隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革的深入，筆耕論文，構(gòu)筑健全完善的農(nóng)村社會保障體系顯得更為緊迫。作為農(nóng)村社會保障體系重要內(nèi)容之一的合作醫(yī)療制度，多年來為保障廣大農(nóng)村居民身體健康，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展發(fā)揮了重要作用。然而，許多同志在實踐中都有體會，辦合作醫(yī)療是好事，但是這樣的好事卻非常難辦，面臨的困難和問題很多。
1 農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的主要困難
一是認(rèn)識難統(tǒng)一。合作醫(yī)療的參加對象是農(nóng)民，農(nóng)民對合作醫(yī)療的認(rèn)識和接受程度至關(guān)重要。在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件還不寬裕的地區(qū)，農(nóng)民希望有合作醫(yī)療，但對醫(yī)療消費(fèi)又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機(jī)的，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠認(rèn)識，沒有一種固定的醫(yī)療消費(fèi)投入意識，在一些因管理不善，合作醫(yī)療出現(xiàn)過反復(fù)的地區(qū)，農(nóng)民還容易對合作醫(yī)療的作用產(chǎn)生誤解。合作醫(yī)療的組織發(fā)動主要靠鄉(xiāng)、村基層領(lǐng)導(dǎo)干部，他們對合作醫(yī)療的認(rèn)識和支持程度往往決定了能否辦成和鞏固與否。舉辦合作醫(yī)療不加引導(dǎo)，完全靠農(nóng)民自發(fā)形成是不現(xiàn)實的，需要一個有效的組織機(jī)構(gòu)來實施。在宏觀政策不寬松的情況下，如果他們面對困難退縮不前，有怕“麻煩”的思想，合作醫(yī)療是很難實施的。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，他們對合作醫(yī)療態(tài)度直接影響著合作醫(yī)療的操作和運(yùn)轉(zhuǎn)，其中鄉(xiāng)村醫(yī)生對合作醫(yī)療的支持程度非常重要，在一些不能很好落實鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬，村醫(yī)報酬單純靠業(yè)務(wù)收入解決的地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對合作醫(yī)療的消極抵觸情緒就比較嚴(yán)重。
二是資金難籌集。無論現(xiàn)在，還是將來，國家因財力所限不可能對農(nóng)村合作醫(yī)療有很大的投入，更不可能把農(nóng)民的醫(yī)療問題全部包下來。隨著農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)營機(jī)制轉(zhuǎn)換，集體經(jīng)濟(jì)的支持水平也很有限。合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)除了一部分可來源于政策允許的已列入村提留公益金范圍外，其余大部分必然是以農(nóng)民群眾個人交納為主。然而廣大農(nóng)民是現(xiàn)實主義者，他們歡迎合作醫(yī)療制度，但涉及到交納費(fèi)用時，又往往是有選擇的接受，從個體內(nèi)在的需要出發(fā)，年老多病的愿意參加。片面理解遵照“自愿”的原則舉辦合作醫(yī)療，是無法體現(xiàn)出互助共濟(jì)精神的。1998年6月4日，國務(wù)院發(fā)布的《糧食收購條例》，再次重申“不得在糧食收購現(xiàn)場坐收統(tǒng)籌款、提留款及其他任何稅費(fèi)”，采取戶繳戶結(jié)辦法，更是加大了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌集難度�？陀^的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，過多的農(nóng)民負(fù)擔(dān)項目，制約了農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展，使得合作醫(yī)療資金的籌集一直很難形成一種有效的機(jī)制，從而決定了合作醫(yī)療資金收集的分散性，參加對象的波動性和工作的反復(fù)性。
