【摘要】：背景:中風(fēng)是世界范圍內(nèi)第二位死亡原因和首位致殘病因。缺血性中風(fēng)作為其最常見的卒中類型,約占中風(fēng)總數(shù)的60%～80%。據(jù)報道,缺血性中風(fēng)1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為17.7%,病死率為5%～15%,致殘率為50%,給社會及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及精神壓力。盡管按照腦血管病醫(yī)學(xué)指南予以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療措施,但仍有不少患者出現(xiàn)中風(fēng)再發(fā)及缺血性事件,分析其原因可能為我國地域廣闊,地形、氣候及飲食結(jié)構(gòu)存在較大差異,致使不同地域人群在感受同一疾病的影響的時,出現(xiàn)不同的體質(zhì)變化。因此,根據(jù)不同的評估工具來預(yù)測缺血性中風(fēng)早期復(fù)發(fā)風(fēng)險并予以辨證治療,可最大程度地降低缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險。目前在歐美國家廣泛使用的Essen卒中風(fēng)險評分(Essen Stroke Risk Score,ESRS),是專門預(yù)測非心源性缺血性中風(fēng)再發(fā)風(fēng)險的簡便工具。但考慮ESRS評分的原版設(shè)計多是以西方人群生理特點和流行病學(xué)為依據(jù),與中國人群的生理特點和體質(zhì)存在很多差異,導(dǎo)致ESRS的預(yù)測效度有限。對此,為增加預(yù)測的準(zhǔn)確性,不少研究者嘗試采用ESRS聯(lián)合或疊加影像檢查、理化等指標(biāo)的方式,對缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。但聯(lián)合中醫(yī)元素如中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型的研究較為少見。中醫(yī)藥特色的辨證治療決定了其作用對象除了西醫(yī)的疾病外,更強調(diào)中醫(yī)體質(zhì)及證型的差異性,針對不同個體的體質(zhì)類型及辨證分型予以辨證施治是中西醫(yī)結(jié)合治療的終點方向。因此,通過觀察不同地區(qū)中醫(yī)證型、體質(zhì)的分布特點,并將其納入到缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險評估體系中,使中醫(yī)特色與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些因素聯(lián)合應(yīng)用,可能制定出更適合我國國民體質(zhì)的缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險評估量表和預(yù)測模型,為早期積極開展二級預(yù)防治療提供依據(jù)。本研究前期通過對缺血性中風(fēng)中醫(yī)體質(zhì)與證型相關(guān)文獻(xiàn)的整理分析,以初步了解中醫(yī)體質(zhì)類型、中醫(yī)證型與缺血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的關(guān)系;另外,基于前期文獻(xiàn)研究,本課題選用嶺南地區(qū)18家省市級醫(yī)院的803例缺血性中風(fēng)患者,剖析嶺南地區(qū)缺血性中風(fēng)患者不同體質(zhì)類型、中醫(yī)證型的分布規(guī)律及其與復(fù)合終點事件的相關(guān)性,以期明確不同體質(zhì)類型、中醫(yī)證型與缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)歸的相關(guān)程度;并探究ESSEN評分量表(ESRS)及其聯(lián)合不同中醫(yī)體質(zhì)類型、中醫(yī)證型對缺血性腦卒中復(fù)合終點事件的預(yù)測價值,以期發(fā)掘一種具有中醫(yī)臨床特征的缺血性中風(fēng)再發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型(ESRS-TCM)。本論文分為兩部分:第一部分:中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型與缺血性中風(fēng)關(guān)系的文獻(xiàn)研究和系統(tǒng)評價;第二部分:缺血性中風(fēng)不同中醫(yī)證型、中醫(yī)體質(zhì)的特征變化及其與復(fù)合終點事件的相關(guān)性。一、系統(tǒng)評價目的:系統(tǒng)評價中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型在缺血性中風(fēng)的分布規(guī)律,以了解具備中醫(yī)元素的中醫(yī)體質(zhì)分類、中醫(yī)證型與缺血性中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的關(guān)系,為后續(xù)開展缺血性中風(fēng)中醫(yī)特色健康評估量表的研究提供依據(jù)。方法:系統(tǒng)檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang、VIP數(shù)據(jù)庫,搜集中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型在缺血性中風(fēng)分布規(guī)律的相關(guān)文獻(xiàn),檢索時限均為自建庫起至2018年12月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括:體質(zhì)、體質(zhì)類型、證型、辨證分型、缺血性中風(fēng);英文檢索詞包括:TCM constitution,constitution、syndrome type,Syndrome type of TCM,ischemic stroke,cerebral infarction。中醫(yī)證型采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析,然后進(jìn)行頻數(shù)分布、卡方檢驗。