【摘要】：本文通過文獻研究、對比分析以及總結歸納的研究方法,結合臨床眼科醫(yī)學和法醫(yī)學,對我國眼外傷司法鑒定現(xiàn)狀、醫(yī)學檢查技術應用以及相關鑒定標準進行了研究,論述了各種醫(yī)學檢查技術在法醫(yī)學領域的應用價值,對應用于眼外傷損傷程度及傷殘鑒定的技術標準進行了論證分析,得出鑒定標準尚需完善部分條款的研究結果,并提出具體修改建議。在整個研究過程中,論文完成的研究工作主要包括以下:(1)對我國眼外傷司法鑒定質(zhì)量的影響因素進行了分析和論述。目前,我國眼外傷司法鑒定檢案總體質(zhì)量較低,存在司法鑒定人的主觀因素、鑒定機構以及司法行政管理部門的客觀因素。司法鑒定是鑒定人基于客觀事實所進行的邏輯推理和判斷,與鑒定人自身的專業(yè)素養(yǎng)、知識技能、個人認知以及個體心理因素相關,因此司法鑒定雖是科學實證活動但又具有主觀性,鑒定人的主觀因素對鑒定結論的形成具有直接的影響,這種影響因素包括鑒定人采用的鑒定方法,所選擇的醫(yī)學檢查儀器以及個人學識和經(jīng)驗都會導致不同鑒定意見的形成。目前,我國從事眼外傷鑒定的司法鑒定人過于依賴從醫(yī)療機構所獲得的資料進行法醫(yī)學鑒定。存在這種情況的原因是,由于眼科醫(yī)學的特殊性和專業(yè)性,鑒定人未經(jīng)過相關專業(yè)培訓,缺乏眼科醫(yī)學專業(yè)知識和技能,在眼外傷鑒定技術層面無法占據(jù)主動地位,通常是被動接納臨床資料和信息,無法加以分析評判作為鑒定依據(jù)。做為司法鑒定人執(zhí)業(yè)活動的場所,司法鑒定機構存在的客觀因素也不容忽視。由于目前我國司法鑒定機構多元化的設立格局,鑒定機構為了自身的生存和追逐利益最大化,存在為賺取鑒定費而迎合代理人或當事人要求的情況,不可避免地影響到司法鑒定的科學性和公正性。相比較人體其他部位的活體法醫(yī)學鑒定,眼外傷鑒定更需醫(yī)學檢查儀器和設備來獲得眼部損傷的證據(jù),眼球位于人體顏面部,通過一些專業(yè)檢查設備可對損傷眼球組織進行直接的觀察,各種醫(yī)學檢查技術在眼外傷鑒定中發(fā)揮著不可替代的作用。而目前從事眼外傷法醫(yī)學檢案的鑒定機構普遍缺乏儀器設備的配置以及相關實驗室的建立,在鑒定人主觀因素和司法鑒定機構客觀因素的共同影響下,眼外傷司法鑒定檢案長期處于不能高質(zhì)量開展的局面。同時,司法鑒定制度是司法制度的重要組成部分,司法行政管理部門在制度層面應對司法鑒定具有科學合理的規(guī)范。應細化法醫(yī)臨床類鑒定人的資質(zhì)要求,進行眼外傷檢案的鑒定人應具備臨床眼科醫(yī)學學習以及相關專業(yè)培訓經(jīng)歷,對鑒定人執(zhí)業(yè)的繼續(xù)教育培訓應有具體的審查和要求。對于眼外傷司法鑒定檢案質(zhì)量的提高,鑒定人、司法鑒定機構和司法行政管理部門起到相輔相成的關系,只有在共同的重視和努力下,我國眼外傷司法鑒定質(zhì)量才會得到實質(zhì)性提高。(2)在眼外傷司法鑒定中,醫(yī)學檢查技術在眼外傷檢案中處于重要地位。應用于眼科的醫(yī)學檢查設備種類繁多,但并非全部適用于人身損害的法醫(yī)學鑒定。本文從法醫(yī)學實踐應用為視角,對眼外傷相關檢查技術進行探討,對眼部醫(yī)學檢查技術的法醫(yī)學價值進行論證。在不同的視力檢查方法中,普通箱式對數(shù)視力表操作簡單,價格低廉,廣泛應用于眼科門診及病房對病人視力的評估,但這種視力檢查方法主要依靠的是被檢查者的配合,在法醫(yī)學檢案中不能單獨作為評定視力損害的依據(jù)。