發(fā)布時(shí)間：2020-05-30 11:30

【摘要】：目的:1.評(píng)估中藥復(fù)方小柴胡湯和針灸療法(包括手針、電針、激光針刺、灸法、藥物穴位注射、藥物貼敷、穴位按壓)分別干預(yù)慢性乙型肝炎的獲益和風(fēng)險(xiǎn),為臨床決策者提供臨床決策依據(jù)。2.評(píng)估中藥復(fù)方小柴胡湯和針灸療法分別干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量,為中醫(yī)藥未來(lái)臨床試驗(yàn)研究指明方向。3.以中藥復(fù)方小柴胡湯和針灸療法分別干預(yù)慢性乙型肝炎為例,構(gòu)建評(píng)估中醫(yī)臨床證據(jù)體的可視化工具-三維誤差證據(jù)矩陣,通過(guò)系統(tǒng)誤差、隨機(jī)誤差、設(shè)計(jì)誤差三個(gè)維度全面評(píng)估中醫(yī)臨床證據(jù)體的質(zhì)量,補(bǔ)充常用的證據(jù)質(zhì)量評(píng)估方法對(duì)設(shè)計(jì)誤差重視不足的缺陷,從系統(tǒng)誤差、隨機(jī)誤差、設(shè)計(jì)誤差三個(gè)維度提出中醫(yī)臨床研究設(shè)計(jì)改進(jìn)建議,提高中醫(yī)臨床研究質(zhì)量,促進(jìn)中醫(yī)療法的臨床實(shí)施。資料與方法:1.中藥復(fù)方小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的循證評(píng)價(jià)檢索全球范圍內(nèi)運(yùn)用中藥復(fù)方小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床研究,構(gòu)建Cochrane系統(tǒng)綜述分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究以評(píng)估中藥復(fù)方小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)用試驗(yàn)序貫分析(TSA)探索要獲得“充分證據(jù)”所需要的樣本量大小(IS),并對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)和無(wú)效性檢驗(yàn),以判斷是否需要進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步提供證據(jù),指明未來(lái)臨床研究方向。通過(guò)GRADE分級(jí)評(píng)估所獲得證據(jù)質(zhì)量的確定性,為臨床決策制定提供依據(jù)。2.針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的循證評(píng)價(jià)檢索全球范圍內(nèi)運(yùn)用針灸療法(包括手針、電針、激光針刺、灸法、藥物穴位注射、藥物貼敷、穴位按壓)干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床研究,構(gòu)建Cochrane系統(tǒng)綜述分析符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究以評(píng)估針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)用試驗(yàn)序貫分析(TSA)探索要獲得“充分證據(jù)”所需要的樣本量大小(IS),并對(duì)獲得的證據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)和無(wú)效性檢驗(yàn),以判斷是否需要進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步提供證據(jù),指明未來(lái)臨床研究方向。通過(guò)GRADE分級(jí)評(píng)估所獲得證據(jù)質(zhì)量的確定性,為臨床決策制定提供依據(jù)。3.三維誤差證據(jù)矩陣在中醫(yī)臨床證據(jù)評(píng)價(jià)中應(yīng)用的探索分析以小柴胡湯和針灸療法(包括手針、電針、激光針刺、灸法、藥物穴位注射、藥物貼敷、穴位按壓)干預(yù)慢性乙型肝炎為例,評(píng)估獲得的臨床證據(jù)體(Evidence body)的質(zhì)量。通過(guò)系統(tǒng)誤差(Systematic error)、隨機(jī)誤差(Random error)和設(shè)計(jì)誤差(Design error)評(píng)估獲得證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性。運(yùn)用證據(jù)等級(jí)水平對(duì)臨床證據(jù)的系統(tǒng)誤差風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行排序,運(yùn)用‘Risk of bias tool’評(píng)估臨床證據(jù)的具體系統(tǒng)誤差。運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)誤(Standard Error)評(píng)估臨床證據(jù)的隨機(jī)誤差風(fēng)險(xiǎn)大小。根據(jù)“結(jié)局指標(biāo)”的重要性對(duì)臨床證據(jù)的設(shè)計(jì)誤差風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行分級(jí),并對(duì)影響臨床證據(jù)的設(shè)計(jì)誤差的其他因素進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。最終從系統(tǒng)誤差、隨機(jī)誤差、設(shè)計(jì)誤差三個(gè)緯度構(gòu)建可視化“三維誤差證據(jù)矩陣”(error matrix),將獲得的臨床證據(jù)按照這三個(gè)緯度進(jìn)行等級(jí)排序,提出臨床證據(jù)質(zhì)量改進(jìn)方法及建議。結(jié)果:1.中藥復(fù)方小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的循證評(píng)價(jià)我們納入了10項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)共隨機(jī)分配926例參與者。所有納入研究均比較小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)照常規(guī)療法。納入的研究包含傳統(tǒng)小柴胡湯及小柴胡湯加減方,療程為3-8個(gè)月左右。