三是政策不過硬。近年來，國家比較重視合作醫(yī)療建設(shè)，在眾多決議、會議中強(qiáng)調(diào)要積極發(fā)展和完善合作醫(yī)療，也專門轉(zhuǎn)發(fā)過衛(wèi)生部等部門的文件，提出了加強(qiáng)合作醫(yī)療工作的意見，要求進(jìn)一步深化對合作醫(yī)療重要性的認(rèn)識，本著“自愿、適度、受益”的原則舉辦合作醫(yī)療，這是在當(dāng)前形勢下舉辦合作醫(yī)療的基本方針。但是，一般性的文件和會議要求，缺乏法律約束力，很容易與有關(guān)政策發(fā)生沖撞，由于沒有硬性政策支撐，盡管衛(wèi)生部門克服了諸多困難，做了大量工作，但還是很容易反復(fù)。由于國家還沒有把合作醫(yī)療納入強(qiáng)制實施的法律范疇，合作醫(yī)療的法律地位不能得到確認(rèn)，因而在部門認(rèn)識上有時難以取得共識。在舉辦形式上，難以擺脫在低水平、低層次上運(yùn)行。然而，國家對城市職工醫(yī)療制度改革十分重視，即將以行政法規(guī)的形式加以推行，這無疑促使了城市基本醫(yī)療保障制度的建立。
從合作醫(yī)療運(yùn)行情況看，往往依賴于行政干預(yù)。為了統(tǒng)一思想，加大工作力度，許多地方都把這項工作作為“一把手”工程，采取簽訂責(zé)任書的形式，與有關(guān)人員的工作實績考核掛鉤，以此促使基層干部參與合作醫(yī)療的組織發(fā)動和實施，但是這種行政措施是不可靠的，一旦宏觀政策有所變化，或受到一個地方中心工作的影響，合作醫(yī)療就很難再作為一項重要工作來抓，就會處于滑坡解體的境地。我省一些縣鄉(xiāng)一屆政府換屆，干部的認(rèn)識和重視程度發(fā)生變化，合作醫(yī)療覆蓋面就會受到程度不同的影響。
四是管理難規(guī)范。長期以來，合作醫(yī)療在總體發(fā)展思路上沒有主導(dǎo)模式，在全國范圍內(nèi)一直未能形成各個方面都能接受、經(jīng)濟(jì)可行、可廣泛推廣的合作醫(yī)療模式。各地目前的合作醫(yī)療由于過多地強(qiáng)調(diào)因地制宜，因而在舉辦形式上多種多樣，給管理、操作、推廣上都帶來困難。我省一些地方，為了加快合作醫(yī)療建設(shè)步伐，雖然也采取多種措施推進(jìn)合作醫(yī)療，但由于缺乏技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，在本底資料不清的情況下，自行摸索選擇合作醫(yī)療模式，試行后出現(xiàn)了反復(fù)，反而容易挫傷基層干部和群眾的積極性。由于形式多樣，實際上是放任自流，宏觀上無法對合作醫(yī)療籌資、補(bǔ)償結(jié)算、監(jiān)督管理等主要環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，不能體現(xiàn)出合作醫(yī)療要解決的重點(diǎn)內(nèi)容�？恳粋�鄉(xiāng)、一個縣自行摸索出來的合作醫(yī)療，管理水平低，管理方法簡單，沒有權(quán)威性，達(dá)不到科學(xué)管理的要求，同時監(jiān)督服務(wù)體系也不配套，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者、合作醫(yī)療管理組織三方?jīng)]有制約，造成診療服務(wù)不規(guī)范、參保者總想撈回交出的錢，管理不嚴(yán)格，合作醫(yī)療費(fèi)用超支，使合作醫(yī)療的良性運(yùn)行機(jī)制很難形成。
2 改革、發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的對策思考
2.1 正確引導(dǎo)農(nóng)民自愿出資參加合作醫(yī)療 正確理解和處理好農(nóng)民自愿出資參加合作醫(yī)療，是推行合作醫(yī)療的基礎(chǔ)性工作。農(nóng)民參與合作醫(yī)療的意愿要靠社會方方面面去引導(dǎo)，群眾認(rèn)識程度的高低，在很大程度上取決于宣傳教育的深度和廣度，要通過廣泛發(fā)動輿論宣傳工具，使廣大農(nóng)村居民了解發(fā)生在周圍的因病致貧和參加合作醫(yī)療優(yōu)越性的典型事例，大力宣傳合作醫(yī)療的重大意義，使合作醫(yī)療制度深入人心，不斷為農(nóng)民群眾所理解和接受，形成自覺參加合作醫(yī)療的行為；在實際工作中，既要大力做好宣傳發(fā)動，又要輔以必要的行政動員，積極引導(dǎo)群眾，轉(zhuǎn)變思想觀念，增加健康投入，但決不能以行政命令強(qiáng)制推行或搞簡單化的“一刀切”。同時要通過宣傳教育，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，舉辦合作醫(yī)療不應(yīng)一味地追求眼前利益，而應(yīng)以長遠(yuǎn)利益和社會利益為重，暫時的“不受益”意味著長遠(yuǎn)的最大的受益，要使合作醫(yī)療參加者消除思想疑慮，不斷強(qiáng)化風(fēng)險共擔(dān)意識，此外，對沒有報銷合作醫(yī)療費(fèi)用的農(nóng)民進(jìn)行健康體檢。我們認(rèn)為，強(qiáng)調(diào)尊重群眾意愿，就是要看清事物的主流，維護(hù)大多數(shù)人的利益，不能因為一有風(fēng)吹草動，就顧慮重重，更不必因為部分群眾思想上還有異議，就放任自流，撒手不管。
