【摘要】：背景肥胖與諸多慢性病(2型糖尿病、心腦血管事件和多種惡性腫瘤)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),并增加全因死亡率,已成為全球公共衛(wèi)生問題。包括飲食、運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式調(diào)整是所有肥胖癥的一線治療,可減輕5-10%的體重并改善代謝。對(duì)重度肥胖癥來說,減重手術(shù)是目前長期有效的可靠手段,雖然其安全性和有效性已獲得眾多循證證據(jù)支持,但手術(shù)后患者常需要面臨營養(yǎng)、手術(shù)和心理等相關(guān)并發(fā)癥的威脅,以及減重失敗、復(fù)重等問題,這需要終生的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的隨訪和管理。北京協(xié)和醫(yī)院于2008年率先建立減肥多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全程管理減重手術(shù)的患者,該模式已成為國內(nèi)多數(shù)機(jī)構(gòu)共識(shí)。但目前我國減重手術(shù)管理仍處于探索階段,缺乏成熟的圍手術(shù)期管理及長期隨訪體系,導(dǎo)致術(shù)后患者的失訪率高,術(shù)后長期并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴(yán)重,極大影響患者生活質(zhì)量。目的探索肥胖癥多學(xué)科綜合診療模式及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的可行性;以回顧性隊(duì)列研究為基礎(chǔ),探尋醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功實(shí)施的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),完善綜合診療模式;針對(duì)重度肥胖患者構(gòu)建減重手術(shù)全程精細(xì)化營養(yǎng)管理體系,并初步評(píng)價(jià)有效性。方法第一部分肥胖癥多學(xué)科綜合診療模式與減重手術(shù)全程營養(yǎng)管理體系:建立北京協(xié)和醫(yī)院減重多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的專家工作微信群,構(gòu)建減重手術(shù)前多學(xué)科評(píng)估和圍手術(shù)期管理的綠色通道。建立減重手術(shù)患者的胖友互助群,形成術(shù)后網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程+門診面對(duì)面隨訪體系。形成國內(nèi)首篇減重手術(shù)的營養(yǎng)與多學(xué)科管理專家共識(shí)。在我院門診試運(yùn)行肥胖癥多學(xué)科綜合診療模式,并分析評(píng)估診療的肥胖癥患者,評(píng)價(jià)該體系在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的可行性。第二部分:回顧性隊(duì)列研究納入2009年9月-2016年8月在我院行減重手術(shù)的所有病例資料并通過電話、郵件等途徑進(jìn)行補(bǔ)充隨訪,研究腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric band,LAGB)和腹腔鏡袖狀胃切除手術(shù)(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy,LSG)兩種術(shù)式的長期有效率即減重效果及合并癥緩解率,評(píng)估圍手術(shù)期和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況,分析影響患者術(shù)后減重效果的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),探尋可修訂或改正的措施,完善該模式的工作流程。