其中有一項(xiàng)研究納入合并肺結(jié)核的人群,有一項(xiàng)研究納入合并肝硬化人群,其余研究只納入患有慢性乙肝人群。所有納入研究均被評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚研究,并且所有結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)的確定性均極低。沒(méi)有一項(xiàng)研究對(duì)全因死亡率、嚴(yán)重不良事件、健康相關(guān)生存質(zhì)量、乙肝相關(guān)死亡率、或乙肝相關(guān)并發(fā)癥這些結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和報(bào)告。對(duì)于非嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(綜合報(bào)告)這一結(jié)局指標(biāo),小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比較,干預(yù)效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.43,95%CI[0.02,11.98];I~2=69%;P=0.62;納入兩項(xiàng)研究;240例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于HBV-DNA陽(yáng)性檢測(cè)率改變這一結(jié)局指標(biāo),小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療相比,小柴胡湯可降低HBV-DNA陽(yáng)性人群比例(RR=0.62,95%CI[0.45,0.85];I~2=0%;P=0.003;納入三項(xiàng)研究;222例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性檢測(cè)率改變這一結(jié)局指標(biāo),小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比,干預(yù)效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.72,95%CI[0.50,1.02];I~2=38%;P=0.003;納入兩項(xiàng)研究;160例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于分開(kāi)報(bào)告的非嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率,小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比較,干預(yù)效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:不良事件惡心的發(fā)生率(RR=5,95%CI[0.24,102.53];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件惡心及嘔吐的發(fā)生率(RR=2,95%CI[0.19,21.18];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件頭暈及失眠的發(fā)生率(RR=0.11,95%CI[0.01,2.03];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件頭暈及乏力的發(fā)生率(RR=1,95%CI[0.06,15.44];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件口干及口苦的發(fā)生率(RR=1,95%CI[0.06,15.44];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件腹脹及噯氣的發(fā)生率(RR=1,95%CI[0.06,15.44];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件食欲不振的發(fā)生率(RR=1,95%CI[0.06,15.44];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究)。各不同小柴胡湯組成、療程、劑型、劑量的亞組分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。對(duì)于參與者血清ALT水平這一結(jié)局指標(biāo),小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比,小柴胡湯可降低參與者血清ALT水平(MD=-18.94,95%CI[-29.42,-8.45];I~2=97%;P=0.0004;納入七項(xiàng)研究;633例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于參與者血清AST水平這一結(jié)局指標(biāo),小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比,小柴胡湯可降低參與者血清AST水平(MD=-22.75,95%CI[-44.64,-0.85];I~2=99%;P=0.04;納入六項(xiàng)研究;867例參與者;證據(jù)確定性極低)。10項(xiàng)研究中有兩項(xiàng)研究接受了政府或者醫(yī)院的學(xué)術(shù)資金資助,其余研究未報(bào)告資助資金來(lái)源。此外,47項(xiàng)研究由于無(wú)法獲得必要的方法學(xué)信息,不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)而沒(méi)有納入本研究中。2.針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的循證評(píng)價(jià)我們納入了8項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共隨機(jī)分配552例參與者。所有納入研究均比較針灸療法(包括手針、電針、激光針刺、灸法、藥物穴位注射、藥物貼敷、穴位按壓)聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)照常規(guī)療法,有兩項(xiàng)試驗(yàn)研究穴位注射療法,三項(xiàng)試驗(yàn)研究穴位貼敷療法,兩項(xiàng)試驗(yàn)研究手針療法,一項(xiàng)試驗(yàn)研究艾灸療法。