【摘要】：近年來,肝肺綜合癥(hepatopulmonary syndrome,HPS)的圍術(shù)期管理引起了國(guó)內(nèi)外麻醉學(xué)和肝病學(xué)專家越來越多的關(guān)注;但迄今為止針對(duì)HPS患者的圍術(shù)期管理的研究報(bào)道較少,亟待深入。中國(guó)作為世界公認(rèn)的肝病大國(guó),眾多手術(shù)患者伴發(fā)HPS;同時(shí)中國(guó)的HPS主要來源于肝炎后肝硬化,顯著區(qū)別于歐美的酒精性肝硬化。因此在國(guó)內(nèi)開展HPS圍術(shù)期管理相關(guān)研究有助于提升該類患者圍術(shù)期管理水平,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,具備較重要的臨床意義。在手術(shù)期間,機(jī)械通氣是麻醉中維持HPS患者氧供的重要環(huán)節(jié),其中壓力控制通氣(pressure controlled ventilation,PCV)和容量控制通氣(volume controlled ventilation,VCV)模式是目前兩種主要通氣模式。通常認(rèn)為,呼吸末正壓(Positive end-expiratory pressure,PEEP)在術(shù)中常用于肺泡擴(kuò)張狀態(tài)的維持,肺泡內(nèi)壓力的增加,從而可有效防止肺泡萎陷,最終提高PaO_2。但是否PEEP也有利于改善HPS患者的氧合,以及最佳的PEEP范圍是多少?這些問題尚不清楚。術(shù)前評(píng)分為ASAⅡ或Ⅲ級(jí)的肝癌切除術(shù)患者,在術(shù)后完全清醒、呼吸功能恢復(fù)且充分排痰的情況下,送返病房后往往未再給予吸氧,或僅給予短時(shí)間(2-8)h吸氧。甚至有部分醫(yī)院在該類手術(shù)患者術(shù)后吸氧時(shí)限上未有明確規(guī)定;這對(duì)于未伴發(fā)HPS的患者無明顯影響,然而對(duì)于伴發(fā)HPS患者,可能會(huì)出現(xiàn)“間斷發(fā)生潛在的低氧血癥”,進(jìn)而使得術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)急劇上升。而術(shù)后48小時(shí)是預(yù)防并發(fā)癥和患者恢復(fù)的黃金時(shí)間,術(shù)后延長(zhǎng)吸氧時(shí)間對(duì)HPS患者的術(shù)后恢復(fù)可能有利,主要用于預(yù)防“間斷發(fā)生潛在的低氧血癥”。采取正確的圍術(shù)期管理措施,避免通氣/血流比值失調(diào)的加重,促進(jìn)氧分子彌散是保證HPS患者圍術(shù)期氧供的關(guān)鍵。由此,本研究針對(duì)肝肺綜合癥患者肝癌切除術(shù)中通氣模式以及術(shù)后氧合管理的研究,目的在于為HPS圍術(shù)期管理策略提供新的研究證據(jù)。第一部分HPS患者肝癌切除術(shù)術(shù)中通氣模式的研究目的:為了對(duì)照研究PCV和VCV以及PEEP在HPS患者肝癌切除術(shù)術(shù)中通氣效果。方法:在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年至2016年間伴發(fā)HPS的擇期肝癌切除術(shù)手術(shù)患者123例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組:單純VCV通氣組32例;單純PCV通氣組31例;PCV+PEEP(3-5mmHg)組30例;PCV+PEEP(7-9mmHg)組30例。在不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)前入室(T1)、誘導(dǎo)插管后5min(T2)、手術(shù)開始1h(T3)、手術(shù)開始2h(T4)、手術(shù)結(jié)束前10min(T5),分別記錄血氧飽和度(PaO_2),氣道鋒壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、平均氣道壓(Pmean)、氣道阻力(Raw)、吸氣分鐘通氣量(MVi)、呼氣分鐘通氣量(Mve)、PETCO_2作連續(xù)監(jiān)測(cè),每半小時(shí)做1次血?dú)夥治鲆粤私饣颊叩膒H、PaO_2等;結(jié)果:VCV和PCV兩組在T1和T2時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)上差異無顯著性意義(P0.05)。PaO_2指標(biāo)上,PCV在T3\4\5時(shí)間點(diǎn)上均顯著高于VCV組,差異有顯著性意義(P0.05)。在乳酸值上,PCV在T3\4\5時(shí)間點(diǎn)上均顯著低于VCV組,差異有顯著性意義(P0.05)。與單純PCV或PCV+PEEP(7-9 mmHg)相比,PCV+PEEP(3-5 mmHg)組PaO_2最高,血液中乳酸含量最低。結(jié)論:對(duì)于肝肺綜合癥手術(shù)患者,圍術(shù)期壓力控制呼吸并合用3-5 mmHg的PEEP有利于維持患者術(shù)中氧供,對(duì)于年齡大、病情重、動(dòng)脈血氧分壓低的HPS患者尤其適用。第二部分肝肺綜合癥患者肝癌切除術(shù)后延長(zhǎng)吸氧時(shí)限的研究目的:探索術(shù)后延長(zhǎng)吸氧時(shí)限對(duì)HPS患者肝癌切除術(shù)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)、肺內(nèi)分流及預(yù)后的影響。方法:選取2017年至2018年在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科行擇期肝癌切除術(shù)的肝肺綜合癥患者72例,ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:對(duì)照組(n=36)術(shù)畢回病房經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量(2~3L/min)吸氧8 h。試驗(yàn)組(n=36)經(jīng)鼻導(dǎo)管低流量(2~3 L/min)吸氧48 h,于入室麻醉前(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后8h(T3)、術(shù)后24h(T4)、術(shù)后48h(T5)、術(shù)后72 h(T6)取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?比較兩組患者動(dòng)脈血氧分壓(Pa O2),肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-a DO2);同時(shí)測(cè)定外周血中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和血漿中腫瘤壞死因子a(TNF-α)、內(nèi)毒素(LPS)及呼出氣中NO含量;比較兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)等情況。結(jié)果:與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組在T4、T5時(shí)點(diǎn)Pa O2明顯高于對(duì)照組,A-a DO2相對(duì)降低(P0.05)。與T1比較,兩組在T2、T3時(shí)點(diǎn)Pa O2均明顯升高,A-a DO2相對(duì)降低(P0.05);試驗(yàn)組在T4、T5時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈氧分壓(Pa O2)明顯高于術(shù)前,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-a DO2)相對(duì)降低(P0.05);對(duì)照組在T4、T5時(shí)點(diǎn)Pa O2較術(shù)前降低,A-a DO2相對(duì)增高(P0.05)。與T1比較,試驗(yàn)組在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)血漿LPS、TNF-α和呼出氣NO含量明顯低于術(shù)前(P0.05),對(duì)照組在T4、T5時(shí)點(diǎn)血漿LPS、TNF-α和呼出氣NO含量增加(P0.05);與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組在T4、T5時(shí)點(diǎn)血漿LPS、TNF-α和呼出氣NO含量明顯降低(P0.05)。與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組在術(shù)后48 h炎性反應(yīng)指標(biāo)CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均顯著降低(P0.05);試驗(yàn)組術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低,縮短了住院時(shí)間(P0.05)。結(jié)論:術(shù)后延長(zhǎng)吸氧時(shí)限至48h能有效減輕肝肺綜合癥肝肺綜合癥患者肝癌切除術(shù)術(shù)后全身炎癥反應(yīng)、減少了肺內(nèi)分流、從而使得肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低,利于患者術(shù)后恢復(fù)。
【圖文】：

