【摘要】：研究背景外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷(lateral ankle sprains)是一種人體最常見的運動損傷,約占所有肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的25%。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為,踝關(guān)節(jié)扭傷的病理學(xué)的表現(xiàn)是“骨錯縫、筋出槽”,屬于“筋傷戳腳”范疇。而中醫(yī)正骨手法是治療該損傷的常用方法。搖拔戳手法為“清宮正骨”治療踝關(guān)節(jié)扭傷的代表性手法,本手法將“輕、巧、柔、和”的特點貫穿于操作始終。手法中的轉(zhuǎn)搖方式能使痙攣、扭轉(zhuǎn)、嵌頓的肌肉韌帶等軟組織得到松解,使其“歸其位,行其槽,司其職”;手法中的拔伸方法能使踝關(guān)節(jié)間隙暫時增大,以此促進正確的關(guān)節(jié)對位,有利受損間隙組織的修復(fù);手法中的戳按,可以使局部血腫散開,能夠防止血腫機化、促進血腫吸收,與此同時還有復(fù)位的功效。諸法的組合應(yīng)用相輔相成,可整復(fù)錯縫,舒筋理筋,達到緩解疼痛、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正�；顒拥闹委熌康�。根據(jù)以往的相關(guān)研究以及我課題組的經(jīng)過前期臨床隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)該手法在改善外側(cè)踝關(guān)節(jié)患者功能障礙等方面療效顯著。但回顧既往的文獻報道發(fā)現(xiàn),關(guān)于手法治療外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的研究主要集中在臨床部分,其手法作用機理多為推論,并無客觀的實驗數(shù)據(jù)支持,可以說踝關(guān)節(jié)扭傷手法的基礎(chǔ)研究尚處于空白。而手法作用機理的研究有助于提高手法的臨床療效,并促進手法的應(yīng)用和推廣,因此有必要對其進行深入的研究。與此同時,既往由于沒有直接可視化的觀察和研究手段,醫(yī)生對于手法的選擇幾乎完全取決于個人經(jīng)驗和習慣,因此對某種特定手法的有效性及安全性難以作出評價。針對這種狀況,有限元分析法與計算機可視化技術(shù)可以解決手法操作無法客觀化、標準化的難題。利用有限元分析法研究踝足部手法,通過模擬手法作用下踝足部的擠壓、扭轉(zhuǎn)等情況,可以分析出在不同手法操作時某個部位的應(yīng)力分布、應(yīng)變,能夠?qū)κ址ú僮飨碌孽钻P(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的狀態(tài)進行定量且非侵入性的生物力學(xué)評價。這相較于傳統(tǒng)的生物力學(xué)研究方法更具科學(xué)性。目前在有限元方面,隨著國內(nèi)外學(xué)者的不斷研究,踝足數(shù)字化模型的建立日趨完善,踝關(guān)節(jié)有限元模型也從簡化的二維模型發(fā)展為三維解剖學(xué)模型、并且從線性問題涉及到非線性問題。而其中多數(shù)研究只涉及足踝部內(nèi)固定手術(shù)方面,而非涉及正骨手法的治療機理研究。其原因在于脊柱骨造模時構(gòu)造相對類似,其活動范圍及角度也較為局限,因此當給予加載力后能充分分析其手法的載荷及應(yīng)力等數(shù)值。除此之外,多數(shù)研究造模往往局限于骨性結(jié)構(gòu),忽略了肌肉、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu),造成了研究結(jié)果的誤差。因此,在手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷的作用機理研究層面仍需在有限元分析角度深入探索。另外,祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)中的“骨正筋柔”理論仍對現(xiàn)今中醫(yī)骨傷科的臨床實踐有著深厚的影響和指導(dǎo)價值�！肮钦钊帷崩碚撌菍罟顷P(guān)系的經(jīng)典闡述,是對骨與筋之間的相互關(guān)系和二者正常生理特點的精煉概括。說明了筋骨是一個整體,兩者相輔相成、相互依賴。但倘若外界暴力損傷或機體自身的慢性勞損導(dǎo)致“筋出槽”、“骨錯縫”,或二者兼有,即筋骨失和的病理狀態(tài),就會影響正常的氣血運行,而氣血運行不暢導(dǎo)致局部為疼痛、腫脹以及運動功能障礙。而踝關(guān)節(jié)扭傷所出現(xiàn)的踝穴關(guān)節(jié)面對位不良即屬于“骨錯縫”范疇,其中如關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶斷裂、肌肉水腫以及滑膜嵌頓等病理改變屬于“筋出槽”的范疇。目前,中醫(yī)正骨手法廣泛適用于筋傷疾病的治療。這種治療手段的機制就是把“骨錯縫、筋出槽”的病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮钦钊帷钡恼Ｉ頎顟B(tài)。