大。可以推斷,在當(dāng)前綜合醫(yī)院按照業(yè)務(wù)收入對各個(gè)科室進(jìn)行考核模式下,經(jīng)濟(jì)因素在醫(yī)生診療決策中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。通過文獻(xiàn)分析對醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策行為的影響因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)主要包括個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人能力、醫(yī)院軟硬件、病人病情等因素,通過影響因素分析構(gòu)建醫(yī)師下轉(zhuǎn)決策模型。4.當(dāng)前普遍強(qiáng)調(diào)通過公立醫(yī)院改制,強(qiáng)化醫(yī)療市場的競爭來提高醫(yī)療資源的配置效率。論文選取南昌三三四醫(yī)院改制前后經(jīng)營過程及效益進(jìn)行案例分析,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療競爭會(huì)大幅度提高醫(yī)療服務(wù)成本,導(dǎo)致醫(yī)院虧損嚴(yán)重。而強(qiáng)化醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診合作才能有效穩(wěn)定醫(yī)療需求,提高醫(yī)療服務(wù)體系整體績效。應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)對城鄉(xiāng)醫(yī)療合作進(jìn)行建模與仿真,由于存在延遲和反饋,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療需求波動(dòng)會(huì)放大大醫(yī)院負(fù)荷水平,降低資源利用效率,而通過建立轉(zhuǎn)診合作機(jī)制,不但會(huì)穩(wěn)定大醫(yī)院負(fù)荷水平,并且能夠顯著提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療服務(wù)數(shù)量。5.通過構(gòu)建數(shù)量模型,對比研究城鄉(xiāng)醫(yī)院不同組織模式下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、服務(wù)量和醫(yī)療總費(fèi)用水平,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)模式下雙向轉(zhuǎn)診、分級診療效果更好,但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療總費(fèi)用水平更高;競爭模式下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療總費(fèi)用水平較低,但是雙向轉(zhuǎn)診效果要受到患者偏好的影響。因此,普遍推廣醫(yī)療集團(tuán)組織模式要慎重。通過城鄉(xiāng)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的合作博弈分析,構(gòu)建基于信譽(yù)激勵(lì)的城鄉(xiāng)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診合作機(jī)制。6.雙向轉(zhuǎn)診要切實(shí)有效開展,必須要對收益分配進(jìn)行重新調(diào)整。首先構(gòu)建數(shù)量模型研究城鄉(xiāng)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診合作利益協(xié)調(diào)分配。通過測算,按“下轉(zhuǎn)”患者發(fā)生的住院費(fèi)用的10%進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付;其次,選擇浙江省常山縣進(jìn)行試點(diǎn),分析試點(diǎn)結(jié)果并提出政策建議。最后,構(gòu)建模型研究不同醫(yī)保支付制度對雙向轉(zhuǎn)診的影響效應(yīng)并提出相關(guān)制度改革建議。7.應(yīng)用創(chuàng)新系統(tǒng)分析方法研究移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下城鄉(xiāng)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式的創(chuàng)新,認(rèn)為隨著移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展,醫(yī)師服務(wù)模式將日益代替醫(yī)院服務(wù)模式,分析了雙向轉(zhuǎn)診模式創(chuàng)新中的個(gè)體動(dòng)力機(jī)制、系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性障礙、環(huán)境和技術(shù)支持障礙,提出了促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診模式創(chuàng)新的政策建議。本文從管理科學(xué)視角研究了城鄉(xiāng)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診問題。這將有力推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施,對相關(guān)單位提供了很好的參考和借鑒作用,也對于應(yīng)用管理科學(xué)的理論和方法研究其他醫(yī)療改革問題具有借鑒作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南昌大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R197.1

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本文編號(hào)：1649281