中醫(yī)體質(zhì)因為只有1組人群的數(shù)據(jù),無法使用Review軟件進(jìn)行Meta分析,故只對不同中醫(yī)體質(zhì)分布頻數(shù)進(jìn)行歸納總結(jié),描述其中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律。結(jié)果:1.中醫(yī)體質(zhì):根據(jù)檢索策略,共檢索文獻(xiàn)1972篇,經(jīng)過篩選最終納入12項研究,受試患者6203例。結(jié)果顯示,中醫(yī)體質(zhì)出現(xiàn)頻數(shù)占比從高到低依次為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)4種體質(zhì)。余5種體質(zhì)在缺血性中風(fēng)患者中的分布比例較低(不足5%),從高到低依次為陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、平和質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。按照研究地域的不同比較,華北、華南和華東3個區(qū)域中以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)三種體質(zhì)分布較多,華北最高,華南次之,華東最低。2.中醫(yī)證型:根據(jù)檢索策略共檢索文獻(xiàn)1726篇,經(jīng)過篩選最終納入38項研究,涉及受試者10399例。38篇研究報道中使用的缺血性中風(fēng)中醫(yī)證型27種,把部分同類的證型進(jìn)行合并后共得出12種常用證型。在中醫(yī)證型出現(xiàn)的頻率方面,風(fēng)痰瘀阻、氣虛血瘀兩種證型的頻數(shù)較高,經(jīng)過對中醫(yī)復(fù)合證型頻數(shù)的兩兩比較,風(fēng)痰瘀阻證和氣虛血瘀證之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),二者與其它證型之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論:1.中醫(yī)體質(zhì):氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì)為缺血性中風(fēng)患者的常見中醫(yī)體質(zhì),所占比例較高。余5種體質(zhì)的分布比例較低(不足5%),從高到低依次為陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、平和質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。中醫(yī)體質(zhì)具有一定的地域差異,尤其是氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)三種體質(zhì)是其常見體質(zhì)類型。在中醫(yī)體質(zhì)的地區(qū)分布方面,除了氣虛質(zhì)為三個地區(qū)常見體質(zhì)類型外,華北地區(qū)常見體質(zhì)類型為血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì);華東地區(qū)常見體質(zhì)類型為陰虛質(zhì)和血瘀質(zhì);華南地區(qū)常見體質(zhì)類型為痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)。但由于本研究納入的文獻(xiàn)研究存在地域、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、測量方法等因素的不同,導(dǎo)致所分析的結(jié)果也可能存在一定的偏倚風(fēng)險。2.中醫(yī)證型:風(fēng)痰瘀阻證和氣虛血瘀證是缺血性中風(fēng)的基本證型,分布頻率最高。且發(fā)病過程中可能存在兩兩、或二三證型的夾雜情況。鑒于缺血性中風(fēng)中醫(yī)證型繁多,因此較難客觀地進(jìn)行缺血性中風(fēng)中醫(yī)證型的分布?xì)w納,加之證型判斷者的主觀性較強,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差。因此,制定客觀、全面的中醫(yī)特色評定量表,可以有針對性的進(jìn)行辨證施治。二、臨床研究目的:采用前瞻性隊列研究方法,剖析嶺南地區(qū)缺血性中風(fēng)患者不同體質(zhì)類型、中醫(yī)證型的分布規(guī)律及其與復(fù)合終點事件的相關(guān)性,以期明確不同體質(zhì)類型、中醫(yī)證型與缺血性卒中的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)歸的相關(guān)程度;探索ESSEN評分量表(ESRS)及其聯(lián)合不同體質(zhì)類型、中醫(yī)證型對缺血性中風(fēng)復(fù)合終點事件的預(yù)測價值,以期發(fā)掘一種具有中醫(yī)臨床特征的缺血性中風(fēng)再發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型(ESSEN-TCM)。方法:本研究采用前瞻性、多中心、隊列研究方法,以嶺南地區(qū)18家省市級中醫(yī)院的連續(xù)納入的803例缺血性中風(fēng)患者為研究對象,入組后進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識及中醫(yī)證型的判定,自入組時起分別對第4周,第12周,第24周,第48周時點進(jìn)行追蹤隨訪,觀察1年內(nèi)的缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)及死亡事件,比較復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組不同預(yù)后結(jié)局的患者中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型等方面的分布規(guī)律。