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【全軍會(huì)2015】骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療臨床醫(yī)師指南(2014版)

原創(chuàng) 2015-08-10 李春霖 國際糖尿病 國際糖尿病 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科王彩虹



中國人民解放軍總醫(yī)院

2014版國家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(NOF)指南介紹

　　該指南制定目的是為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防、診斷和治療提供基本的指導(dǎo)，，其很大程度上基于美國骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和治療費(fèi)用的更新數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生治療骨質(zhì)疏松癥提供決策工具。適用人群為絕經(jīng)后女性和50歲以上男性。

　　（1）元素鈣

　　建議飲食攝入足夠的鈣量：50~70歲男性為每日1000 mg；50歲以上女性及70歲以上男性為每日1200 mg；如果飲食不能滿足攝入量，應(yīng)給予膳食補(bǔ)充劑。

　　（2）維生素D（VD）

　　建議50歲以上人群VD攝入量為每日800~1000 IU，如果不足可以給予補(bǔ)充劑。

　　（3）基礎(chǔ)生活方式

　　經(jīng)常進(jìn)行負(fù)重和加強(qiáng)肌肉的鍛煉以提高敏捷性、強(qiáng)度、姿勢和平衡能力，維持或提高骨強(qiáng)度，減少跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估跌倒的危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)修正危險(xiǎn)因素（家庭安全評(píng)估、平衡訓(xùn)練、維生素D不足的校正、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物，嚴(yán)密監(jiān)測抗高血壓藥物治療，必要時(shí)矯正視力）。建議戒煙和避免過度飲酒。每年測量身高，最好用壁式測距儀。

診斷評(píng)估

　　(1)需要進(jìn)行骨密度（BMD）測量的人：65歲以上的女性和70歲以上的男性；絕經(jīng)后女性及50～69歲的男性伴有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者；絕經(jīng)后女性和50歲以上的男性有成年后骨折史者；診斷和評(píng)估骨質(zhì)疏松的程度；DXA設(shè)備使用公認(rèn)的質(zhì)量保證措施。

　　(2)需行脊柱成像的人：所有≥70歲女性和≥80歲男性，脊柱、全髖和股骨頸T評(píng)分≤-1；65～69歲女性和70～79歲男性，上述部分T評(píng)分≤-1.5；絕經(jīng)后女性和≥50歲男性伴有以下特定危險(xiǎn)因素，包括50歲以后發(fā)生的低暴力性骨折，與20歲身高峰值比下降1.5英寸（4厘米），與當(dāng)前的身高和以前記錄身高比較下降≥0.8英寸（2厘米）；近期或已行長期糖皮質(zhì)激素治療者；如果骨密度（BMD）不能測量，脊柱成像可只考慮年齡因素。

　　(3)鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

　　繼發(fā)骨質(zhì)疏松篩查項(xiàng)目：全血或血清：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化指標(biāo)、肝功能試驗(yàn)、促甲狀腺激素、25（OH）D、甲狀旁腺激素（PTH）、年輕人總睪酮和促性腺激素、骨代謝標(biāo)志物以及其他選做項(xiàng)目。尿:24小時(shí)尿鈣及其他選做項(xiàng)目。

　　（4）代謝生化指標(biāo)意義

　　獨(dú)立于骨密度預(yù)測未經(jīng)治療患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)未經(jīng)治療的患者預(yù)測骨丟失的速度；在治療3～6個(gè)月后復(fù)查，預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)減少的程度；預(yù)測治療后骨密度增加的幅度；有助于明確骨質(zhì)疏松患者治療的依從性和持久性；有助于明確藥物假期持續(xù)時(shí)間；何時(shí)及是否重新啟動(dòng)藥物治療（支持?jǐn)?shù)據(jù)非常有限，但研究正在進(jìn)行中）。

藥物治療推薦

　　給予適當(dāng)?shù)脑u(píng)估后，若有髖關(guān)節(jié)或椎體骨折（臨床或無癥狀），啟動(dòng)藥物治療；若股骨頸、髖關(guān)節(jié)或腰椎的T評(píng)分≤-2.5（DXA），啟動(dòng)藥物治療；骨量減少（上述T評(píng)分-1～-2.5）的絕經(jīng)后婦女和50歲以上男性，伴10年髖部骨折幾率≥3%，或主要部位骨質(zhì)疏松性骨折幾率≥20%者，給予藥物治療。

　　目前FDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物包括：雙磷酸鹽（阿侖膦酸鈉、伊班膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來膦酸）、降鈣素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）、雌激素和/或激素治療、組織選擇性雌激素復(fù)合物（共軛雌激素/巴多昔芬）、甲狀旁腺激素1-34（特立帕肽）和RANK配體拮抗劑（狄諾塞麥）。NOF不提倡FDA未批準(zhǔn)的藥物用于抗骨質(zhì)疏松的治療。

監(jiān)測治療效果

　　監(jiān)測項(xiàng)目包括服藥情況、危險(xiǎn)因素和生活方式，長期藥物治療應(yīng)每年檢查，治療時(shí)間個(gè)體化，相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估，監(jiān)測身高、BMD。NOF建議每兩年重復(fù)BMD，必要時(shí)增加頻次。

　　用于監(jiān)測治療有效性的指標(biāo)有：中軸骨BMD、QCT骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、腰椎成像。

　　pDXA、pQCT和QUS（外周骨骼部位測量不能反映脊柱）和髖部變化，不適合用于對(duì)治療反應(yīng)的監(jiān)測。

（來源：《國際糖尿病》編輯部根據(jù)現(xiàn)場資料整理）

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