有7項(xiàng)研究只納入患有慢性乙肝人群,有一項(xiàng)研究納入合并肺結(jié)核人群,納入研究的療程范圍為14天-12個(gè)月。所有納入研究均被評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚研究,并且所有結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)的確定性均極低。沒(méi)有一項(xiàng)研究對(duì)全因死亡率、嚴(yán)重不良事、健康相關(guān)生存質(zhì)量、乙肝相關(guān)死亡率、或乙肝相關(guān)并發(fā)癥這些結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和報(bào)告。對(duì)于非嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(綜合報(bào)告)這一結(jié)局指標(biāo),針灸療法組與對(duì)照組相比較,干預(yù)效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.67,95%CI[0.43,1.06];I~2=0%;P=0.09;納入3項(xiàng)研究;203例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于HBV-DNA陽(yáng)性檢測(cè)率這一結(jié)局指標(biāo),針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療組相比,針灸療法可降低HBV-DNA陽(yáng)性人群比例(RR=0.45,95%CI[0.27,0.74];僅納入一項(xiàng)研究;58例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性檢測(cè)率改變這一結(jié)局指標(biāo),針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比,干預(yù)效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.64,95%CI[0.11,3.68];I~2=98%;P=0.61;納入兩項(xiàng)研究;158例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于分開(kāi)報(bào)告的非嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率,針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比較,干預(yù)效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:不良事件乏力的發(fā)生率(RR=0.67,95%CI[0.12,3.78];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件食欲不振的發(fā)生率(RR=0.60,95%CI[0.15,2.34];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件脅肋疼痛的發(fā)生率(RR=0.67,95%CI[0.26,1.70];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率(RR=2.81,95%CI[0.12,66.17];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究);不良事件血常規(guī)顯著異常的發(fā)生率(RR=0.62,95%CI[0.30,1.29];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究)。針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比較,可能增加不良事件腹脹的發(fā)生率(RR=4.5,95%CI[1.04,19.54];P0.05;僅納入一項(xiàng)研究)。各不同針灸療法、療程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、參與者合并疾病的亞組分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。對(duì)于參與者血清ALT水平這一結(jié)局指標(biāo),針灸聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比,針灸可降低參與者血清ALT水平(MD=-21.35,95%CI[-33.60,-9.09];I~2=81%;P=0.0006;納入四項(xiàng)研究;275例參與者;證據(jù)確定性極低)。對(duì)于參與者血清AST水平這一結(jié)局指標(biāo),針灸聯(lián)合常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比,針灸可降低參與者血清AST水平(MD=-18.31,95%CI[-35.44,-1.18];I~2=94%;P=0.04;納入四項(xiàng)研究;275例參與者;證據(jù)確定性極低)。8項(xiàng)研究中有三項(xiàng)研究接受了政府或者醫(yī)院的學(xué)術(shù)資金資助,其余研究未報(bào)告資助資金來(lái)源。此外,79項(xiàng)研究由于缺少必要的方法學(xué)信息,不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)而沒(méi)有納入本研究中。3.三維誤差證據(jù)矩陣在中醫(yī)臨床證據(jù)評(píng)價(jià)中應(yīng)用的探索分析我們以小柴胡湯和針灸療法分別干預(yù)慢性乙型肝炎為例構(gòu)建臨床證據(jù)體質(zhì)量評(píng)估工具-三維誤差證據(jù)矩陣。共有兩項(xiàng)meta分析、52項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的療效。由于存在高風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)誤差和設(shè)計(jì)誤差,和小風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)誤差,兩項(xiàng)評(píng)估小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的meta分析被評(píng)為低質(zhì)量研究,并且均不屬于系統(tǒng)綜述。