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原發(fā)性支氣管肺癌(肺積)

     原發(fā)性支氣管癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤,絕大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮,亦有源于腺體或肺泡上皮者。肺癌是世界各地發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，而且其發(fā)病率和死亡率在多數(shù)國家都有明顯增高的趨勢。在我國城市已居常見惡性腫瘤的首位，在農(nóng)村居第三位。肺癌的發(fā)病率一般自40歲以后迅速上升，在70歲達(dá)高峰，70歲以下略有下降。在已知的致病因素中，大部分都可致肺癌。目前比較重要的有吸煙、電離輻射、空氣污染、砷和其他職業(yè)因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是肺癌取得良好療效的重要前提。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科賀用和

    在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，肺癌屬于肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰飲等病證的范疇。多由于邪毒犯肺傷脾，肺失宣降，脾失健運(yùn)，津液不布，痰濁內(nèi)生，上儲于肺，痰阻氣滯，痰瘀互結(jié)形成癌腫，癌腫形成耗氣傷津，而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證。

1 診斷

1.1 臨床表現(xiàn)

1.1.1 癥狀：肺癌的常見癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱等，但是沒有特異性，故給肺癌的診斷帶來很大困難。

1.1.1.1 咳嗽：腫瘤刺激支氣管粘膜引起咳嗽，多為干咳，無痰或有少量白色泡沫痰。當(dāng)腫瘤增大引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽加重，多為持續(xù)性，呈高音調(diào)金屬音，這是特征性的阻塞性咳嗽。

1.1.1.2 咯血或血痰：臨床多見為痰中帶新鮮的血絲或血塊，間斷或反復(fù)出現(xiàn)，少見整口或大量咯血。

1.1.1.3 胸痛：腫瘤位于胸膜附近時(shí)，易產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，在臨床上較為多見。當(dāng)腫瘤直接侵犯胸膜，甚至胸壁時(shí)，疼痛則較尖銳，在呼吸和咳嗽時(shí)加重。肋骨、胸椎受侵時(shí)出現(xiàn)的胸痛劇烈，但與呼吸咳嗽無關(guān)，常有固定的壓痛點(diǎn)。

1.1.1.4 氣短：因腫瘤的發(fā)展造成呼吸面積的減少，呼吸運(yùn)動受限或肺不張而產(chǎn)生的氣短是可以理解的，但有些早期中心型肺癌X線片上尚未具體腫塊時(shí)即出現(xiàn)氣短，這可能是由于腫瘤沿支氣管壁浸潤生長，造成廣泛狹窄，以致產(chǎn)生通氣不良所致。晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫大支氣管或隆突、彌漫型肺泡癌、胸腔積液、心包積液等均可引起氣短。

1.1.1.5 發(fā)熱：腫瘤壓迫或阻塞支氣管致遠(yuǎn)側(cè)支氣管內(nèi)分泌物堆積，或繼發(fā)感染是構(gòu)成發(fā)熱的原因，一般在38℃左右，很少達(dá)39℃以上，為抗炎藥物所控制，但可反復(fù)發(fā)生。晚期由于腫瘤組織壞死或吸收中毒等，用各種抗炎治療不能收效，不屬感染性質(zhì)，稱為“癌性熱”。

1.1.1.6 其他：    聲嘶或聲啞，為轉(zhuǎn)移性縱膈淋巴結(jié)壓迫或侵犯左喉返神經(jīng)使聲帶麻痹所致；    上腔靜脈綜合征，肺癌直接侵犯或由縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和奇靜脈，使血液回流受阻產(chǎn)生胸壁靜怒張和頸面部水腫，嚴(yán)重者皮膚呈暗紫色，口唇青紫、眼結(jié)膜充血、視力模糊和頭暈頭痛等癥狀；    吞咽困難為腫大淋巴結(jié)壓迫食管；    臂叢神經(jīng)壓迫征，同側(cè)上肢燒灼性放射性疼痛和局部感覺異常，營養(yǎng)性肌萎縮；     頸交感神經(jīng)綜合征，癌腫侵犯或壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔縮小，患側(cè)無汗和感覺異常；     膈神經(jīng)麻痹，腫瘤直接侵犯所致；      轉(zhuǎn)移至骨、肝、腦、肺、腎、腎上腺、皮下組織等處時(shí)出現(xiàn)的相應(yīng)的癥狀等。

