【摘要】：研究背景和目的:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)目前已成為早期胃癌和胃癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療方法。ESD術(shù)后出血是術(shù)后主要并發(fā)癥,由于發(fā)生時(shí)間不一,導(dǎo)致出血較難得到及時(shí)診治,嚴(yán)重可能發(fā)生失血性休克等并發(fā)癥,因而預(yù)防ESD術(shù)后出血是術(shù)后管理重要問題。ESD術(shù)后疼痛也是ESD術(shù)后常見不良反應(yīng)但容易被忽略,目前疼痛已成為衡量術(shù)后生活質(zhì)量和臨床路徑質(zhì)量的主要因素,術(shù)后疼痛控制不佳可能導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng),住院費(fèi)用增加,且降低患者依從性,因而隨著患者要求提高,ESD術(shù)后疼痛應(yīng)該引起更多關(guān)注。ESD切除病變后進(jìn)一步的診治決策也是ESD術(shù)后管理的重要方面,新的eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)結(jié)合整塊切除和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估ESD術(shù)后情況,從而制定相應(yīng)的術(shù)后管理策略。方法:選擇自2006年11月至2018年12月期間,在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心因胃黏膜病變行ESD治療患者,開展以下三部分研究:第一部分納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者,匯總相關(guān)臨床病理資料,分析ESD術(shù)后出血影響因素,同時(shí)分析生物蛋白膠能否預(yù)防ESD術(shù)后出血。第二部分納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者,進(jìn)行回顧性收集臨床病理資料和前瞻性隨訪,對(duì)患者術(shù)后1～3天進(jìn)行疼痛隨訪,記錄ESD術(shù)后疼痛程度,進(jìn)而分析ESD術(shù)后疼痛影響因素,同時(shí)分析生物蛋白膠在ESD術(shù)后疼痛中的作用。第三部分納入早期胃癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者,使用eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)估ESD術(shù)后治愈性情況。結(jié)果:第一部分共納入1441處病變,術(shù)后總體出血率2.64%,術(shù)后早期出血人數(shù)占52.63%,經(jīng)單因素及多因素分析胃黏膜病變ESD術(shù)后出血與切除病變面積、病變縱向位置、操作時(shí)間、創(chuàng)面是否噴灑生物蛋白膠相關(guān);生物蛋白膠能有效降低ESD術(shù)后出血高危病變(切除病變面積10cm2、病變位于胃中下部且操作時(shí)間60min)的術(shù)后出血率(2.38%vs 14.77%,P0.05)。第二部分回顧性收集共840例患者,ESD術(shù)后出現(xiàn)疼痛比例為35.48%;前瞻性收集548例患者,術(shù)后出現(xiàn)疼痛比例68.98%,患者疼痛中位評(píng)分2分。單因素及多因素分析顯示胃黏膜病變ESD術(shù)后中重度疼痛與病變面積、病變縱向位置分布(胃下部)、固有肌層損傷、創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠、操作者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。生物蛋白膠應(yīng)用與對(duì)照組比較,在胃上部和胃中部疼痛最高評(píng)分降低(P0.05),但對(duì)于胃下部?jī)山M比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第三部分共納入994例病變,其中eCruaA、B、Cl、C2分別有701例(70.52%)、65例(6.54%)、96例(9.66%)、132例(13.28%)。四個(gè)等級(jí)間同時(shí)性復(fù)發(fā)和異時(shí)性復(fù)發(fā)比例無(wú)差異,總體生存率無(wú)差異,但C2級(jí)腫瘤特異性生存率低于其他級(jí)別。C1級(jí)殘留率(5.32%vs A 1.46%、B 1.54%、C2 0.77%)和局部復(fù)發(fā)率(11.70%vs A 3.07%、B 6.15%、C2 4.62%)均明顯高于其他級(jí)別,對(duì)于殘留和局部復(fù)發(fā)補(bǔ)充外科手術(shù)、ESD和APC治療預(yù)后無(wú)差異。C2級(jí)ESD術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于其他級(jí)別(3.85%vs A 0.15%、B 1.54%、C1 0%),ESD術(shù)后立即補(bǔ)充外科手術(shù)與隨訪觀察組預(yù)后無(wú)差異。結(jié)論:第一部分生物蛋白膠在胃ESD術(shù)后創(chuàng)面局部噴灑是降低胃ESD術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)單方法,尤其對(duì)于胃ESD術(shù)后高危出血患者;生物蛋白膠在應(yīng)用抗血栓藥物、慢性腎功能不全行胃ESD操作的患者中預(yù)防術(shù)后出血作用尚需進(jìn)一步研究論證。第二部分胃ESD術(shù)后疼痛常見,最高程度疼痛多見于術(shù)后24h內(nèi),一般術(shù)后1～2日逐步緩解,胃ESD術(shù)后創(chuàng)面局部噴灑生物蛋白膠可降低胃中上部術(shù)后疼痛程度,對(duì)于胃下部作用不明顯,但沒有增加胃下部疼痛。第三部分eCura評(píng)價(jià)系統(tǒng)中A級(jí)和B級(jí)需要定期監(jiān)測(cè)來預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或再發(fā)病變;C1級(jí)殘留和局部復(fù)發(fā)率高,對(duì)于殘留或局部復(fù)發(fā)病變?cè)俅谓o予內(nèi)鏡下治療是可行且有效的;C2級(jí)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高,但ESD術(shù)后補(bǔ)充外科手術(shù)組和ESD術(shù)后隨訪組在預(yù)后方面無(wú)顯著差異,需要綜合患者個(gè)體情況制定后續(xù)策略。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R735.2
【圖文】：

