【摘要】：近年來,肝肺綜合癥(hepatopulmonary syndrome,HPS)的圍術期管理引起了國內(nèi)外麻醉學和肝病學專家越來越多的關注;但迄今為止針對HPS患者的圍術期管理的研究報道較少,亟待深入。中國作為世界公認的肝病大國,眾多手術患者伴發(fā)HPS;同時中國的HPS主要來源于肝炎后肝硬化,顯著區(qū)別于歐美的酒精性肝硬化。因此在國內(nèi)開展HPS圍術期管理相關研究有助于提升該類患者圍術期管理水平,減少術后并發(fā)癥發(fā)生率,具備較重要的臨床意義。在手術期間,機械通氣是麻醉中維持HPS患者氧供的重要環(huán)節(jié),其中壓力控制通氣(pressure controlled ventilation,PCV)和容量控制通氣(volume controlled ventilation,VCV)模式是目前兩種主要通氣模式。通常認為,呼吸末正壓(Positive end-expiratory pressure,PEEP)在術中常用于肺泡擴張狀態(tài)的維持,肺泡內(nèi)壓力的增加,從而可有效防止肺泡萎陷,最終提高PaO_2。但是否PEEP也有利于改善HPS患者的氧合,以及最佳的PEEP范圍是多少?這些問題尚不清楚。術前評分為ASAⅡ或Ⅲ級的肝癌切除術患者,在術后完全清醒、呼吸功能恢復且充分排痰的情況下,送返病房后往往未再給予吸氧,或僅給予短時間(2-8)h吸氧。甚至有部分醫(yī)院在該類手術患者術后吸氧時限上未有明確規(guī)定;這對于未伴發(fā)HPS的患者無明顯影響,然而對于伴發(fā)HPS患者,可能會出現(xiàn)“間斷發(fā)生潛在的低氧血癥”,進而使得術后肺部并發(fā)癥的風險急劇上升。而術后48小時是預防并發(fā)癥和患者恢復的黃金時間,術后延長吸氧時間對HPS患者的術后恢復可能有利,主要用于預防“間斷發(fā)生潛在的低氧血癥”。采取正確的圍術期管理措施,避免通氣/血流比值失調(diào)的加重,促進氧分子彌散是保證HPS患者圍術期氧供的關鍵。由此,本研究針對肝肺綜合癥患者肝癌切除術中通氣模式以及術后氧合管理的研究,目的在于為HPS圍術期管理策略提供新的研究證據(jù)。第一部分HPS患者肝癌切除術術中通氣模式的研究目的:為了對照研究PCV和VCV以及PEEP在HPS患者肝癌切除術術中通氣效果。方法:在第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2015年至2016年間伴發(fā)HPS的擇期肝癌切除術手術患者123例,采用隨機數(shù)字表法分為4組:單純VCV通氣組32例;單純PCV通氣組31例;PCV+PEEP(3-5mmHg)組30例;PCV+PEEP(7-9mmHg)組30例。在不同時間點術前入室(T1)、誘導插管后5min(T2)、手術開始1h(T3)、手術開始2h(T4)、手術結(jié)束前10min(T5),分別記錄血氧飽和度(PaO_2),氣道鋒壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、平均氣道壓(Pmean)、氣道阻力(Raw)、吸氣分鐘通氣量(MVi)、呼氣分鐘通氣量(Mve)、PETCO_2作連續(xù)監(jiān)測,每半小時做1次血氣分析以了解患者的pH、PaO_2等;結(jié)果:VCV和PCV兩組在T1和T2時間點各指標上差異無顯著性意義(P0.05)。PaO_2指標上,PCV在T3\4\5時間點上均顯著高于VCV組,差異有顯著性意義(P0.05)。在乳酸值上,PCV在T3\4\5時間點上均顯著低于VCV組,差異有顯著性意義(P0.05)。與單純PCV或PCV+PEEP(7-9 mmHg)相比,PCV+PEEP(3-5 mmHg)組PaO_2最高,血液中乳酸含量最低。結(jié)論:對于肝肺綜合癥手術患者,圍術期壓力控制呼吸并合用3-5 mmHg的PEEP有利于維持患者術中氧供,對于年齡大、病情重、動脈血氧分壓低的HPS患者尤其適用。第二部分肝肺綜合癥患者肝癌切除術后延長吸氧時限的研究目的:探索術后延長吸氧時限對HPS患者肝癌切除術術后全身炎癥反應、肺內(nèi)分流及預后的影響。方法:選取2017年至2018年在第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科行擇期肝癌切除術的肝肺綜合癥患者72例,ASAⅡ或Ⅲ級。采用隨機數(shù)字表法分為2組:對照組(n=36)術畢回病房經(jīng)鼻導管低流量(2~3L/min)吸氧8 h。試驗組(n=36)經(jīng)鼻導管低流量(2~3 L/min)吸氧48 h,于入室麻醉前(T1)、術畢(T2)、術后8h(T3)、術后24h(T4)、術后48h(T5)、術后72 h(T6)取動脈血行血氣分析,比較兩組患者動脈血氧分壓(Pa O2),肺泡-動脈氧分壓差(A-a DO2);同時測定外周血中C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和血漿中腫瘤壞死因子a(TNF-α)、內(nèi)毒素(LPS)及呼出氣中NO含量;比較兩組患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、平均腸道功能恢復時間、住院天數(shù)等情況。結(jié)果:與對照組比較,試驗組在T4、T5時點Pa O2明顯高于對照組,A-a DO2相對降低(P0.05)。與T1比較,兩組在T2、T3時點Pa O2均明顯升高,A-a DO2相對降低(P0.05);試驗組在T4、T5時點動脈氧分壓(Pa O2)明顯高于術前,肺泡-動脈氧分壓差(A-a DO2)相對降低(P0.05);對照組在T4、T5時點Pa O2較術前降低,A-a DO2相對增高(P0.05)。與T1比較,試驗組在T3、T4、T5時點血漿LPS、TNF-α和呼出氣NO含量明顯低于術前(P0.05),對照組在T4、T5時點血漿LPS、TNF-α和呼出氣NO含量增加(P0.05);與對照組比較,試驗組在T4、T5時點血漿LPS、TNF-α和呼出氣NO含量明顯降低(P0.05)。與對照組比較,試驗組在術后48 h炎性反應指標CRP、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比均顯著降低(P0.05);試驗組術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低,縮短了住院時間(P0.05)。結(jié)論:術后延長吸氧時限至48h能有效減輕肝肺綜合癥肝肺綜合癥患者肝癌切除術術后全身炎癥反應、減少了肺內(nèi)分流、從而使得肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低,利于患者術后恢復。
【圖文】：