1.1.2 體征：肺癌的體征隨腫瘤所在部位和病情發(fā)展程度不同而異。要注意檢查全身有無皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)有否腫大，鎖骨上淋巴結(jié)腫大在診斷上意義更大。肺部如有局限性吸氣性哮鳴音或鼾音，咳嗽后并不消失，常提示支氣管內(nèi)可能有阻塞現(xiàn)象，多見于中心型肺癌的早期，待支氣管完全阻塞后即消失。四肢關(guān)節(jié)腫大及杵狀指可能是肺癌的早期體征之一。

1.2 輔助檢查

1.2.1 胸部影像學(xué)檢查：X線檢查是診斷肺癌的重要方法之一，包括胸透、胸片、支氣管造影、支氣管動脈造影、電子計(jì)算機(jī)處理的X線橫斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)及正電子計(jì)算機(jī)體層（PET）等。

1.2.2 痰細(xì)胞學(xué)檢查：簡單、無創(chuàng)、有效的一種診斷方法。

1.2.3 纖維支氣管鏡檢查及活檢。

1.2.4經(jīng)皮膚肺穿刺檢查、淋巴結(jié)活檢、縱隔鏡活檢，剖胸活檢以及皮下結(jié)節(jié)和軟組織活檢等。

1.2.5 腫瘤標(biāo)記物檢查：目前可用于診斷的腫瘤標(biāo)記物有癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞相關(guān)抗原（SCC）、Ca125等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查以及血清學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，其中細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果是最終診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 分期分型

1.4.1 分期

1.4.1.1 詳見：國際抗癌聯(lián)盟（UICC）肺腫瘤TNM分期（1997）

1.4.1.2 小細(xì)胞肺癌LD、ED臨床分期(美國退伍軍人醫(yī)院肺癌援救組)

LD(局限性疾病)  病變局限于一側(cè)胸腔，包括擴(kuò)展至同側(cè)縱膈、肺門、鎖骨上淋巴結(jié)；ED(廣泛性疾病)  病變播散至胸膜、對側(cè)縱膈或出現(xiàn)上腔靜脈綜合癥，或累及對側(cè)肺和胸膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4.2 分型

周圍型肺癌：生長在段支氣管以下,位于肺的周邊部位的肺癌成為周圍型肺癌.以腺癌和肺泡細(xì)胞癌多見.

中心型肺癌：生長在段支氣管以上的肺癌稱為中心型肺癌,以鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見。

             鑒別診斷

1.5.1 肺結(jié)核：除了通過臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別外，還需反復(fù)做痰液檢查（包括查抗酸桿菌和癌細(xì)胞）、纖維支氣管鏡檢查、肺穿刺檢查直至開胸檢查。

1.5.2 肺炎：

1.5.3 肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫一般起病急，中毒癥狀明顯，常有突發(fā)的寒戰(zhàn)、高熱，反復(fù)咳嗽，咳大量有明顯惡臭味的膿性痰液。留置的痰液呈明顯的三層分布。在普通胸片上表現(xiàn)為薄壁空洞，內(nèi)常見液平，腫塊周圍有炎性病變。而癌性空洞一般為不規(guī)則的厚壁空洞，腫塊呈分葉狀，邊界清楚。

1.5.4 惡性淋巴瘤：

1.5.5肺部良性腫瘤和瘤樣病變：常見的有：肺錯(cuò)構(gòu)瘤，支氣管肺囊腫，巨大淋巴結(jié)增生、炎性假瘤等。這些病變在X線檢查上，均有其各自的特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)切除。

2        辨證論治

2.1 肺脾氣虛型：久嗽痰稀、胸悶氣短、腹脹納呆、惡心欲吐，便溏或便秘、疲乏、四肢無力、懶言語低，脈沉細(xì)或濡，舌質(zhì)淡苔薄，邊有齒痕。該證型多出現(xiàn)在肺癌患者化療期間、或晚期肺癌伴大量胸腔積液、或伴肝轉(zhuǎn)移、或伴大量惡性腹水。化療期間的癥狀比較容易控制，而且隨著化療的結(jié)束化療引起的毒副作用也會逐漸減輕并消失；但腹腔轉(zhuǎn)移引起的相關(guān)癥狀就難以控制和治愈，預(yù)后極差。該證型表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，虛指肺氣虛、脾氣虛為主，實(shí)指痰濁水飲內(nèi)停，肺失宣降，胃失和降。進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)氣虛陽虧表現(xiàn)：自汗，心悸心慌，肢涼喜溫，惡寒怕冷，四肢腫脹，大便滑脫等癥。