17%(9/54)的證據(jù)表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)誤差。100%的證據(jù)表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)誤差。對(duì)于設(shè)計(jì)誤差,沒(méi)有研究報(bào)告全因死亡率,2%(1/54)的證據(jù)報(bào)告了嚴(yán)重不良事件,20%(11/54)的證據(jù)報(bào)告了非嚴(yán)重不良事件,72%(39/54)的證據(jù)僅報(bào)告替代結(jié)局指標(biāo),43%(23/54)的證據(jù)清楚定義了診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),57%(31/54)的證據(jù)清楚報(bào)告了聯(lián)合干預(yù)措施的實(shí)施方案,19%(10/54)的證據(jù)報(bào)告小柴胡湯的化裁組成,0%的證據(jù)可被評(píng)估為實(shí)用性研究,4%(2/54)的證據(jù)采用多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)。位于證據(jù)矩陣最西北角的證據(jù)代表了目前所獲得的最高質(zhì)量證據(jù),為一項(xiàng)低質(zhì)量的meta分析研究。共有兩項(xiàng)meta分析,77項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及兩項(xiàng)病例系列報(bào)告研究針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的療效。由于存在高風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)誤差和設(shè)計(jì)誤差,和小風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)誤差,兩項(xiàng)評(píng)估針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的meta分析被評(píng)為低質(zhì)量研究,并且均不屬于系統(tǒng)綜述。22%(18/81)的證據(jù)表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)誤差。100%的證據(jù)表現(xiàn)為高風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)誤差。對(duì)于設(shè)計(jì)誤差,沒(méi)有研究報(bào)告全因死亡率,1%(1/81)的證據(jù)既報(bào)告了全因死亡率又報(bào)告了乙肝相關(guān)并發(fā)癥,19%(15/81)的證據(jù)報(bào)告的嚴(yán)重不良事件,36%(29/81)的證據(jù)報(bào)告了非嚴(yán)重不良事件,12%(10/81)的證據(jù)報(bào)告了健康相關(guān)生存質(zhì)量,7%(6/81)報(bào)告了乙肝相關(guān)并發(fā)癥。58%(47/81)的證據(jù)清楚定義了診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),44%(36/81)的證據(jù)清楚報(bào)告了聯(lián)合干預(yù)措施的實(shí)施方案,9%(3/33)報(bào)告了針灸療法的個(gè)體化裁,0%的證據(jù)報(bào)告了醫(yī)療措施實(shí)施者的資格標(biāo)準(zhǔn),0%的研究可被評(píng)估為優(yōu)效性研究或?qū)嵱眯匝芯?4%(3/81)的證據(jù)采用多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)。位于證據(jù)矩陣最西北角的證據(jù)代表了目前所獲得的最高質(zhì)量證據(jù),為一項(xiàng)低質(zhì)量的RCT研究。結(jié)論:1.獲得的小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的證據(jù)缺少對(duì)于全因死亡率、健康相關(guān)生存質(zhì)量、嚴(yán)重不良事件、乙肝相關(guān)死亡率、乙肝相關(guān)發(fā)病率這些結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估和報(bào)告。通過(guò)評(píng)價(jià)低質(zhì)量的證據(jù),我們發(fā)現(xiàn)小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)比單用常規(guī)療法可降低HBV-DNA陽(yáng)性檢測(cè)率,降低參與者血清ALT、AST水平,但對(duì)于非嚴(yán)重不良事件和HBeAg陽(yáng)性檢測(cè)率改變這兩個(gè)結(jié)局指標(biāo),目前尚不能表明小柴胡湯聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)比單用常規(guī)療法具有顯著有效性。由于檢索到的研究具有高風(fēng)險(xiǎn)偏倚,HBV-DNA陽(yáng)性檢測(cè)率、參與者血清ALT、AST水平是未經(jīng)證實(shí)的替代結(jié)局指標(biāo),并且納入的研究其確定性較低,未達(dá)到所需樣本量,因此結(jié)論尚不能確證。2.獲得的針灸療法(穴位注射、中藥貼敷、手針、艾灸療法)干預(yù)慢性乙型肝炎的證據(jù)缺少對(duì)于全因死亡率、健康相關(guān)生存質(zhì)量、嚴(yán)重不良事件、乙肝相關(guān)死亡率、乙肝相關(guān)發(fā)病率這些結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估和報(bào)告。通過(guò)評(píng)價(jià)低質(zhì)量的證據(jù),我們發(fā)現(xiàn)手針療法聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療可降低HBV-DNA陽(yáng)性檢測(cè)率,手針、艾灸、穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)比常規(guī)治療可降低參與者血清ALT、AST水平,但對(duì)于非嚴(yán)重不良事件和HBeAg陽(yáng)性檢測(cè)率改變這兩個(gè)結(jié)局指標(biāo),目前尚不能表明針灸療法聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)比單用常規(guī)療法具有顯著有效性。