2.2 建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機(jī)制 建立穩(wěn)定的合作醫(yī)療籌資機(jī)制，是保證合作醫(yī)療正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提。為使合作醫(yī)療基金籌集科學(xué)化、規(guī)范化，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的醫(yī)療需求量，同時結(jié)合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個人、集體經(jīng)濟(jì)的承受能力，通過確定適宜的補(bǔ)償比例，測算人均基金籌集標(biāo)準(zhǔn)；合作醫(yī)療基金的籌集，要堅持“民辦公助”的原則，建立“政府引導(dǎo)支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資機(jī)制，以體現(xiàn)政府的責(zé)任意識，集體的參與意識和個人的費(fèi)用意識。在政府引導(dǎo)支持方面，我們建立了初級衛(wèi)生保健專項資金，每年500萬元，其中拿出大部分作為引導(dǎo)資金，對縣(市)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府合作醫(yī)療引導(dǎo)資金配套的，省予以支持。我們目前有20多個縣(市)政府建立了人均1～2元的合作醫(yī)療政府引導(dǎo)資金，列入財政預(yù)算，按年度下?lián)堋Ｒ虼�，各級政府要重視加大對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入比例，把以往重視對醫(yī)療服務(wù)供方的扶持逐步轉(zhuǎn)變到加大對農(nóng)民群眾醫(yī)療服務(wù)利用需方的支持上，提高衛(wèi)生服務(wù)的利用率，逐步使各級政府在財力允許的情況下把建立農(nóng)村合作醫(yī)療專項資金制度化。在集體扶持方面，要在村提留公益金中安排一定數(shù)額用于合作醫(yī)療；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，鼓勵增加對合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的支持水平，有條件的地方爭取將鄉(xiāng)村醫(yī)生的報酬納入集體經(jīng)濟(jì)分配范圍，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入與業(yè)務(wù)工作脫鉤，以避免不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。個人對健康投入的經(jīng)費(fèi)，我省一些地方在動員群眾自愿參加的基礎(chǔ)上，純農(nóng)戶采取上門收費(fèi)的辦法或與農(nóng)業(yè)部門協(xié)調(diào)采取在簽定合作醫(yī)療合同的基礎(chǔ)上，以戶為單位統(tǒng)一由鄉(xiāng)經(jīng)管站代辦；鄉(xiāng)村企業(yè)職工由地稅部門在職工工資福利費(fèi)中扣除；個體工商業(yè)者由工商部門協(xié)助收繳，各部門收繳的經(jīng)費(fèi)匯總交縣合管辦。
2.3 加強(qiáng)對合作醫(yī)療的管理 建立健全合作醫(yī)療管理組織是鞏固合作醫(yī)療的有力保證�？h、鄉(xiāng)都要建立“農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會”，由縣、鄉(xiāng)政府領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，衛(wèi)生、農(nóng)工、財政、金融、保險、審計等部門參加，共同承擔(dān)合作醫(yī)療的組織發(fā)動、行政監(jiān)督、經(jīng)費(fèi)籌集和管理工作。我省一些縣、市積極創(chuàng)造條件為合作醫(yī)療管理隊伍解決人員編制和辦公經(jīng)費(fèi)。為了不斷完善有利于農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的政策措施，對不愿參加保健型(只報小病)合作醫(yī)療的個人不得享受大病風(fēng)險醫(yī)療報銷；對不愿繳納費(fèi)用的個人不得享受集體和政府提供的經(jīng)費(fèi)報銷。在確定基層醫(yī)療衛(wèi)生單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上也要體現(xiàn)出對合作醫(yī)療參加者的優(yōu)惠，以鼓勵引導(dǎo)廣大農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療。