治法：補(bǔ)益肺脾為主，注意化痰祛濁、宣肺止咳、和胃降逆、攻逐水飲等。方藥：四君子湯合保和丸加減： 黨參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏9g，陳皮9g，川貝母9g，桔梗9g，瓜蔞12g，杏仁9g，厚樸9g，生苡仁30g，炒山楂15g，炒萊菔子12g。伴陽虛飲�；蛑[，可選附子理中湯或真武湯加減。

2.2 肺陰虛型：干咳、或咳嗽痰少、或咯血絲痰、食少納差、心胸?zé)�、潮熱盜汗、口干口渴、大便秘結(jié)、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄。該證型多出現(xiàn)在肺癌早中期、或肺癌患者接受放射治療后。可伴內(nèi)熱或火毒熾熱：發(fā)熱，面紅目赤，咯黃痰，喉痛，牙齦腫痛，口腔潰瘍，煩躁失眠等癥。肺癌患者接受放射治療后多可并發(fā)放射性肺炎一癥，表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，或咯黃痰，喉癢不適，口咽干，心胸憋悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)喘促，動則明顯，高熱等。

治法：滋陰生津，潤肺止咳為主，或配清瀉肺熱或清熱瀉火解毒。方藥：百合固金湯加減。麥冬12g，生地黃15g，牡丹皮15g，玄參12g，山藥15g，百合20g，石斛12g，桔梗9g，浙貝母12g，全瓜蔞15g，夏枯草12g。肺熱熾盛者可加黃芩15g，桑白皮15g，生石膏30g，酒大黃12g。早中期肺癌患者經(jīng)手術(shù)化療放射治療后部分病例可以痊愈，但放療所致放射性肺炎可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。放射性肺炎的病理改變主要是肺熱熾盛、津虧陰傷、瘀毒損絡(luò)，在放療的病程中各有側(cè)重出現(xiàn)，治療方法主要是清瀉肺熱，生津潤燥，化瘀解毒，沙參麥門冬湯或竹葉石膏湯加減：銀花12g，連翹15g，竹葉9g，沙參15g，麥冬12g，百合20g，丹皮15g，赤芍15g，酒大黃12g，桔梗12g，生石膏30g，甘草6g。

2.3 氣滯血瘀型：氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、咯血痰、心煩口渴、大便秘結(jié)、失眠、唇暗、面色晦暗、脈弦或澀、舌紫暗或有瘀斑、苔薄。該證型多見于早中期肺癌患者，腫瘤侵犯胸壁或縱膈多可導(dǎo)致胸背部或腋下疼痛不適。實(shí)證為主，正氣虧損不明顯。中晚期患者多兼夾此證型，乃虛實(shí)夾雜之證，需加區(qū)別。

治法：行氣活血，化瘀通絡(luò)為主，注意分別配合化痰散結(jié)，瀉熱通便，益氣養(yǎng)血等治法。方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸12g，赤芍12g，桃仁9g，柴胡9g，枳實(shí)9g，川芎12g，紅花8g，桔梗12g，元胡9g，川牛膝12g，白芷9g，葛根15g，桑枝15g，姜黃10g。痰濁涌盛加半夏9g，瓜蔞15g，貝母12g；大便秘結(jié)加生大黃9g，玄參15g；氣血虧損加黃芪20g，黨參15g，菟絲子15g，黃精15g；瘀熱甚者加山梔15g，連翹15g，酒大黃12g；咯血痰多時(shí)要停用桃仁、紅花、川芎，加三七粉4g沖服，仙鶴草20g，側(cè)柏炭12g，丹皮15g，生地15g。

