昏迷是疾病最危重的表現(xiàn)之一,部分患者無已知糖尿病病史,發(fā)生糖代謝紊亂以昏迷為首發(fā)癥狀,院前急救昏迷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行快速血糖檢查,少數(shù)為糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒｡院前急救中常遇到以昏迷為惟一表現(xiàn)的呼救患者,昏迷的現(xiàn)場診斷及處理并不難,難的是對昏迷原因的判斷,尤其是突然發(fā)生的､沒有先兆的昏迷,事關(guān)急救效果,也是對院前急救人員的考驗(yàn)｡本文試圖通過對446例昏迷患者(其中在院前急救現(xiàn)場不能明確診斷的185)的分析,在院前急救,尤其院前診斷思維方面進(jìn)行探索｡

一､資料與方法

各種慢性疾病如尿毒癥､肝昏迷､肺性腦病等代謝､中毒性腦病治療效果較差,院前死亡率8.57%｡不明原因昏迷患者的院前判斷思維:不明原因昏迷患者的院前急救固然辣手,如何及時(shí)現(xiàn)場判斷更加重要｡2009~2010年參與急救的,現(xiàn)場判斷為昏迷,Glasgow評分3~8分的,院前病歷資料完整的,隨訪入院后資料齊全的昏迷患者446例,男306例,女140例,男女比例2.19:1,年齡5~81歲,平均46.2±12.5歲｡其中在院前急救現(xiàn)場能明確診斷的僅41.5%｡
急救方法:
①通暢氣道:清除呼吸道分泌物,異物或嘔吐物,避免發(fā)生窒息,痰多者予以吸痰,抽搐者口腔內(nèi)置口咽管防止舌后墜阻塞氣道等｡②充分氧療,嚴(yán)重者給予氣管插管｡
③對癥治療,常規(guī)應(yīng)用納洛酮促醒｡首劑1.2mg靜脈注射,后以2mg+0.9%NaCl 250ml中靜滴｡
④診斷明確的同時(shí)給以對因治療｡
評價(jià)方法:將昏迷患者經(jīng)院前急救后進(jìn)行比較,到達(dá)醫(yī)院時(shí)完全清醒,或病情穩(wěn)定,GCS評分>10分顯效;GCS評分4~9分有效;到達(dá)醫(yī)院時(shí)病情惡化甚至死亡,GCS評分<3分無效｡統(tǒng)計(jì)方法:計(jì)量資料用(X±S)表示,組間差異用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比,采用X 2檢驗(yàn)｡

二､結(jié)果

不明原因昏迷患者的年齡結(jié)構(gòu);
我中心昏迷患者的搶救流程中,除常見的通暢氣道､充分的氧供給外,重視納洛酮的應(yīng)用,用法為沖擊量1.2mg,維持量2mg｡納洛酮對不同原因昏迷患者的促醒作用､穩(wěn)定生命指征作用及其他治療作用非常顯著,其幫助診斷的價(jià)值也不可忽視｡合理的院前急救流程能縮短搶救時(shí)間,提高搶救效率,可以減低昏迷的死亡率和致殘率,也幫助診斷｡對腦血管病昏迷的促醒作用雖然緩慢,但其穩(wěn)定脈搏､呼吸､血壓的作用對后期治療及預(yù)后非常有意義｡
昏迷原因及院前救治效果;
本組資料中,納洛酮對中毒患者的促醒作用最明顯,毒品中毒的12例､乙醇中毒的35例､安眠藥中毒有25例､CO中毒中的8例,在給藥10分鐘后蘇醒｡低血糖昏迷,納洛酮與高滲葡萄糖的協(xié)同治療作用多即刻就能體現(xiàn)｡探討昏迷患者的病因､診斷要點(diǎn)及院前急救思維,以提高應(yīng)急處理能力｡選擇2009~2010年以昏迷出診患者的院前急救記錄､搶救記錄､住院病歷等資料進(jìn)行回顧性分析｡58.5%的患者能在院前做出病因診斷,且與急診室診斷符合率達(dá)94.25%,發(fā)病原因前3位的是中毒性疾病(41.48%,185/446),腦血管意外(30.49%,136/446),糖尿病昏迷(8.37%,39/466),現(xiàn)場死亡比7.69%｡全面合理的院前急救思維非常重要｡