視力表投影儀可自動、快速和準確地投射出各種形式的視標和單個視標,對于鑒別偽盲和偽低視力具有應用價值。電腦驗光儀和檢影驗光屬于客觀視力檢查法,不需要被檢查者指認視標進行視力檢查。但電腦驗光儀對于所測球鏡屈光值有偏高的趨勢,視力檢查結果不夠精確,睫狀肌麻痹后進行電腦驗光可提高視力值的精確度。檢影驗光是一種客觀視力檢查方法,主要是依靠檢查者的檢影驗光技術,檢查者通過發(fā)射鏡反射入被檢眼瞳孔內(nèi)的光線映光的動向、形態(tài)、速度和亮度,對被檢查者的屈光狀態(tài)進行檢查,所得視力值較為客觀和準確。但對檢查者有較高的技術要求,應用于眼外傷司法鑒定受限于檢影驗光專業(yè)人才的缺乏。視覺電生理檢查能夠提供視神經(jīng)和視網(wǎng)膜損傷的客觀證據(jù),是鑒別偽盲和偽低視力公認的客觀檢查手段,在實際檢案中,一些鑒定人甚至將視覺電生理檢查做為視力受損的絕對依據(jù)。本文對此種醫(yī)學檢查技術存在的影響因素以及有限性進行了論述,提出依據(jù)視覺電生理檢查結果作為鑒定依據(jù)時應注意事項�？蓪⒁暰W(wǎng)膜電圖和視覺誘發(fā)電位檢查技術聯(lián)合應用,通過兩種檢查手段所獲得的診斷信息,比單獨應用視覺誘發(fā)電位排除偽盲和偽低視力更加客觀可靠。相對性瞳孔傳入阻滯(RAPD)是評價外傷性視神經(jīng)病變的另一個重要的檢查方法,通常不被法醫(yī)學鑒定人熟知和應用。此檢查方法的原理是,視網(wǎng)膜損傷、外傷性視神經(jīng)病變會使光刺激信號傳入受到阻礙,不能正常傳至瞳孔運動中樞,導致瞳孔對光反應的速度降低、幅度下降或繼發(fā)散大,使得患眼瞳孔收縮障礙而健眼正�；螂p眼瞳孔障礙程度表現(xiàn)不對等。在檢查過程中,當光照射患眼后,雙側瞳孔散大不能回縮至正常狀態(tài),而再次光照健眼,健眼瞳孔回縮至正常。RAPD可應用于法醫(yī)學鑒定的價值在于,當視神經(jīng)和視網(wǎng)膜受到嚴重損傷時會出現(xiàn)RAPD,但因眼部慢性疾病如黃斑病變或屈光介質(zhì)混濁時則不會出現(xiàn)RAPD。外傷后出現(xiàn)的視覺功能障礙包括中心視力損害和周邊視野缺損,在視覺功能評價中,視野缺損與視力損害同等重要,可使傷者喪失辨認周圍環(huán)境、物體方位及物體移動的能力,嚴重影響傷者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織規(guī)定視野小于10°者,即使中心視力正常也屬于盲。本文論述了視野檢查技術的最新進展和視野檢查中所存在的影響因素,提出了適用于眼外傷司法鑒定視野檢查的見解,以及司法鑒定人在分析視野檢查結果時的注意事項。OCTOPUS 101視野計中的GKP模塊,可提供法醫(yī)學鑒定所需要的90°動態(tài)全視野檢查,可獲得用于視野缺損計算所需的等視線圖。此視野計中的檢查程序還包括BG程序,為德國使用的司法視功能鑒定程序。以及FG程序,為德國駕駛執(zhí)照檢查程序。筆者認為在諸多的計算機全自動視野計中,OCTOPUS 101自動視野計中的檢查程序更適用于眼外傷司法鑒定。醫(yī)學影像學檢查可提供組織結構損傷的直觀形態(tài)學表現(xiàn),為眼外傷司法鑒定提供客觀的證據(jù)。本文對醫(yī)學影像學檢查在眼外傷鑒定中的法醫(yī)學價值進行了探討,為司法鑒定人在進行眼外傷檢案選擇影像學檢查提供指導。