目前臨床上一些醫(yī)家運用“骨正筋柔”理論來防治骨傷科疾病,從改變筋與骨之間的關(guān)系入手對疾病進行干預(yù),其具體的治療手段主要是正骨手法和功能鍛煉,并取得了良好的臨床治療功效。但是,目前還鮮有關(guān)于“骨正筋柔”理論機制層面的研究報道,諸如“骨正”與“筋柔”的客觀標準是什么?手法如何使機體達到“骨正筋柔”的理想狀態(tài)?用生物力學(xué)及有限元分析方法是否能夠發(fā)現(xiàn)其中的機制?這些問題仍需要我們用新的科學(xué)方法去探索、驗證。目的1.基于踝關(guān)節(jié)CT影像學(xué)資料,建立正常的踝關(guān)節(jié)三維有限元模型并驗證其有效性。2.利用運動捕捉系統(tǒng)、自主研制的力學(xué)手套及力學(xué)運動學(xué)同步模塊,量化踝關(guān)節(jié)運動狀態(tài)下所施加的載荷與角度的大小。3.用有限元分析法探討搖拔戳手法治療外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷的作用機制,為“骨正筋柔”理論提供客觀、科學(xué)的研究支持。方法1.建立足踝三維有限元模型采集急性外踝關(guān)節(jié)扭傷患者CT斷層圖片,應(yīng)用mimics軟件與Abaqus軟件建立急性踝關(guān)節(jié)扭傷模型。模型建立主要包括以下幾個步驟:(1)點云處理:①圖像定位:將所有CT圖片進行矢量化處理,將DICOM格式的二維信息轉(zhuǎn)化為三維信息,自動形成各斷層圖像的邊界輪廓。②閾值界定:對定位后圖像進行骨質(zhì)閾值界定,以分離骨性結(jié)構(gòu)及周圍軟組織。③分離骨骼。④3D生成平滑處理。⑤表面處理與3D圖像的保存。(2)逆向工程:利用三維建模軟件solidworks將在Mimics中所生成的點云數(shù)據(jù)進行逆向處理。逆向處理包括:點云數(shù)據(jù)導(dǎo)出,生成曲面進行曲面擬合。(3)網(wǎng)格劃分:采用hypermesh軟件對骨頭結(jié)構(gòu)進行網(wǎng)格劃分,最終生成三維網(wǎng)格模型。對每一塊骨骼分層按皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨進行網(wǎng)格劃分,將骨骼模型添加材料屬性。利于后期計算。(4)有限元整體模型的建立:①添加韌帶。②添加接觸面。③添加軟骨。④確定材料參數(shù)。2.踝關(guān)節(jié)運動的力學(xué)量化與有限元模型的驗證(1)手法力學(xué)測量手套及數(shù)據(jù)采集同步系統(tǒng)的研制:采用對稱分布的硬幣式壓力傳感器,并在傳感器兩端安裝了兩個平板形成傳感器模塊,配合陀螺儀與加速度模塊,研制出可準確測量力與加速度的手法數(shù)據(jù)測量手套。通過BNC接頭、Zigbee模塊、上位機系統(tǒng),將力學(xué)測量與運動捕捉測量進行結(jié)合,使力學(xué)、運動學(xué)數(shù)據(jù)在單次實驗中達到同步采集。(2)踝關(guān)節(jié)運動受力及角度獲取:操作者以雙手拇指施加力于患者踝關(guān)節(jié),使其被動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻,活動范圍以患者所能承受的最大范圍為度。采用力學(xué)、運動學(xué)同步系統(tǒng)同步采集患踝運動過程及操作者雙手拇指施加力的大小以及踝關(guān)節(jié)運動角度。上述實驗在三個時間點進行,時間點的確定以患者患踝受傷后的時間為標準,分別為:①扭傷初期:受傷后1天(手法治療前);②恢復(fù)期:受傷后1天(第一次手法治療后即刻);③康復(fù)后:受傷后1月(手法療程結(jié)束后2周)。每次試驗時保證操作者的施力點相同。并從患者受傷簽署知情同意書后開始為患者施行搖拔戳手法治療,4-5日3次,共3次,療程為2周。(3)有限元模型的驗證:根據(jù)搖拔戳手法實施時腳踝各關(guān)節(jié)的實際運動狀態(tài),確定三維有限元模型的邊界條件,然后加載所獲取的患者康復(fù)后的踝關(guān)節(jié)受力及角參數(shù)以驗證模型有效性。3.搖拔戳手法治療外踝關(guān)節(jié)扭傷機制的有限元分析本研究在保證上述康復(fù)后正常有限元模型的真實有效基礎(chǔ)上,根據(jù)上述患者傷踝不同時間點(手法治療前、治療后即刻、治療療程結(jié)束后2周)分解動作(背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻)的力與角度參數(shù),進行該模型的工況加載。通過調(diào)整距腓前韌帶的參數(shù),獲得這四個工況下(背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻)的韌帶彈性模量、應(yīng)力及踝關(guān)節(jié)接觸面的應(yīng)力的情況,以此分析搖拔戳手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷的作用機理。由于踝關(guān)節(jié)扭傷以距腓前韌帶損傷最常見,故本次有限元分析的韌帶以距腓前韌帶為主。