本文選題：靳三針 + 中風(fēng)病��； 參考：《廣州中醫(yī)藥大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：一、研究背景“靳三針”療法是我國著名針灸學(xué)家、廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授靳瑞教授經(jīng)過臨床近20年的實(shí)踐,集歷代針灸名家的臨床經(jīng)驗(yàn)的精髓,總結(jié)現(xiàn)代國內(nèi)外針灸臨床經(jīng)驗(yàn)的研究成果,經(jīng)反復(fù)、系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究創(chuàng)立的獨(dú)具特色的針灸療法。具有簡單、易學(xué)和實(shí)用的特點(diǎn)。它被針灸界譽(yù)為“嶺南針灸新學(xué)派”。靳三針療法,最早起源于上世紀(jì)70年代初靳瑞教授在海南從事腦型瘧疾研究期間,其治療體系的真正形成,是在80年代的中后期。經(jīng)歷了近三十年的發(fā)展,靳三針療法已成為嶺南針灸流派的標(biāo)志之一,并積累了豐富的研究成果。系統(tǒng)評價是針對某一具體問題的所有相關(guān)研究,運(yùn)用限制偏倚的策略進(jìn)行的嚴(yán)格評價和綜合。它最早由英國著名流行病學(xué)家及內(nèi)科醫(yī)生Archie Cochrane于1979年提出,一經(jīng)形成便在國外廣泛傳播。Meta分析是一種對單獨(dú)的研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的方法,對研究結(jié)果間差異的來源進(jìn)行檢驗(yàn),并對具有足夠相似性的結(jié)果進(jìn)行定量合成。國內(nèi)最早引入系統(tǒng)評價是在1995年。從1998年開始,中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心在華西醫(yī)院面向全國舉辦Cochrane系統(tǒng)評價培訓(xùn)班,一起舉辦的還有Meta分析方法培訓(xùn)班,以后每年都至少舉辦一次。系統(tǒng)評價和Meta分析均被公認(rèn)為是最好的二次研究方法,兩者也被認(rèn)為是臨床證據(jù)的主要來源之一。而最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人獨(dú)特價值觀與個體情況的結(jié)合,形成具有劃時代意義的循證醫(yī)學(xué)。兩者為循證醫(yī)學(xué)提供最佳的證據(jù)來源,在解決同一課題不同研究結(jié)果的一致性評價和小樣本量統(tǒng)計(jì)效能弱精度不良方面,具有獨(dú)特的優(yōu)勢。二、研究目的靳三針療法自上世紀(jì)80年代中后期形成至今已近30年。30年來,靳瑞教授和其弟子及再傳弟子不斷通過臨床實(shí)踐對其完善和補(bǔ)充,已積累了大量的研究資料。但這些研究資料紛亂繁雜,并且一些研究存在樣本量偏小等問題,其可信度并不高。為充分發(fā)掘這些研究中的信息,了解靳三針自形成以來在臨床中的具體應(yīng)用情況,本文擬使用系統(tǒng)評價或Meta分析方法分析研究這些資料,以從中找到答案。但靳三針療法治療的疾病繁多紛雜,幾乎涵蓋了針灸療法適用的所有疾病譜,篇幅和精力所限,不可能對每一種疾病都做具體研究分析�？紤]到靳三針療法已作為臨床路徑應(yīng)用于中風(fēng)病的治療,在臨床應(yīng)用比較廣泛,本文選取中風(fēng)病作為研究目標(biāo)。中風(fēng)病的治療實(shí)際是對各中風(fēng)后遺癥的治療,因此本文以靳三針治療中風(fēng)后遺癥的相關(guān)研究為研究對象,使用系統(tǒng)評價的方法分析評價這些文獻(xiàn),希望能夠總結(jié)靳三針與其它常用于治療中風(fēng)病的治療方法間的療效差異,以及靳三針治療中風(fēng)病的臨床應(yīng)用特點(diǎn)。三、研究方法本文使用系統(tǒng)評價的方法,對靳三針治療中風(fēng)病的相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究進(jìn)行評價。實(shí)施時按照Cocharane Handbook for Systematic Reviews of Interventions中建議的制作步驟執(zhí)行。具體包括以下九個步驟：提出要評價的問題；制定研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；制定檢索策略并檢索研究；篩選研究和收集資料；評估納入研究的偏倚風(fēng)險；分析數(shù)據(jù)并在適合的情況下進(jìn)行Meta分析；解決報告偏倚；陳述結(jié)果和制作結(jié)果摘要表格；解釋結(jié)果與得出結(jié)論。本研究選取2015年10月01日之前公開發(fā)表在各個雜志的文獻(xiàn)、畢業(yè)論文和會議論文,各文獻(xiàn)以研究靳三針治療中風(fēng)病的療效為目的,要求文獻(xiàn)類型為以臨床患者為研究對象的隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究。由于中風(fēng)病包含多種癥狀,按照不同的癥狀可分為中風(fēng)后偏癱、肩手綜合征、吞咽困難、失語、抑郁、失眠和認(rèn)知障礙等。本文將按照以上不同的分類,分別介紹各個類型的系統(tǒng)評價結(jié)果。在檢索文獻(xiàn)時,中文數(shù)據(jù)庫選取相關(guān)期刊論文(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)；英文數(shù)據(jù)庫選擇MedLine、Cochrane Library和Springer。