圖１－１胃內(nèi)病變縱向位置（Ａ）和橫向位置（Ｂ）記錄（引自Ｊａｐａｎｅｓｅ邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ邋Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．逡逑Ｊａｐａｎｅｓｅ邋ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｇａｓｔｒｉｃ邋ｃａｒｃｉｎｏｍａ：邋３ｒｄ邋Ｅｎｇｌｉｓｈ邋ｅｄｉｔｉｏｎ．邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ．邋２０１１；１４（２）：１０１－１１２．）逡逑Ｆ．病變大體形態(tài)：參照巴黎胃黏膜腫瘤的內(nèi)鏡下分型５４，分別記錄為帶蒂息肉逡逑樣隆起（０－Ｉｐ）型，扁平隆起型（Ｏ－Ｉｓ），表淺隆起型（０－ＩＩａ），平坦型（０－ＩＩｂ），表淺逡逑凹陷型（０－ＩＩｃ）；凹陷型（０－１１１），以及相應(yīng)的類型的組合。本研宄中為進(jìn)一步分析，逡逑總體分為三種類型：１）隆起型，包括帶蒂息肉樣隆起（０－Ｉｐ）型，扁平隆起型（０－Ｉｓ），逡逑表淺隆起型（0－ＩＩａ）及上述為主的混合型；２）平坦型，包括平坦型和以平坦型為主逡逑的混合型；３）凹陷型，包括表淺凹陷型（０－ＩＩｃ）；凹陷型（０－ＩＩＩ）以及兩種類型為主逡逑的混合型。逡逑Ｇ．病變表面伴有潰瘍：內(nèi)鏡下或術(shù)后病理檢查可見病變表面潰瘍形成。逡逑Ｈ．病變粘術(shù)中連：根據(jù)ＥＳＤ操作過程中黏膜下層是否存在粘連。逡逑Ｉ．病變病理類型：根據(jù)ＥＳＤ術(shù)后切除病變病理報(bào)告記錄病變的病理類型，本研逡逑

Ａ邋、一Ｂ邐１，０５１逡逑圖１－１胃內(nèi)病變縱向位置（Ａ）和橫向位置（Ｂ）記錄（引自Ｊａｐａｎｅｓｅ邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ邋Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．逡逑Ｊａｐａｎｅｓｅ邋ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ邋ｏｆ邋ｇａｓｔｒｉｃ邋ｃａｒｃｉｎｏｍａ：邋３ｒｄ邋Ｅｎｇｌｉｓｈ邋ｅｄｉｔｉｏｎ．邋Ｇａｓｔｒｉｃ邋Ｃａｎｃｅｒ．邋２０１１；１４（２）：１０１－１１２．）逡逑Ｆ．

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本文編號(hào)：2740885