結(jié)果1.建立了正常足踝三維有限元模型,且得出的有限元運動角度計算結(jié)果與康復(fù)后試驗角度數(shù)據(jù)基本吻合,確定所建立的有限元分析模型合理有效。2.研制出力學(xué)手套及力學(xué)運動學(xué)同步模塊,量化了踝關(guān)節(jié)運動狀態(tài)下所施加的載荷與角度的大小,為有限元分析提供了加載的模擬條件。3.搖拔戳手法治療外踝關(guān)節(jié)扭傷作用機制的有限元分析:(1)從距腓前韌帶彈性模量變化角度來看:在四種工況加載下(跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻)得出,手法治療前距腓前韌帶的彈性模量是康復(fù)后正常模型彈性模量的1.8-2倍,治療過程中的彈性模量是康復(fù)后正常模型彈性模量的1.4-1.5倍,其數(shù)值在不同階段(治療前、治療中、康復(fù)后)有逐漸變小趨勢。(2)距腓前韌帶力學(xué)參數(shù)變化角度來看:距腓前韌帶的最大應(yīng)力和總的軸力的數(shù)值在不同階段的四種工況下均有逐漸增大趨勢。(3)從距骨接觸面的應(yīng)力分布來看:四種工況下治療前、治療中、康復(fù)后距骨與脛骨、距骨與腓骨之間的最大應(yīng)力均在逐漸增大。而且兩者應(yīng)力分布云圖面積(受力面)也在逐漸增大,說明應(yīng)力分布在逐漸變得均勻。(4)從脛距關(guān)節(jié)的角度來看:四種工況加載下,外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷治療前、中、后三個階段的脛距關(guān)節(jié)運動角度有逐漸增大的趨勢,說明其活動范圍隨著治療的進展在逐漸增大。結(jié)論1.從搖拔戳手法治療前、中、后三個階段來看,距骨與脛骨、距骨與腓骨之間的最大應(yīng)力均在逐漸增大。而且兩者應(yīng)力分布云圖面積(受力面)也在逐漸增大,說明應(yīng)力分布在逐漸變得均勻。表明手法治療前踝關(guān)節(jié)局部因疼痛、腫脹、踝穴對位不良等原因,使得整個踝穴的受力較小且主要集中在內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)。經(jīng)過手法治療后,上述癥狀與病理改變得到緩解,踝穴關(guān)節(jié)面所能承受力的能力在增加,且內(nèi)側(cè)脛距關(guān)節(jié)與外側(cè)腓距關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布在逐漸趨向于均勻化。因此,搖拔戳手法可以有效改變患肢踝穴的應(yīng)力分布,可以將“骨錯縫”的病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮钦钡恼Ｉ頎顟B(tài),據(jù)此分析出搖拔戳手法“骨正”的治療機理。2.隨著治療時間的推移,距腓前韌帶在四種工況下的彈性模量均在逐漸變小,其所能夠承受的力也在逐漸增大。這表明手法治療前踝關(guān)節(jié)局部因疼痛、腫脹、踝穴對位不良等原因,使得距腓前韌帶痙攣僵硬且受力較小。而經(jīng)過手法治療后,疼痛腫脹癥狀得以緩解,踝穴對位趨于正常,因此距腓前韌帶逐漸由僵硬變?nèi)岷颓宜艹惺芰Φ哪芰υ谠黾�。因�?搖拔戳手法可以有效改變患肢距腓前韌帶的彈性模量及力學(xué)參數(shù),可以將“筋出槽”的病理狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖钊帷钡恼Ｉ頎顟B(tài),據(jù)此分析出搖拔戳手法“筋柔”的治療機理。3.本研究證明了扭傷后的踝關(guān)節(jié)存在“骨錯縫、筋出槽”的病理狀態(tài),初步揭示了搖拔戳手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷的機制,即“骨錯縫、筋出槽”的病理狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮钦钊帷钡纳頎顟B(tài)。創(chuàng)新點1.既往研究只探討正常踝關(guān)節(jié)有限元模型的韌帶參數(shù)及應(yīng)力分布,未涉及踝扭傷模型的上述數(shù)據(jù)資料。本研究在獲取傷踝模型韌帶參數(shù)及應(yīng)力分布的方法上有一定創(chuàng)新性:即根據(jù)患者傷踝不同時間點分解動作的力與角度參數(shù),進行該模型的工況加載,再通過調(diào)整距腓前韌帶的參數(shù),獲得了四種工況下的韌帶彈性模量、應(yīng)力及踝關(guān)節(jié)接觸面的應(yīng)力的情況。2.從有限元分析角度闡明了搖拔戳手法治療外側(cè)踝扭傷的機制,從基礎(chǔ)研究層面證實了搖拔戳手法的有效性及科學(xué)性。3.從生物力學(xué)角度為“骨正筋柔”理論了提供客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。
【學(xué)位授予單位】：中國中醫(yī)科學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R274
【圖文】：