第三部分:前瞻性地連續(xù)錄入我院2016年9月至今所有接受LSG的病例,按照該模式進(jìn)行患者管理:嚴(yán)格完成門診多學(xué)科評(píng)估和干預(yù)、圍手術(shù)期管理和宣教、術(shù)后規(guī)律的線上+線下隨訪,評(píng)估新管理模式下,患者術(shù)后隨訪效率和體重減輕情況,總結(jié)患者的共性問題,優(yōu)化工作流程,初步探索該模式對(duì)減重手術(shù)患者管理的優(yōu)越性。結(jié)果 建立了我院肥胖癥和減重手術(shù)患者多學(xué)科管理路徑和以患者為中心的術(shù)后長期隨訪體系,門診評(píng)估和收治首次就診的超重/肥胖患者共1441人,評(píng)估中重度風(fēng)險(xiǎn)者439人(30.5%),其中接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)和/或藥物治療的共364人,進(jìn)入減重手術(shù)流程者87人。第一部分:364例中重度風(fēng)險(xiǎn)的肥胖患者中,平均年齡(33.0±8.4)歲,男性占33.2%,平均BMI(34.5±7.8)kg/m2,其中男性BMI顯著高于女性(37.8 vs 33.1,P=0.000)。常見合并癥比例:高胰島素(FinS)血癥73.2%,,ALT升高32.4%,血脂異常 31.7%,高血壓(HTN)20.4%,2 型糖尿病(T2DM)18.5%;其中ALT升高、HTN和T2DM的比例男性高于女性。微量營養(yǎng)素缺乏比例較高:低血清鐵(SI)和血清鐵蛋白(SF)者分別為21.6%和27.4%,女性高于男性;Vit B12總體缺乏率(11.8%)高于葉酸缺乏率(3.2%),二者無性別差異。肥胖者的實(shí)際測量的靜息代謝率(RMR)均顯著低于估計(jì)的RMR,男性差別尤為顯著(1928.0vs 2215.6,P=0.000)kcal/d;男女兩組的平均體脂肪量無差異(31.6 vs 31.9 kg,P=0.619),但男性體脂百分比(33.1%)顯著低于女性(41.8%,P=0.000)。與肥胖患者h(yuǎn)sCRP水平顯著有顯著線性相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)是BMI(R=0.512,P=0.000)和 FMI(R=0.531,P=0.000)。第二部分:共有76例減重手術(shù),LAGB 31例,LSG45例。兩組患者術(shù)后依從性較差:LAGB組有13位患者徹底失訪,16位電話聯(lián)系,門診就診2例(復(fù)重至術(shù)前,取出束帶同時(shí)做了 LSG);LSG組有6名患者徹底失訪,31位電話聯(lián)系,門診仍在規(guī)律隨訪8位。LAGB組男性患者10例,年齡(29.4±7.1)歲,BMI(44.4±7.2)kg/m2;LSG 組男性 21 例,年齡(28.6±6.1)歲,BMI(44.7±7.8)kg/m2。LAGB組中位隨訪時(shí)間96個(gè)月(72～112個(gè)月),術(shù)后2-3年時(shí)達(dá)到最大%EWL 50±20.9,減重成功(%EWL50%)率在術(shù)后2年和3年時(shí)分別為46.4%和47.8%;LSG組中位隨訪時(shí)間42個(gè)月(28～60個(gè)月),術(shù)后2年達(dá)最大%EWL 73.7±30.0,減重成功率1年和2年時(shí)分別為77.3%和74.4%。減重手術(shù)遠(yuǎn)期突出問題是復(fù)重,LAGB術(shù)后5年保持%EWL50%或TWL20%者僅27.8%;LSG 5年復(fù)重率11.8%。分析減重失敗或復(fù)重的獨(dú)立相關(guān)因素有:術(shù)前合并OSA(OR=12.239,P=0.019)、hsCRP 越高(OR=1.749,P=0.009)和術(shù)后依從性差(OR=2.051,P=0.030)及 3月%EWL 越小(OR=0.165,P=0.044)。第三部分:前瞻性研究入組減重手術(shù)患者順利,61例重度肥胖患者已接受LSG,無中轉(zhuǎn)開腹。男21例,平均BMI(45.6±5.6)kg/m2;女40例,平均BMI(41.2±7.3)kg/m2。常見合并癥是ALT異常、0SA和血脂異常均為39.3%(n=24),其次為T2DM(n=20,32.80%)、高血壓病(n=17,27.9%),術(shù)后2年緩解率分別是75.0%、58.3%、83.3%、75.0%和58.30%。