在搜索時,CBM數(shù)據(jù)庫使用SinoMed搜索引擎搜索,MedLine數(shù)據(jù)庫使用PubMed搜索引擎搜索,Cochrane Library使用Wiley Online Library搜索引擎搜索,Springer數(shù)據(jù)庫使用Springer Link搜索引擎搜索。檢索以上數(shù)據(jù)庫,將所得的題錄或文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.1文獻(xiàn)管理軟件,進(jìn)行查重、下載全文等篩選工作,最終確定納入的研究。該過程由兩位評價員獨(dú)立選擇,制定解決分歧的策略,記錄排除的研究及排除的原因。然后,使用Excel表格收集納入研究的詳細(xì)資料,并使用RevMan 5.3評估納入研究的偏倚風(fēng)險,該過程也由兩位評價員獨(dú)立評定。納入的研究,若干預(yù)措施、療程和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等比較相似時,即臨床異質(zhì)性較小時,使用RevMan 5.3合并分析各項(xiàng)研究的結(jié)果,即行Meta分析。分析過程中,若各研究異質(zhì)性較小,使用固定效應(yīng)模型分析；若異質(zhì)性較大,使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。如果某項(xiàng)研究在分析結(jié)果中所占的比例較大,或其結(jié)果數(shù)據(jù)存在明顯差異,或其他可能對結(jié)果產(chǎn)生較大影響的原因時,采取敏感性分析,以評估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。若納入Meta分析的研究數(shù)目超過10個時,使用漏斗圖檢測其報告偏倚。若某項(xiàng)研究的臨床異質(zhì)性較大,則只行描述分析。系統(tǒng)評價或Meta分析是在已完成的研究上進(jìn)行的二次研究,其產(chǎn)生的新的研究結(jié)果的質(zhì)量受原始研究質(zhì)量等的影響較大。新的證據(jù)其可信度究竟如何,還需要進(jìn)一步評價。本文對靳三針治療各種中風(fēng)后遺癥的系統(tǒng)評價產(chǎn)生的新的證據(jù),使用GRADEprofile 3.6.1證據(jù)質(zhì)量評價工具,進(jìn)一步評測其質(zhì)量,并對其結(jié)果做詳細(xì)報告。四、研究內(nèi)容本文的具體研究內(nèi)容為,系統(tǒng)評價靳三針治療各中風(fēng)后遺癥的相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究。具體包括：1)靳三針治療中風(fēng)后偏癱相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價；2)靳三針治療中風(fēng)后肩手綜合征相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價；3)靳三針治療中風(fēng)后假性球麻痹相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價；4)靳三針治療中風(fēng)后抑郁相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價；5)靳三針治療中風(fēng)后失眠相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價；6)靳三針治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價；7)靳三針治療中風(fēng)后肩痛和肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價。8)其它類型的中風(fēng)后遺癥相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評價。五、研究結(jié)果本研究對各中風(fēng)后遺癥的系統(tǒng)評價主要結(jié)果如下：1.偏癱1)在有效率的評定方面,靳三針療法和康復(fù)訓(xùn)練療法療效相當(dāng),四項(xiàng)研究參與合并分析,總樣本量437例,推薦強(qiáng)度低；顳三針和傳統(tǒng)頭針療法療效相當(dāng),四項(xiàng)研究納入合并分析,總樣本量308例,推薦強(qiáng)度極低；靳三針療法優(yōu)于常規(guī)藥物,一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量120例,推薦強(qiáng)度低；靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺,一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量162例,推薦強(qiáng)度中等；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純使用康復(fù)訓(xùn)練療法療效好,四項(xiàng)研究納入分析,總樣本量500例,推薦強(qiáng)度高；顳三針聯(lián)合常規(guī)體針較單純使用常規(guī)體針療法療效相當(dāng),三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量394例,證據(jù)