相關(guān)設(shè)備及軟件逡逑１相關(guān)設(shè)備逡逑①螺旋ＣＴ機：由我院提供，型號：德國西門子（ＳＩＥＭＥＮＳ）公司ＳＭＡＴＯＭ逡逑ｍｉｔｉｍ邋Ｅｄｇｅ邋６４邋排螺旋邋ＣＴ邋機。逡逑②踝關(guān)節(jié)固定儀：本課題研制了在ＣＴ掃描時固定患者傷踝的踝關(guān)節(jié)固定儀逡逑１）。該設(shè)備由測力板，腳底支撐板，蝸輪蝸桿，角度尺，固定鉗組成，固定逡逑整個設(shè)備固定于ＣＴ床上，實驗時，人體角度踩在測力板上，通過角度調(diào)節(jié)逡逑夠調(diào)整人體腳的角度和受力大小，通過蝸輪蝸桿實現(xiàn)傳動和自鎖。并通過角逡逑和測力板測量出人腳的施力大小和腳踝的角度。逡逑③高級計算站ＴｈｉｎｋＳｔａｔｉｏｎＤ２０：雙ＣＰＵ為英特爾六核處理器Ｘ５６８０，邋３．３３逡逑ｚ；內(nèi)存為邋９６邋Ｇ邋１３３３邋ＥＣＣ；顯卡為邋ＮＶＩＤＩＡ邋Ｑ５０００，邋２．５邋Ｇ；操作系統(tǒng)為邋６４逡逑Ｗｉｎｄｏｗｓ７系統(tǒng)。逡逑