術(shù)后1、2年的平均%EWL分別是81.6±34.7和80.9±30.2;達(dá)到成功減重(%EWL50%)的比例分別為81.7%(n=49)、81.0%(n=34)�；颊呤中g(shù)后的代謝指標(biāo)和炎癥因子水平改善明顯;微量營養(yǎng)素在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可保持較高水平,但隨時(shí)間延長,即使常規(guī)補(bǔ)充微量營養(yǎng)素劑,缺乏風(fēng)險(xiǎn)仍升高。術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級(jí)Ⅱ級(jí))發(fā)生率為3.3%(1例男性胃漏和1例女性胃癱)。LSG對(duì)BMI≥50kg/m2的超級(jí)肥胖治療同樣有效,尤其是合并癥緩解率與非超級(jí)肥胖患者的治療無差異。目前該組患者術(shù)后隨訪效率較之前明顯升高,而且其減重效果在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于先前的LSG患者。結(jié)論發(fā)揮肥胖癥多學(xué)科綜合診療優(yōu)勢及對(duì)減重手術(shù)進(jìn)行全程、長期營養(yǎng)管理切實(shí)可行,有助于獲得更好的減重成果。hsCRP可能會(huì)成為評(píng)估肥胖導(dǎo)致代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)、衡量減重健康獲益的重要的指標(biāo)。
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R656.61
【圖文】：

經(jīng)過與患者充分溝通及多科會(huì)診，討論手術(shù)帶來的收益和并逡逑發(fā)癥后再?zèng)Q定手術(shù)。逡逑③麻醉管理：由麻醉師術(shù)前訪視患者，評(píng)估氣道管理（包括面逡逑罩通氣和插管）及麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。逡逑④術(shù)后常規(guī)監(jiān)測呼吸、心率、血壓及體溫變化；重度肥胖患者，逡逑監(jiān)測血清肌酸激酶水平和尿量，以排除橫紋肌溶解。逡逑⑤術(shù)后控制疼痛、惡心和（或）嘔吐等，盡早下地活動(dòng)，積極逡逑預(yù)防深靜脈血栓。逡逑⑥術(shù)后飲食過渡：患者術(shù)后２４小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)食少量低糖清流逡逑質(zhì)，出院前接受由營養(yǎng)師根據(jù)方案指導(dǎo)階段性飲食變化及進(jìn)逡逑行健康飲食教育，術(shù)后２＿４周逐步、依次改變食物性狀，從逡逑清流食過渡到軟食或糊狀食物，最后是可咀嚼的固體食物。逡逑該方案是臨床營養(yǎng)師與手術(shù)醫(yī)生充分探討后、并基于其手術(shù)逡逑方式個(gè)體化制定。詳細(xì)的術(shù)后飲食過渡方案見表１．邋２．邋３。逡逑⑦術(shù)后并發(fā)癥處理流程（圖１．２．２）：逡逑

邐男邋Ｎ邋（％）邐女邋Ｎ邋（％）邐？ＦｉｎＳ邋升高邐４０邐（７８．４％）邐７２邐（７０．６％）邐１．０６６ＡＬＴ邋升高邐４２邐（４９．４％）邐４９邐（２５．０％）邐１６．１３６血脂異常邐３０邐（３６．１％）邐５８邐（１４．１％）邐１．１０３ＨＴＮ邐３３邐（３７．９％）邐２４邐（１２．５％）邐２３．８１９Ｔ２ＤＭ邐２４邐（２８．９％）邐２７邐（１４．１％）邐８．６４３ＳＩ邋低（＜５０邋ｕｇ／ｄｌ）邐２邋（７．７％）邐１９邋（２６．８％）邐４．０７９ＴＩＢＣ邋高（＞４３０邋ｕ邋ｇ／ｄｌ）邐０邐８邋（１１．９％）邐４．８９８ＳＦ邋低（＜１４ｎｇ／ｍｌ）邐２邐（８．０％）邐２４邋（３４．３％）邐６．４０３ＶｉｔＢ１２邋缺乏（＜２００ｐｇ／ｍｌ）邐２邋（８．０％）邐９邋（１３．２％）邐０．４８０葉酸缺乏（＜３ｎｇ／ｍｌ）邐１邐（４．０％）邐２邋（２．９％）邐０．０６６ＩＩ逡逑

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本文編號(hào)：2713008