眼部B型超聲對于外傷性玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離和脈絡膜脫離、視盤水腫和視神經(jīng)萎縮獨具價值,并可根據(jù)不同的形態(tài)學表現(xiàn)對新鮮性損傷或陳舊性損傷進行鑒別。B型超聲可診斷后鞏膜葡萄腫(高度近視的病理改變),可幫助鑒別損傷和疾病的關系,提供被鑒定人傷前即存在屈光不正的客觀證據(jù)。超聲生物顯微鏡對于眼外傷常見的睫狀體脫離和分離具有不可替代性,是唯一能在活體狀態(tài)下了解后房和睫狀體的醫(yī)學檢查技術,可明確是否存在睫狀體房角漏,為眼部組織結構損傷和繼發(fā)性損害如白內(nèi)障、黃斑變性以及眼球萎縮等提供技術依據(jù)和支持。光學相干斷層掃描(OCT)是應用于眼部檢查的一種較新技術,OCT對于視網(wǎng)膜挫傷檢查具有獨特價值,可呈現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和色素上皮層層間損傷圖像,對視網(wǎng)膜挫傷導致的神經(jīng)感覺層脫離、外傷性黃斑裂孔、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、神經(jīng)感覺層變薄以及神經(jīng)感覺層的層間水腫提供客觀的影像學證據(jù)。計算機體層成像(CT)是臨床眼外傷急診首選的影像學檢查方法,對于診斷眶骨骨折和眼內(nèi)異物存留具有獨特的優(yōu)勢,對于晶狀體損傷、前房積血、眼外肌損傷以及視神經(jīng)挫傷等都可獲得滿意的影像學表現(xiàn)。磁共振成像(MRI)是一種不使用放射線無輻射的臨床影像學檢查技術。高分辨MRI能夠提供從腦干至眼外肌的顱神經(jīng)通路的重要影像學信息,對于評價視神經(jīng)撕裂、視神經(jīng)鞘膜血腫、局部缺血性改變、視交叉、神經(jīng)束、膝狀體、視輻射和枕葉的病理改變獨具價值。應用于眼科的醫(yī)學檢查儀器設備更新較快,最能夠體現(xiàn)科學技術發(fā)展得到應用的學科領域。高效、安全、非侵入性、分辨率高以及從宏觀趨向微觀是眼科醫(yī)學檢查技術的發(fā)展趨勢。臨床種類繁多的醫(yī)學檢查設備和技術,應用在眼外傷司法鑒定中各有其獨特的價值亦存在不足,從事眼外傷鑒定的司法鑒定人應能夠針對不同的檢查目的,選擇性或聯(lián)合應用,綜合分析評判。(3)在眼損傷程度司法鑒定中,結合臨床醫(yī)學理論和法醫(yī)學應用對眼損傷程度鑒定標準進行了論證,對《人體損傷程度鑒定標準》中的眼外傷條款進行了具體分析并提出完善建議。對機械性眼外傷的分類以及術語進行了探討,建議與國際以及國內(nèi)臨床眼科醫(yī)學的分類標準和術語進行銜接和統(tǒng)一。機械性眼外傷占據(jù)眼外傷鑒定案件的重要比例。目前我國不同版本的眼科學教材對機械性眼外傷的分類及術語規(guī)定均與國際接軌,采用的是1996年美國阿拉巴馬州伯明翰大學F.Kuhu等研究者所創(chuàng)立的伯明翰眼外傷術語(BETT)。此眼外傷術語歷時三年對19個國家的眼外傷專家進行問卷調(diào)查、意見征詢以及回顧性分析研究,對機械性眼外傷分類及術語進行了統(tǒng)一規(guī)范。BETT基于眼球壁的完整性將機械性眼外傷分為閉合性眼球傷和開放性眼球傷兩大類。眼球壁是區(qū)分這兩大類損傷的關鍵,盡管眼球壁在解剖學上分為三層,最外層為纖維膜,中間層為葡萄膜,內(nèi)層為視網(wǎng)膜,但此分類法僅僅將最外層的纖維膜加上前部角膜定義為眼球壁,將眼球壁嚴格限制為鞏膜和角膜,以此定義下的眼球壁的完整性來區(qū)分閉合性眼球傷和開放性眼球傷,以整體眼球作為參照物,當眼球壁有全層傷口時為開放性眼球傷,眼球壁沒有全層損傷時則為閉合性眼球傷。