2.4 痰濕內(nèi)阻型：痰多嗽重、喉中痰鳴、聲音嘶啞、胸悶發(fā)憋、納呆、舌質(zhì)暗或胖淡、苔白膩、脈細(xì)滑或濡而無力或滑數(shù)。該證型見于肺癌各期，早期患者病癥輕淺，或者無癥狀而在體檢時(shí)診斷，中晚期患者諸癥加重，漸至危殆。痰濕阻肺困脾，從熱化則變成痰熱或濕熱內(nèi)阻，從寒化則為寒濕內(nèi)盛或寒飲內(nèi)停。要注意寒熱辨證。

治法：化痰利濕，散結(jié)。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。陳皮9g，半夏9g，茯苓12g，白術(shù)12g，全瓜蔞15g，浙貝15g，杏仁9g，厚樸9g，白芥子8g，蘇子9g，玄參15g，生牡蠣30g。痰熱甚者加黃芩15g，夏枯草12g，連翹15g，桑白皮15g；寒痰內(nèi)甚或寒飲內(nèi)停者可用小青龍湯加減：炙麻黃6g，桂枝8g，白芍15g，干姜5g，半夏9g，五味子4g，細(xì)星3g，，杏仁9g，厚樸9g，甘草6g；或陽和湯加減：炙麻黃5g，白芥子8g，炮姜炭8g，肉桂6g，甘草6g，杏仁9g，瓜蔞15g，蘇子12g，陳皮8g，鹿角膠12g。

2.5 氣陰兩虛型：干咳、痰少、神疲乏力、氣短、動則喘、口干、五心煩熱、午后潮熱、自汗、盜汗、時(shí)心悸、納呆、尿少便干、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕，脈細(xì)。該證型多見于早期肺癌患者，也見于肺癌患者術(shù)后康復(fù)期和放化療結(jié)束后期。

治法：益氣養(yǎng)陰，扶正培本。方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪20g，山藥15g，沙參12g，麥冬12g，百合15g，石斛15，元參12g，鱉甲12g，地骨皮9g，浙貝12g，紫苑15g。伴頭暈、面萎、唇白、爪甲蒼白等血虛證者，加當(dāng)歸12g，菟絲子15g，黃精15g，大棗15g。腎虛精虧伴頭暈耳鳴，記憶力減退，腰膝酸軟者加山萸12g，首烏15g，杜仲12g，牛膝15g，益智仁15g。

     肺外重要器官轉(zhuǎn)移的中醫(yī)藥治療概況：

   胸膜轉(zhuǎn)移并大量胸水，屬中醫(yī)飲停胸脅，治療以攻逐水飲為主，葶藶大棗瀉肺湯加味：葶藶子12g，大棗15g，漢防己10g，車前子12g，豬苓15g，椒目12g，酒大黃15g，地龍9g。

   心包轉(zhuǎn)移并大量心包積液，屬中醫(yī)水飲內(nèi)停，水氣凌心，治療以振奮心陽，溫化水飲為主，可選理中湯合真武湯加減：熟附片9g（先煎），干姜6g，白術(shù)12g，茯苓30g，黨參20g，白芍15g，豬苓15g。

   肝轉(zhuǎn)移影響消化功能，屬中醫(yī)脾虛氣弱，脾胃不和，治療以健脾和胃為主，香砂六君子湯和保和丸加減：木香6g，砂仁8g，半夏9g，陳皮9g，白術(shù)12g，茯苓15g，焦山楂15g，炒神曲15g；肝轉(zhuǎn)移并郁熱黃疸可加茵陳30g，炒山梔15g，連翹15g，酒大黃12g以助化濕利膽退黃；肝轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移并大量腹水，屬脾虛濕盛，飲流于腹，加厚樸10g，大腹皮15g，生苡仁30g，赤小豆30g，車前子15g，地龍9g化濕逐飲消脹。   水飲屬陰邪，胸腹水及心包積液患者均可酌加桂枝、干姜、制附片以助溫化飲邪。

    骨轉(zhuǎn)移并疼痛者瘀阻骨絡(luò)，髓虧骨損，治以化瘀通絡(luò)，益髓健骨，緩急止痛，桃紅四物湯加味：桃仁9g，紅花9g，川芎12g，白芍15g，當(dāng)歸15g，熟地15g，菟絲子15g，防風(fēng)9g，白芷12g，元胡9g，靈仙15，甘草6g，白屈菜12g。