理才能將ＤＩＣＯＭ格式的二維轉(zhuǎn)化為三維信息，產(chǎn)生規(guī)定重建圖像包括矢狀位和逡逑冠狀位的前后、左右四個方向。對圖像定位后，軟件將自動形成各斷層圖像的邊逡逑界輪廓（圖２）。逡逑？邋Ｍｌ邋ＭＷ邋＞？Ｍ邋ｔｉｒ１邋ｆＷｌ——邋Ｍ？？ｕ＞Ｃ邋＞ｕ邋＿＿＿？？＿■■邋ｔｍｔ＂邋0？■■＊？逡逑．．Ｈ＝邐＾邋＋邐＇邋？邋＊＂邋１＾—？——邋邋邋邋邋邋邋邋邋邋－逡逑ｉ逡逑邐逡逑國逡逑圖２邋Ｍｉｍｉｃｓ圖像處理界面逡逑５８逡逑

需對踝骨與軟組織粘連處進行人工手動擦除修整；并對松質(zhì)骨選擇界定閾逡逑值范圍區(qū)域，松質(zhì)骨中的孔洞進人工手動填補，分割出所需圖片，完成急性外踝逡逑關(guān)節(jié)扭傷患足的完整影像（圖３、４）。逡逑ＣＺＩＩ�。。冲义蠄D３距骨單獨分離邐圖４跟骨單獨分離逡逑１．４．１．３邋３Ｄ生成平滑處理逡逑使用ｃａｌｃｕｌａｔｅ邋３Ｄ邋ｆｒｏｍ邋Ｍａｓｋ工具命令將編輯好ｍａｓｋ生成３Ｄ模型，在ＦＥＡ逡逑模塊中賦予模型表面三角網(wǎng)格，并進行ｒｅｍｅｓｈ操作，修整網(wǎng)格大小以降低畸形逡逑的三角形個數(shù)，平滑模型表面，從而建立包含脛腓骨、足骨三維兒何模型，并檢逡逑查骨性結(jié)構(gòu)間有無粘連，保證其獨立性。對處理好的骨性區(qū)域進行３Ｄ計算。首逡逑先檢查骨頭相連處的粘連情況，對不同骨頭之間未分離區(qū)域須重新擦除修改；其逡逑次檢查骨頭接觸面的質(zhì)量，對于不光滑區(qū)域須手動修改，利用選擇性編輯去除毛逡逑束ＩＪ、填補骨骼層內(nèi)的假孔，使分割得到的骨骼模型表面光滑，去除冗余數(shù)據(jù)，最逡逑終將逐個生成表面質(zhì)量良好的骨頭表面模型。賦予模型立體坐標系

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2 丁洪磊;搖拔戳手法治療急性外踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床研究[D];北京中醫(yī)藥大學(xué);2013年

3 楊雅琴;不同針灸療法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床觀察[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2015年

4 范青紅;詹氏正骨手法配合中藥薰藥治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床研究[D];浙江中醫(yī)藥大學(xué);2016年

5 李永恒;外踝理筋手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷臨床療效觀察[D];北京中醫(yī)藥大學(xué);2017年

6 林世豪;理筋正骨手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床觀察[D];安徽中醫(yī)藥大學(xué);2017年

7 余雷;低溫等離子刀成形術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床療效觀察[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué);2016年

8 劉弋詳;踝關(guān)節(jié)扭傷（慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)）中醫(yī)治療方案臨床療效觀察[D];成都中醫(yī)藥大學(xué);2014年

9 孟強;非對稱踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻防護型半剛性踝護具的研究[D];東華大學(xué);2017年

10 劉闊淪;活血止痛散外洗治療急性踝關(guān)節(jié)損傷的臨床與實驗研究[D];山東中醫(yī)藥大學(xué);2012年

本文編號：2770932