針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療相比較,可能增加不良事件腹脹的發(fā)生率。但由于檢索到的研究具有高風(fēng)險(xiǎn)偏倚,HBV-DNA陽(yáng)性檢測(cè)率、參與者血清ALT、AST水平是未經(jīng)證實(shí)的替代結(jié)局指標(biāo),且未達(dá)到所需樣本量,納入的研究其確定性較低,因此關(guān)于針灸療法對(duì)慢性乙型肝炎的有益性結(jié)論尚不能確證。而對(duì)于針灸療法增加慢性乙型肝炎患者腹脹事件的風(fēng)險(xiǎn),同樣由于只有一項(xiàng)研究能夠提供數(shù)據(jù),未達(dá)到所需樣本量,且納入的研究其確定性較低,其結(jié)論同樣不能確證。3.納入的小柴胡湯和針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的研究均具有高風(fēng)險(xiǎn)偏倚,研究質(zhì)量均很低。未來(lái)的研究應(yīng)該對(duì)于研究人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及合并疾病進(jìn)行更嚴(yán)格清晰的限定,并且應(yīng)針對(duì)不同的合并疾病進(jìn)行分層隨機(jī);應(yīng)設(shè)計(jì)更長(zhǎng)隨訪期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);應(yīng)設(shè)計(jì)更多針對(duì)以患者為中心的結(jié)局指標(biāo)(如死亡率、嚴(yán)重不良事件、健康相關(guān)生存質(zhì)量等)的臨床試驗(yàn),并應(yīng)設(shè)計(jì)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證替代結(jié)局指標(biāo)與以患者為中心的結(jié)局指標(biāo)的關(guān)系。對(duì)于小柴胡湯干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):應(yīng)針對(duì)不同的小柴胡湯方劑組成、不同的劑量以及不同的療程進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì);更多設(shè)計(jì)對(duì)比小柴胡湯與安慰劑干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床試驗(yàn)。對(duì)于針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):應(yīng)設(shè)計(jì)如激光針刺等更多療法,或者多種療法聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)慢性乙型肝炎的研究;更多設(shè)計(jì)針刺療法對(duì)比假針刺療法的臨床試驗(yàn)。4.由于高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述是證據(jù)體中證據(jù)等級(jí)最高者,我們建議在臨床實(shí)踐中,實(shí)施任何干預(yù)措施前,先從高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述中獲得各種誤差最小化、質(zhì)量最高的證據(jù),并且在進(jìn)行系統(tǒng)綜述時(shí)運(yùn)用試驗(yàn)序貫分析以及GRADE分級(jí)以輔助評(píng)價(jià)證據(jù)體的質(zhì)量。5.運(yùn)用本研究建立的可視化“三維誤差證據(jù)矩陣”發(fā)現(xiàn)目前小柴胡湯和針灸療法干預(yù)慢性乙型肝炎的臨床證據(jù)在系統(tǒng)誤差、隨機(jī)誤差、設(shè)計(jì)誤差三個(gè)方面存在較嚴(yán)重問(wèn)題。我們提出提高中醫(yī)臨床證據(jù)質(zhì)量的相關(guān)建議:在未來(lái)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)中應(yīng)對(duì)導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)誤差的試驗(yàn)要素(如隨機(jī)化、盲法、隨機(jī)分配隱藏、不完整的結(jié)局指標(biāo)、選擇性報(bào)告)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告;應(yīng)設(shè)計(jì)足夠樣本量以及多樣性參與者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以減少隨機(jī)誤差;應(yīng)更多設(shè)計(jì)以患者為中心的結(jié)局指標(biāo)(如死亡率、嚴(yán)重不良事件、健康相關(guān)生存質(zhì)量等)的臨床試驗(yàn);應(yīng)在研究設(shè)計(jì)階段即明確疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、參與者納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),并詳細(xì)報(bào)告;應(yīng)設(shè)計(jì)實(shí)施多中心臨床試驗(yàn),盡可能的進(jìn)行實(shí)效性及優(yōu)效性研究;針對(duì)中醫(yī)辨證論治的特色,對(duì)于中醫(yī)藥療法的臨床研究,應(yīng)當(dāng)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施階段清楚定義個(gè)體化裁的細(xì)節(jié),并制定醫(yī)療干預(yù)措施實(shí)施者的資格標(biāo)準(zhǔn)。6.“三維誤差證據(jù)矩陣”可應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究的證據(jù)體質(zhì)量的可視化及證據(jù)評(píng)估,與目前常用的偏倚評(píng)估工具“Risk of bias tool”以及Grade分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)既相互支撐,又可彌補(bǔ)后兩者對(duì)于設(shè)計(jì)誤差具體影響因素評(píng)估的不足。
【圖文】：