自本次發(fā)病1年截止時是否復(fù)發(fā)為因變量,以患者的的一般資料、家族史、合并疾病控制情況、TOAST分型、生活行為、運動鍛煉、藥物干預(yù)、中醫(yī)體質(zhì)、中醫(yī)證型、NIHSS、Barthel指數(shù)、mRS等因素為自變量,進(jìn)行單因素Cox比例風(fēng)險回歸模型(Cox proportional hazard regression model)分析,篩選出影響缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的因素,引入的檢驗標(biāo)準(zhǔn)是0.10,后采用向前逐步回歸方法建立Cox風(fēng)險回歸模型方程,引入的檢驗水準(zhǔn)是0.05,從而篩選出影響缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)結(jié)局的因素。結(jié)果:1.復(fù)發(fā)及預(yù)后本研究803例患者中,觀察其發(fā)病后1年的復(fù)發(fā)或死亡情況,結(jié)果顯示,1年內(nèi)失訪患者96例(11.96%),出現(xiàn)復(fù)合終點事件患者76例(9.46%)。其中死亡患者13例(1.67%),腦出血死亡2例(0.24%),缺血性中風(fēng)死亡4例(0.49%),因肺部感染死亡患者1例,猝死1例,其他不明原因死亡5例;復(fù)發(fā)事件53例(6.60%),其中缺血性中風(fēng)48例(6.0%),出血性腦卒中3例(0.6%),TIA 2例(0.2%)。2.未復(fù)發(fā)患者及復(fù)發(fā)患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況本研究803例患者中,9種體質(zhì)中出現(xiàn)頻率由高到低分別為血瘀質(zhì)367例(45.70%);平和質(zhì) 316 例(39.35%);氣虛質(zhì) 313 例(38.98%);痰濕質(zhì) 170 例(21.17%);陽虛質(zhì)112例(13.95%);濕熱質(zhì)100例(12.45%);氣郁質(zhì)81例(10.09%);陰虛質(zhì)66例(8.22%);特稟質(zhì)49例(6.10%)。53例復(fù)發(fā)患者中,單一體質(zhì)復(fù)發(fā)居于前三位的體質(zhì)類型依次為血瘀質(zhì)28例(52.83%)、氣虛質(zhì)20例(37.74)、平和質(zhì)19例(35.85%)。當(dāng)兩種體質(zhì)兼夾時,氣虛質(zhì)夾雜血瘀質(zhì)復(fù)發(fā)例數(shù)最多,高于其他夾雜體質(zhì)。當(dāng)多種體質(zhì)兼夾時,平和質(zhì)夾雜血瘀質(zhì)夾雜特稟質(zhì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件,但例數(shù)較少,且不受性別的影響。年齡分布上,65歲的患者中最為常見的是血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)和平和質(zhì),"g65歲的患者中最為常見是氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和平和質(zhì),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。性別分布上,男性患者中較少見是氣郁質(zhì)和陰虛質(zhì),女性患者中較少見是痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)。兩組中痰濕質(zhì)和氣郁質(zhì)隨著年齡增大而減少,氣虛質(zhì)和血瘀質(zhì)隨著年齡增大而增多,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。體重指數(shù)分布上,正常體重、超重者均以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和平和質(zhì)多見;肥胖患者以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)多見,除氣郁質(zhì)與其他體質(zhì)構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),余組體質(zhì)構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3.中醫(yī)證型與缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)事件的關(guān)系本研究803例患者中,7種證型中出現(xiàn)頻率由高到低分別為瘀血阻絡(luò)證436例(54.30%);風(fēng)痰瘀阻證144例(17.93%);風(fēng)火上擾證17例(2.11%);風(fēng)痰火亢8例(1%);痰濕蒙神證4例(0.5%);痰熱腑實證3例(0.37%);陰虛風(fēng)動證1例(0.12%)。以氣虛血瘀證和風(fēng)痰阻絡(luò)證出現(xiàn)頻數(shù)最高。在缺血性中風(fēng)不同性別、年齡分布上,氣虛血瘀證作為其常見證型基本不變,且不受性別的影響,但會隨著年齡的增高氣虛血瘀證逐漸增多。53例復(fù)發(fā)患者中,從高到低依次為氣虛血瘀證46例(86.79%);風(fēng)痰瘀阻13例(24.53%);風(fēng)火上擾證及其他證型各2例(3.77%);陰虛風(fēng)動為1例(1.89%);余體質(zhì)在復(fù)發(fā)組未見出現(xiàn)。在復(fù)發(fā)患者中正常體重、超重者均以氣虛血瘀證和風(fēng)痰瘀阻證多見;肥胖患者則自高到低為陰虛風(fēng)動證(40.00%)、痰濕蒙神證(40.00%)、風(fēng)痰瘀組證(20%),余證型未見復(fù)發(fā)。且無論缺血性中風(fēng)是首發(fā)或復(fù)發(fā),急性期或非急性期,氣虛血瘀證均是其常見證型,且不受性別、年齡因素的影響。兩組患者在年齡、性別間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。4.ESRS聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)、證型對缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測本研究803例患者中,750例未復(fù)發(fā)患者中低危組407例(58.31%),高危組291例(41.69%)。