對于機械性眼外傷進行科學的分類,臨床是為了治療方案的選擇和評估預后,對眼外傷進行特征性評價可更好的預測眼損傷的視力結果,而法醫(yī)學鑒定則是為了準確評判損傷程度。本文通過對比分析發(fā)現(xiàn),目前我國法醫(yī)學領域?qū)τ跈C械性眼外傷分類存在不統(tǒng)一的情況。如《臨床法醫(yī)學》教材中,機械性眼損傷包括擦傷,挫傷,穿孔傷,異物傷,其他傷。其中挫傷包括了單純挫傷和挫傷破裂,穿孔傷包括了貫通傷和穿通傷(角膜、鞏膜和角鞏膜穿通傷),在其他類中包括了眶骨骨折、槍彈、爆炸傷等。與BETT對機械性眼外傷的分類標準對比,筆者認為這樣的分類過于繁雜,語義模糊,如挫傷包括了單純挫傷和挫傷破裂,何為挫傷破裂,破裂傷的致傷原因是鈍性打擊物所致,挫傷破裂的概念過于狹隘而無必要。再如穿孔傷包括了貫通傷和穿通傷,而穿孔傷與穿通傷的概念應是等同的。穿孔傷是眼球壁只有入口沒有出口的損傷,通常由銳器致傷物引起。在臨床眼科教材中未見穿孔傷的表述,而是統(tǒng)一稱為穿通傷,穿孔傷與穿通傷只是漢語中或英文翻譯的不同表達,應屬于同義詞。筆者認為“穿通傷”的損傷描述更為貼切與準確。貫通傷則為同一個物體在眼球上造成的兩個損傷口,而眶骨骨折、槍彈、爆炸傷本身就分屬于挫傷、穿通傷、貫通傷以及眼異物傷之內(nèi),并無單獨列出的必要。在《人體損傷程度鑒定標準》5.4.4a條款及《人體損傷程度鑒定標準釋義》中使用了穿通傷的概念,第5.4.4a條款規(guī)定:“眼球穿通傷或者眼球破裂傷”可在損傷當時直接鑒定為輕傷二級,認為眼球穿通傷或破裂傷均造成眼球開放。此條款的規(guī)定及釋義與BETT分類系統(tǒng)中所闡述的概念相同,但《人體損傷程度鑒定標準釋義》對上述條款的解釋為:“眼球壁非全層損傷,如角膜淺層裂傷、球結膜裂傷等,不屬于本條款規(guī)定的范疇。”筆者認為這種對損傷概念的定義仍是模糊和不全面的,作為新修訂后實施的《人體損傷程度鑒定標準》的條款釋義,該書中未對閉合性眼球傷和開放性眼球傷進行闡明,未對眼球壁進行明確界定,在組織解剖學上未對眼球壁的非全層裂傷進行定義。這些不足會使眼外傷術語產(chǎn)生歧義,導致鑒定人對鑒定標準的不同理解,為眼外傷司法鑒定爭議埋下伏筆。《人體損傷程度鑒定標準》自2014年1月1日施行以來,對我國司法鑒定領域的人身損害傷情級別鑒定起到了積極進步的意義。本文在對眼外傷鑒定標準的研究過程中發(fā)現(xiàn),眼外傷相關標準的設置和規(guī)定,仍存在條款規(guī)定不嚴謹、上下傷情規(guī)定不平衡以及語義含糊等缺陷,部分條款規(guī)定值得進一步商榷及完善。以下舉例說明。在《人體損傷程度鑒定標準》中將眼瞼中度外翻規(guī)定為“瞼結膜和瞼板結膜外翻”,此規(guī)定混淆了醫(yī)學術語。在組織學上瞼結膜是緊密貼附在瞼板上的透明薄膜,在臨床醫(yī)學中并無“瞼板結膜”的概念,在標準中規(guī)定的“瞼結膜”和“瞼板結膜”都是同一部位的薄膜組織,將同一組織規(guī)定成兩個獨立的醫(yī)學概念缺乏依據(jù)并不規(guī)范,與眼科醫(yī)學中的組織解剖概念不相符合。輕傷二級中的“一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔”條款規(guī)定存在語義含糊。一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔可以被解讀為瞳孔的全部覆蓋,也可以是非全部覆蓋。