推薦強(qiáng)度極低；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與單純使用靳三針療效相當(dāng),兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量403例,推薦強(qiáng)度低；靳三針聯(lián)合醒腦開竅法與單純使用傳統(tǒng)針刺療法療效相當(dāng),三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量253例,推薦強(qiáng)度極低；2)在DNS評分方面,靳三針優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練療法,九項(xiàng)研究納入分析,總樣本量908例,推薦強(qiáng)度中等；靳三針聯(lián)合康復(fù)較單純康復(fù)訓(xùn)練療效好,十項(xiàng)研究納入分析,總樣本量1058例,推薦強(qiáng)度低；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純靳三針療法療效好,六項(xiàng)研究納入分析,總樣本量548例,推薦強(qiáng)度低；3)在FMA評分方面,靳三針療法優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練,九項(xiàng)研究納入分析,總樣本量1078例,推薦強(qiáng)度中等；顳三針與頭針療法療效相當(dāng),兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量118例,推薦強(qiáng)度極低；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純康復(fù)訓(xùn)練療效好,十一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量1316例,推薦強(qiáng)度中等；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純靳三針療法療效好,九項(xiàng)研究納入分析,總樣本量903例,推薦強(qiáng)度極低；4)在CSI評分方面,靳三針療效不如康復(fù)訓(xùn)練,三項(xiàng)研究納入合并分析,總樣本量266例,推薦強(qiáng)度低;靳三針聯(lián)合康復(fù)較單純康復(fù)訓(xùn)練療效好,三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量221例,推薦強(qiáng)度低；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較單純靳三針療法療效好,四項(xiàng)研究納入分析,總樣本量241例,推薦強(qiáng)度極低。5)在BI評分方面,靳三針優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練,七項(xiàng)研究納入分析,總樣本量806例,推薦強(qiáng)度中等；顳三針和頭針療法療效相當(dāng),兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量118例,推薦強(qiáng)度極低。2.肩手綜合征1)有效率方面,靳三針療法和康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng)。兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量139例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度較低；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法療效優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練療法。四項(xiàng)研究納入分析,總樣本量251例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度低。2)疼痛改善VAS評分方面,靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法療效優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練療法,四項(xiàng)研究納入分析,總樣本量296例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度低。3)運(yùn)動功能FMA評分方面,靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法療效優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練療法,四項(xiàng)研究納入分析,總樣本量264例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度低。3.