要按照量入為出、分段核算的辦法管理基金，做到專戶儲存、�？顚Ｓ�，實行帳目公開、民主監(jiān)督，嚴(yán)禁用于補(bǔ)償農(nóng)民醫(yī)療保健費(fèi)用以外的任何項目。要建立合作醫(yī)療管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機(jī)制，規(guī)范合作醫(yī)療保險的運(yùn)作，提高資金的使用效率；保護(hù)廣大農(nóng)民的利益，減輕農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為也要進(jìn)行規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長，要制訂保證資金保值、增值的政策措施，探索醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算的新路子。要積極探索建立家庭醫(yī)療帳戶與大病社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方法，把以往基本醫(yī)療服務(wù)以村、鄉(xiāng)為單位改為以戶為單位結(jié)算，通過建立起以戶為單位的基本醫(yī)療家庭帳戶，使得以往普遍采用的小病大病都互助的做法，為小病在全家范圍內(nèi)自助，大病在全社會范圍內(nèi)互助共濟(jì)。家庭帳戶年終結(jié)余的費(fèi)用在帳戶內(nèi)儲存，并轉(zhuǎn)下年使用，超支部分由本戶自理。我省一些試點(diǎn)單位的經(jīng)驗表明，這種模式可以解決長年困擾群眾交費(fèi)難的矛盾，通過縮小結(jié)算單位，不僅強(qiáng)化了農(nóng)村居民的費(fèi)用意識，提高了基本醫(yī)療服務(wù)的利用程度，同時也加強(qiáng)了對基層衛(wèi)生組織的管理，使得有限的衛(wèi)生資源得到積累。
2.4 明確發(fā)展和完善合作醫(yī)療的方向 在市場經(jīng)濟(jì)條件下，深化農(nóng)村醫(yī)療制度改革，必須引入契約共濟(jì)的保險機(jī)制，建立起社會化程度較高的醫(yī)療保障制度。調(diào)查研究表明，解決好農(nóng)村居民的基本醫(yī)療，特別是解決好當(dāng)前各地普遍存在的農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，是農(nóng)村廣大干部群眾的迫切愿望。由于傳統(tǒng)合作醫(yī)療目標(biāo)定位低，舉辦形式以村、鄉(xiāng)辦為主，已不能適應(yīng)新形勢下農(nóng)村居民不斷增長的醫(yī)療需求，不具備抗御大病重病的能力，因此必須引入保險機(jī)制，把解決農(nóng)村居民因病致貧問題作為重點(diǎn)，通過多種合作形式，民辦公助，互助共濟(jì)，建立起滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療保健需求的農(nóng)村健康保障制度，并逐步向農(nóng)村醫(yī)療保險制度過渡。實行合作醫(yī)療，既要堅持從實際出發(fā)，量力而行，又要尊重客觀規(guī)律，明確發(fā)展目標(biāo)，不斷規(guī)范合作醫(yī)療的操作，使合作醫(yī)療的發(fā)展步入有序的運(yùn)轉(zhuǎn)軌道。我們認(rèn)為，改革、發(fā)展和完善合作醫(yī)療要有明確的指導(dǎo)思想、工作思路和制度模式，使得不同經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的地區(qū)都能建立起與之相適應(yīng)的合作醫(yī)療制度。我省的做法是，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可以先實行大病醫(yī)療保險，以解決農(nóng)民因病致貧問題，逐步向農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險過渡；經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)和有條件的地區(qū)要全面推行農(nóng)民合作醫(yī)療保險(保健—風(fēng)險型合作醫(yī)療)，并積極探索家庭帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的新型模式。
此外，我們認(rèn)為，加快合作醫(yī)療立法進(jìn)程是合作醫(yī)療發(fā)展的根本出路。在國家目前立法條件尚不成熟的情況下，有條件的地方應(yīng)先行地方立法，我省目前正在和省人大調(diào)研籌備合作醫(yī)療立法事宜。

作者單位：江蘇省衛(wèi)生廳 南京 210000

原作者： 夏迎秋 姜侖