    腦轉(zhuǎn)移者痰瘀挾風(fēng)上竄巔頂，阻塞腦絡(luò)，蒙蔽清竅，治宜化痰祛濁，活血通絡(luò)，熄風(fēng)開竅為主，滌痰湯和川芎茶調(diào)散加減：半夏9g，膽星9g，陳皮9g，竹茹9g，枳實(shí)9g，石菖蒲6g，茯苓15g，羌活9g，川芎15g，防風(fēng)12g，白芷12g，柴胡9g，葛根12g

3.1.2 常用中成藥

健脾益腎沖劑，每次10g，口服，每日2次。扶正培本，體弱者用之。2月為一療程。

平消片，每次6片，口服，每日3次。 軟堅(jiān)散結(jié)，體質(zhì)結(jié)實(shí)者可用。2月為一療程。

參蓮膠囊，每次2～3片，口服，每日3次。解毒散結(jié)，熱毒內(nèi)阻者可用。2月為一療程。

欖香烯乳注射液，0.4～0.6加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，日1次，15次為1周期。化瘀通絡(luò)利水，瘀阻飲停者可用。1月為一療程。

艾迪注射液，50～100ml加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，日1次，15次為1周期。益氣扶正解毒，體弱瘀毒內(nèi)阻者選用。1月為一療程。

益肺清化膏(顆粒)：益氣養(yǎng)陰，活血解毒，20g/次，日2次。2月為一療程。

以上藥物可依據(jù)患者病情的不同相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。  

此外，還可以辨證應(yīng)用生脈注射液、復(fù)方丹參注射液、魚腥草注射液益氣養(yǎng)陰、活血、清熱解毒。

注意事項(xiàng)：

   中醫(yī)治療肺癌同樣要講究辨證論治和整體治療。要根據(jù)患者肺癌所致各種癥狀辨證，還要結(jié)合患者的各種并發(fā)癥和合并癥，綜合考慮后辨證用藥。上述選方用藥不是一成不變的，臨床上要特別注意靈活加減配方選藥。如果病人服藥后癥狀減輕，則可以守方繼續(xù)服用。如果病癥變化，則方藥要隨癥加減。

    和其他惡性腫瘤的治療一樣，肺癌的中藥治療也是一個(gè)漫長過程，疾病早期診斷或臨床治愈后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，病癥較為輕淺，正氣充足，治療以祛邪為主：化痰清熱、散結(jié)軟堅(jiān)、化瘀通絡(luò)等。隨著病情進(jìn)展，痰濁瘀阻加重，日益影響其他臟腑功能，加之手術(shù)、放化療等創(chuàng)傷性治療對身體的傷害，導(dǎo)致正氣虧損，元?dú)獯髠苑纹⑻摀p為主，臨床表現(xiàn)邪盛正虧，治療上需兼顧益肺健脾，益氣養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼施。晚期肺癌患者，腫瘤擴(kuò)散至全身多系統(tǒng)，導(dǎo)致五臟衰竭，生命垂危。此時(shí)中醫(yī)藥治療禁忌攻伐，只宜固護(hù)元?dú)�，補(bǔ)益五臟，以延續(xù)生命。

    保持良好的心里狀態(tài)是戰(zhàn)勝疾病的先決條件，要盡量減少不良情緒的影響，保持規(guī)律的作息節(jié)奏，要有充足的睡眠。飲食方面，體瘦弱者適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)食物，痰濕重者要減少肥膩食品，肺熱痰火重者忌食辛辣燥熱之物，便秘者要多食含粗纖維食品，水腫者少鹽。肺病患者一般可以多食百合、石斛、山藥以潤肺養(yǎng)肺。在精神體力允許的情況下，要堅(jiān)持適度運(yùn)動以鍛煉心肺功能和肢體關(guān)節(jié)功能，以達(dá)到提高生活質(zhì)量，利于早日康復(fù)。

   隨著科技的進(jìn)步，肺癌治療手段日益增多，療效也明顯進(jìn)步。中醫(yī)藥作為腫瘤的輔助治療方法，在減輕患者癥狀，緩解放化療毒副反應(yīng)，延長患者帶瘤生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量方面都顯示了良好的前景，相信會在腫瘤綜合治療中發(fā)揮越來越重要的作用。

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