16圖 2-3 典型患者，CEE 檢測陽性，提示顯著肺內(nèi)分流；有典型的杵狀指、肝掌以及頸部蜘蛛痣等表現(xiàn)。2.1.6 麻醉方法手術當日所有患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測患者氧飽和度（SPO2壓（BP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、呼末二氧化碳（PETCO2）以雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)等。

T1 T2 T3 T4 VCV 326.8 ±65.8 329.5 ±47.3 322.1 ±74.3 329.5 ±72.5 mHg) PCV 37.4 ±3.6 35.3 ±4.2 38.4 ±3.4 37.4 ±5.4 VCV 37.1 ±4.9 36.8 ±4.1 36.4 ±4.5 36.5 ±6.5 mHg) PCV 31.5±2.8 31.3 ±2 .8 32.1 ±2 .9 31.1 ±1.9 VCV 30.9±3.8 31.7 ±3.2 31.6 ±3.7 32.3 ±3.4 ol/L) PCV 1.35 ±0.64 1.50 ±0.46 1.53 ±0.45* 1.48 ±0.39* VCV 1.32 ±0.69 1.62 ±0.85 2.12 ±0.78 2.09 ±0.64 % PCV 98.09 ±1.02 99.07 ±1.09 99.03 ±0.99 99.01 ±0.85 VCV 98.84 ±1.53 99.41 ±1.25 98.71 ±1..13 98.72 ±1.03 V 組相比，*P<0.05。
【學位授予單位】：中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R614;R735.7

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