依據(jù)重傷二級中“一側上瞼下垂完全覆蓋瞳孔”和輕傷一級中“一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔超過1/2”的規(guī)定,筆者建議將輕傷二級中的“一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔”修改為“一側上眼瞼下垂覆蓋瞳孔上緣”,則更為科學和嚴謹。在輕傷二級中設置了一側眼瞼閉合不全的條款,當出現(xiàn)雙側眼瞼閉合不全時該如何評判傷情,未給出標準。筆者建議在輕傷一級中增加“雙側眼瞼閉合不全”的條款規(guī)定。外傷導致的瞳孔變形或瞳孔散大條款被設置在輕傷二級中,“瞳孔擴約肌損傷致瞳孔顯著變形或者瞳孔散大(直徑0.6cm以上)”。此條款規(guī)定,筆者認為存在兩個問題,一是外傷性瞳孔變形的原因并非單獨為瞳孔括約肌損傷所致,虹膜組織的神經(jīng)纖維受損、虹膜機械性撕裂以及虹膜根部離斷都可導致瞳孔變形,只將瞳孔括約肌損傷作為瞳孔變形的限定條件顯然并不妥當;二是“瞳孔顯著變形”的規(guī)定,“顯著”同舊版損傷程度系列標準中廣受批評的“完全”、“部分”、“大部”、“明顯”、“嚴重”等詞語都屬于不確定性限定詞,容易產(chǎn)生歧義與爭議,不同的鑒定人會有不同的解讀,不應當運用在鑒定標準中。筆者建議將輕傷二級中“瞳孔擴約肌損傷致瞳孔顯著變形或者瞳孔散大(直徑0.6cm以上)”修改為“瞳孔變形或者瞳孔散大(直徑0.6cm以上)”,刪除條款中對瞳孔變形損傷原因的規(guī)定以及不確定性限定詞的表述,則更為合理與嚴謹。除了上述所探討的鑒定標準,筆者還對《人體損傷程度鑒定標準》中的眼瞼缺失和缺損、眼瞼外翻、眼瞼內(nèi)翻、淚器損傷、眶骨骨折、視器視力損傷以及容貌毀損中與眼部損傷相關條款設置和規(guī)定進行了分析和探討,并提出了具體的完善建議。(4)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667-2002),主要適用于道路交通事故受傷人員的賠償、相關民事訴訟以及保險理賠等,同時也適用于其他情況人身損害的殘疾級別的鑒定。此標準體系將傷殘等級從Ⅰ級到Ⅹ進行劃分,最輕為Ⅹ級最重為Ⅰ級,在每一個傷殘級別中按照從上至下的解剖結構進行分類體系的劃分:顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷,頭面部損傷,脊柱損傷,頸部損傷,胸部損傷,腹部損傷,盆部損傷,會陰部損傷,肢體損傷,全身體表損傷。本文通過研究發(fā)現(xiàn),這種標準體系劃分在眼外傷條款設置中存在的問題是,如顱腦損傷可能會導致視覺功能障礙,頭面部損傷也可能會導致視覺功能障礙,會出現(xiàn)條款設置的片面與重復。例如,在Ⅱ級傷殘中顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致“雙眼盲目5級”的條款規(guī)定,與同位于Ⅱ級傷殘頭面部損傷致“雙眼盲目5級”的條款規(guī)定存在重復,這顯然是不科學的。又如在Ⅹ級傷殘中顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷致,“斜視、復視、視錯覺、眼球震顫等視覺功能障礙”的條款規(guī)定,顱腦損傷導致的眼球運動神經(jīng)損傷可致斜視、復視的發(fā)生,外傷直接導致的眼外肌損傷亦可致斜視和復視的發(fā)生,僅僅將上述損傷結果規(guī)定在顱腦損傷中是片面的。