小柴胡湯治療慢性乙型肝炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況

小柴胡湯治療慢性乙型肝炎各隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估詳情
【學(xué)位授予單位】：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類(lèi)號(hào)】：R246.1

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 章淑萍;楊姒姚;鄧志文;古偉明;楊潔;;香丹穴位注射對(duì)慢性乙型肝炎療效的影響[J];西部中醫(yī)藥;2015年11期

2 周偉芳;;中藥小柴胡湯佐治慢性乙型肝炎的效果評(píng)價(jià)[J];內(nèi)蒙古中醫(yī)藥;2015年08期

3 王瑤;楊帆;邵冬姍;;中藥穴位敷貼治療乙型肝炎肝硬化水臌的療效觀察[J];實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床;2015年07期

4 程玲;秦文;武正菊;;阿德福韋酯聯(lián)合小柴胡湯治療乙肝肝纖維化的臨床分析[J];內(nèi)蒙古中醫(yī)藥;2015年06期

5 曾彬;胡陽(yáng)黔;姜紅梅;劉祖明;;小柴胡湯加減治療慢性乙型肝炎肝硬變60例[J];河南中醫(yī);2015年06期

6 周曉輝;;小柴胡湯聯(lián)合五靈肝復(fù)膠囊治療慢性乙型肝炎的臨床療效及安全性[J];河北醫(yī)學(xué);2015年04期

7 劉春光;陳少穎;農(nóng)桂東;李喜政;;中藥穴位貼敷聯(lián)合干擾素治療慢性乙型肝炎的臨床觀察[J];內(nèi)蒙古中醫(yī)藥;2015年04期

8 湯紅麗;雷任國(guó);蘇春雄;馬鈺婷;藍(lán)日春;譚勞喜;;民族外治法干預(yù)干擾素治療慢性乙型肝炎副作用36例臨床觀察[J];亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥;2014年24期

9 雷任國(guó);湯紅麗;藍(lán)日春;韋進(jìn)新;唐寧新;;針灸干預(yù)干擾素治療慢性乙型肝炎18例療效觀察[J];內(nèi)蒙古中醫(yī)藥;2014年30期

10 趙春宏;;加味小柴胡湯聯(lián)合阿德福韋酯治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎40例[J];河南中醫(yī);2014年10期

相關(guān)博士學(xué)位論文 前1條

1 蓋麗麗;小柴胡片對(duì)慢性乙肝患者外周血樹(shù)突狀細(xì)胞抗原遞呈的影響[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2007年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前3條

1 張娟;針刺穴位治療慢性肝病胃腸功能障礙的臨床研究[D];湖北中醫(yī)藥大學(xué);2016年

2 廖芳蓮;茵陳蒿貼治療肝膽濕熱型慢性乙型肝炎的臨床研究[D];廣州中醫(yī)藥大學(xué);2011年

3 彭磐石;一貫煎加味配合針刺治療慢性乙型病毒性肝炎的臨床研究[D];湖南中醫(yī)學(xué)院;2003年

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本文編號(hào)：2688066