三､討論

患者多為老人,常長期伴有高血壓､心臟病､糖尿病等病史,昏迷前癥狀多不典型,神經(jīng)系統(tǒng)體征多不明顯,早期診斷和有效的院前急救處理為腦出血的早期手術(shù)和腦梗塞的早期溶栓贏得時(shí)間,從而減少腦血管意外的死亡率和致殘率,提高其生活質(zhì)量｡
不明原因昏迷患者的病因分析:
①本組病例的發(fā)病原因首推腦血管病昏迷,占不明原因昏迷患者的47.57%(88/185)｡
②為中毒,占不明原因昏迷患者的35.14%(65/185)｡酒精中毒和毒品中毒以青壯年居多,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒多來自農(nóng)村,無明顯季節(jié)性,CO中毒及藥物中毒多見于老人,除酒精和CO中毒外,該類患者病史收集多較困難,因此昏迷患者全面檢查后仍不明原因,應(yīng)懷疑是否中毒｡
③為糖尿病昏迷,本組8.74%(136/446)｡院前急救時(shí)關(guān)鍵是要想到｡糖尿病低血糖昏迷易發(fā)生在老年患者,首先應(yīng)考慮降血糖藥物過量所引起｡
心源性昏迷;
多見于老人,病情危重,死亡率極高,本組為31.42%(11/35)｡許多的所謂不明原因并非毫無蹤跡可循,只不過隱匿一些而矣｡本組58.5%的患者能在院前做出病因診斷,且與急診室診斷符合率達(dá)94.25%,在于院前急救醫(yī)生思維開闊,縝密檢查,快速診斷,從以下環(huán)節(jié)入手:
①不明原因昏迷患者應(yīng)首先檢查生命指征,結(jié)合體格檢查,相當(dāng)一部分昏迷患者可以迅速作出診斷｡如體溫過高,提示感染性疾病昏迷､中暑,心率緩慢､呼吸緩慢提示心腦血管疾病､中毒引起,若心率<50次/分,要警惕心跳驟停｡血壓很高提示腦血管病昏迷,過低要考慮心臟病且病情極危重｡其次是神經(jīng)系統(tǒng)和瞳孔檢查,本組有56.6%(77/136)腦血管患者據(jù)此得出診斷｡皮膚黏膜的顏色､體液及分泌物的氣味對診斷中毒幫助很大,皮膚蒼白潮濕多見于低血糖､心源性昏迷｡
②從患者所處的環(huán)境中尋找診斷線索:對于不明原因的昏迷患者,其發(fā)病的時(shí)間､地點(diǎn)､季節(jié)､場所､身邊環(huán)境都可能提供診斷線索,急救人員在搶救治療的同時(shí)要加以留意｡如冬季的清晨呼救,甚至同時(shí)有幾個(gè)人昏迷,煤氣中毒的可能就大｡盛夏季節(jié)發(fā)生在室外或工地的昏迷,首先要考慮中暑｡后半夜呼救的年輕患者昏迷,常見原因是酗酒､吸毒｡來自農(nóng)村的昏迷患者,即使身上沒有氣味,也要懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒｡身邊攜帶胰島素針的昏迷患者,低血糖的可能性就大｡嘴邊有咖啡色嘔吐物,多見于腦出血,少量新鮮血液提示昏迷前發(fā)生過抽搐,老年人可能是腦血管病,兒童要考慮滅鼠藥中毒｡
③從生活細(xì)節(jié)中尋找診斷線索:如夏季穿長袖衣服的年輕昏迷患者,應(yīng)懷疑毒品中毒,檢查手臂常能發(fā)現(xiàn)新舊不同的針孔｡安靜躺在床上,著裝整齊的女性患者,應(yīng)考慮安眠藥中毒,注意搜尋房間角落､床底等隱秘處,常能發(fā)現(xiàn)散落的藥片､藥瓶､遺書｡掙扎痕跡明顯的老人,可能是昏迷前在尋找救心藥｡
④從搶救效果中尋找診斷線索:制定合理的院前急救流程能縮短搶救時(shí)間,提高搶救效率｡
昏迷患者存在不同程度的腦水腫,甘露醇在中毒性昏迷患者,由于其降低顱內(nèi)壓､增加腦的血液和氧供給,見效快｡對腦血管病昏迷,甘露醇改善正常腦組織的血液和氧供給,并不能縮小腦出血及梗死面積,治療作用通常出現(xiàn)在入院后｡心源性昏迷甘露醇應(yīng)慎重使用｡不明原因昏迷患者往往病情重,變化快,在院前檢測手段有限的條件下,急救人員要思維全面,檢查仔細(xì),迅速分析所獲信息,及時(shí)做出判斷并不難｡
參考文獻(xiàn)(略)

，

本文編號：44014