此外,在Ⅹ級傷殘“視錯覺”的條款規(guī)定,存在概念上的錯誤。視錯覺是指當人眼觀察目標物時,由于客觀因素的干擾或自身心理因素的支配所形成的錯誤的感知和判斷。視錯覺是一種生理現(xiàn)象而非病理改變,在我們生活中普遍存在,如不同顏色會帶給我們視錯覺,白色的物體給人以擴張感覺顯得較大,藍色物體則有收縮感覺顯得較小,同時目標物的不同形狀、線條會呈現(xiàn)出面積大小、方向不一致、平行線彎曲等視錯覺,與視物者的經(jīng)驗或目標物的不當參照相關。視錯覺并非是一種眼部損傷結果,與臨床眼科學中的“視物變形”分屬兩種概念。當視網(wǎng)膜黃斑部變性、水腫以及視神經(jīng)損傷可出現(xiàn)視物變形,用Amsler方格進行測試性診斷,注視者可將方格某處的線條視為不規(guī)則或彎曲、方格變形或缺失�！耙曞e覺”不屬于視覺器官的損害后果,建議將此條款規(guī)定刪除或修改為“視物變形”。鑒定標準中的附錄部分一般是用來闡述、解釋條款的劃分依據(jù),指導鑒定標準應用,是正文標準部分的有效補充,是鑒定標準的重要的組成部分,不可缺少,對于鑒定人正確理解、適用標準具有關鍵性的作用。在此部標準的附錄部分沒有眼外傷條款設置的技術依據(jù)和相關規(guī)定,如盲及低視力損害的具體范圍,是否為參照世界衛(wèi)生組織的盲及低視力分級進行視力損害條款的設置,未將視野缺損計算方法放入附錄內(nèi)容,缺乏技術操作指導。筆者認為,作為一部國家標準,如果在附錄中沒有正文條款的進一步輔助說明和技術指導要件,整個類別的標準體系都是不完整的,在實際應用中會導致鑒定人的操作困難,引發(fā)鑒定爭議。除上述問題之外,本文的研究工作還包括對此標準體系中的眼球缺失伴視力障礙、眼瞼重度下垂或嚴重畸形、淚小管損傷遺留溢淚以及視力損傷系列條款內(nèi)容進行了分析和論證,提出尚需完善之處及建議。(5)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》按照發(fā)布的年限標準代號分別為:GB/T 16180-1996、GB/T 16180-2006、GB/T 16180-2014,其中GB/T16180-2014于2015年1月1日起實施,為此標準修訂的最新版本。此標準制定的目的是為了保障遭受工傷事故或患職業(yè)病的勞動者獲得工傷保險待遇及人身損害賠償而設立。除了適用于勞動者人身損害殘疾程度鑒定,在實踐中也應用于其它類型的人身損害殘疾程度鑒定,是目前司法鑒定領域中法醫(yī)學鑒定人應用最多的標準之一。本文對勞動能力鑒定與司法鑒定的區(qū)別以及司法鑒定機構能否進行勞動能力鑒定進行了論述,對勞動能力鑒定與普通人身傷害賠償體系進行了比較,以這三個版本中的眼外傷鑒定標準為內(nèi)容,對眼外傷鑒定標準的兩次修訂思路進行梳理及對比分析,對其中的視力受損、外傷性青光眼、眼瞼缺損、外傷性白內(nèi)障人工晶狀體植入等眼外傷條款規(guī)定進行研究和探討,對該鑒定標準體系中與眼外傷相關的鑒定條款進行分析論證并提出尚需改善之處。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：華東政法大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：D918.9

【參考文獻】

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本文編號：2264608