16圖 2-3 典型患者，CEE 檢測(cè)陽(yáng)性，提示顯著肺內(nèi)分流；有典型的杵狀指、肝掌以及頸部蜘蛛痣等表現(xiàn)。2.1.6 麻醉方法手術(shù)當(dāng)日所有患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者氧飽和度（SPO2壓（BP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、呼末二氧化碳（PETCO2）以雙頻譜指數(shù)(bispectral index, BIS)等。

T1 T2 T3 T4 VCV 326.8 ±65.8 329.5 ±47.3 322.1 ±74.3 329.5 ±72.5 mHg) PCV 37.4 ±3.6 35.3 ±4.2 38.4 ±3.4 37.4 ±5.4 VCV 37.1 ±4.9 36.8 ±4.1 36.4 ±4.5 36.5 ±6.5 mHg) PCV 31.5±2.8 31.3 ±2 .8 32.1 ±2 .9 31.1 ±1.9 VCV 30.9±3.8 31.7 ±3.2 31.6 ±3.7 32.3 ±3.4 ol/L) PCV 1.35 ±0.64 1.50 ±0.46 1.53 ±0.45* 1.48 ±0.39* VCV 1.32 ±0.69 1.62 ±0.85 2.12 ±0.78 2.09 ±0.64 % PCV 98.09 ±1.02 99.07 ±1.09 99.03 ±0.99 99.01 ±0.85 VCV 98.84 ±1.53 99.41 ±1.25 98.71 ±1..13 98.72 ±1.03 V 組相比，*P<0.05。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R614;R735.7

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本文編號(hào)：2665878