53例復(fù)發(fā)患者中高危組24例(48%),低危組26例(52%)。ESRS聯(lián)合缺血性中風(fēng)危險因素,發(fā)現(xiàn)高危組患者中吸煙、年齡、高血壓、糖尿病、既往TIA或缺血性卒中并發(fā)率均高于低危組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。高危組患者與低危組患者中既往心梗、外周動脈疾病及其他心臟病(除外心肌梗死和心房顫動)之間危險因素比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。ESRS聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì),發(fā)現(xiàn)高危組最常見的體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)(46.18%)、血瘀質(zhì)(39.17%)及平和質(zhì)(37.9%),最少見的體質(zhì)為陰虛質(zhì)(8.28%)。低危組最常見的體質(zhì)類型為血瘀質(zhì)(46.84%)、氣虛質(zhì)(40.52%)及平和質(zhì)(39.58%),最少見的體質(zhì)類型為特z質(zhì)(4.68%),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。ESRS聯(lián)合中醫(yī)證型,發(fā)現(xiàn)低危組和高危組患者常見的中醫(yī)證型均為氣虛血瘀證和風(fēng)痰瘀阻證。高危組無風(fēng)痰火亢證,陰虛風(fēng)動證較少見;低危組無陰虛風(fēng)動證,痰熱腑實證較少見,兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。5.藥物干預(yù)的單因素Cox回歸分析本研究803例患者中,藥物干預(yù)大多采用單抗(阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片)、雙抗(阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片)以及他汀類降脂藥聯(lián)合應(yīng)用。其中,使用一至兩種西藥患者82例,約占比例為13.44%,風(fēng)險比(HR)為1.0,P值未顯示;使用一至兩種西藥聯(lián)合中藥患者155例,約占比例25.41%,風(fēng)險比(HR)為0.51(95%CI:0.20,1.30);使用三種藥物(阿司匹林腸溶片/氯吡格雷片+他汀類將脂藥+任一中藥)聯(lián)合應(yīng)用患者84例,約占比例13.77%,風(fēng)險比(HR)為0.42(95%CI:0.13,1.37);使用三種藥物聯(lián)合疊加中藥患者289例,約占比例47.38%,風(fēng)險比(HR)為0.42(95%CI:0.30,1.42)。與單純應(yīng)用一至兩種西藥治療比較,西藥聯(lián)合中藥可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的35%。但藥物間比較差異未見顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。6.影響缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的多因素Cox回歸分析本研究采用生存分析—Cox回歸分析—向前逐步回歸法,將全部患者中影響缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的Cox單因素分析中P0.10的變量(年齡≥65、性別、TIA、房顫史、痰濕質(zhì)、NIHSS得分、mRS中重度、BI得分、風(fēng)痰上擾證、氣虛血瘀證)引入Cox多因素回歸分析中,繪制全因素預(yù)測模型,隨后按其影響作用大小,采用向前逐步回歸法構(gòu)建預(yù)后回歸方程:h(t)=h0(t)exp(0.642X2+1.043X4-0.605X5+1.350X6+0.653X10),提示性別、TIA史、痰濕質(zhì)、MRS中重度、氣虛血瘀證是缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)的獨立危險因素。其中性別(HR=1.901,95%CI:1.109,3.260)、TIA(HR=2.836,95%CI:1.265,6.358)、mRS 中重度(HR=3.856,95%CI:2.215,6.712)、痰濕質(zhì)(HR=0.546,95%CI:0.230,1.298)、氣虛血瘀證(HR=0.546,95%CI:0.853,4.330)。結(jié)論:在復(fù)發(fā)率方面,嶺南地區(qū)缺血性中風(fēng)患者1年間的復(fù)發(fā)率為6.60%,低于國內(nèi)其他地域的研究水平,可能與地域及嶺南地區(qū)飲食結(jié)構(gòu)的有關(guān)。在藥物應(yīng)用方面,三藥(阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片+他汀類)聯(lián)合中藥后可明顯降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險。在體質(zhì)、證型的分布方面,復(fù)發(fā)患者體質(zhì)類型以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)以及平和質(zhì)多見;復(fù)發(fā)患者中醫(yī)證型多以氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證單證以及氣虛血瘀夾雜風(fēng)痰瘀阻證多見,其中氣虛血瘀證不受性別、年齡因素的影響。在生存時間與復(fù)發(fā)風(fēng)險方面,復(fù)發(fā)率隨時間的延長呈現(xiàn)增高趨勢。在多因素Cox回歸分析后,性別、TIA史、氣虛血瘀證以及mRS中重度對評估缺血性中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險具有一定的預(yù)測價值。
【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R255.2

【參考文獻(xiàn)】

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