假性球麻痹1)在治療中風(fēng)后失語的有效率評定方面,靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺療法,七項(xiàng)研究納入分析,總樣本量472例,證據(jù)質(zhì)量中等,推薦強(qiáng)度適中；在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上添加靳三針療法,會取得更好的療效,一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量188例,證據(jù)質(zhì)量低,推薦強(qiáng)度低；靳三針和康復(fù)訓(xùn)練的療效相當(dāng),一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量128例,根據(jù)目前的研究尚無法區(qū)分療效的差異；靳三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練的療效,三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量303例,證據(jù)質(zhì)量極低,推薦強(qiáng)度極弱；舌三針、常規(guī)針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于單純使用康復(fù)訓(xùn)練,一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量130例,證據(jù)質(zhì)量低,推薦強(qiáng)度弱；舌三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于單純使用舌三針,一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量130例,證據(jù)質(zhì)量低,推薦強(qiáng)度弱。2)在改善中風(fēng)后失語患者的ABC評分的白發(fā)談話功能、理解、復(fù)述和命名能力方面,靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺療法,兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量136例,證據(jù)質(zhì)量低,推薦強(qiáng)度低。3)在治療中風(fēng)后吞咽困難的有效率評定方面,靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺,納入分析四項(xiàng)研究,總樣本量285例,證據(jù)質(zhì)量為中級,推薦強(qiáng)度適中；靳三針療法療效與Vitalstim吞咽障礙治療儀相當(dāng),三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量235例,證據(jù)質(zhì)量極低,推薦強(qiáng)度極弱；靳三針療法和康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng),三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量252例,證據(jù)質(zhì)量極低,推薦強(qiáng)度極弱。4)在改善中風(fēng)后吞咽困難患者的洼田氏試驗(yàn)評分方面,靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺療法,兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量140,證據(jù)質(zhì)量中級,推薦強(qiáng)度適中。4.抑郁1)在總體療效方面,靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺療法,兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量113例,證據(jù)質(zhì)量低,推薦強(qiáng)度低；2)在改善中風(fēng)后抑郁的HAMD評分方面,靳三針療法和口服百憂解的療效相當(dāng),兩項(xiàng)研究納入分析,總樣本量197例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度低；靳三針療法優(yōu)于常規(guī)針刺,三項(xiàng)研究納入分析,總樣本量175例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度低；3)在改善中風(fēng)后抑郁的SDS評分方面,靳三針療法優(yōu)于口服百憂解,一項(xiàng)研究納入分析,總樣本量117例,證據(jù)質(zhì)量低,可信度低。其它中風(fēng)后遺癥中,失眠、認(rèn)知障礙、肩痛和肩關(guān)節(jié)脫位由于納入研究數(shù)量少,均做描述性分析,生成的新證據(jù)質(zhì)量均較低,故不做詳細(xì)描述。其它類型的后遺癥由于未檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究,故未做評價。六、結(jié)論靳三針療法自形成以來,已在臨床獲得廣泛應(yīng)用,其療效也被證實(shí)是安全有效的。在治療中風(fēng)病方面,靳三針較其它臨床常見療法,具有顯而易見的優(yōu)勢。例如,其對比傳統(tǒng)針刺顯示出更好的療效,對比西藥尤其是抗抑郁藥顯示出絕對的安全性和無副作用性。但在一些后遺癥的治療上,卻顯現(xiàn)出療效方面的劣勢,例如,治療痙攣性癱瘓時,療效不如康復(fù)訓(xùn)練等。除此之外,新的證據(jù)也顯示,一般情況下,靳三針聯(lián)合某一療法較單純使用該療法,和單純使用靳三針療法的療效均要增強(qiáng)很多。這就提示我們,臨床應(yīng)用時,應(yīng)盡可能多的聯(lián)合使用多種有效的治療措施,以獲取最好的療效。同時,本次研究也暴露出相關(guān)研究的質(zhì)量缺陷。其中,最多的是實(shí)施偏倚和測量偏倚方面,絕大部分研究均未對實(shí)施者、研究對象和觀察者采取盲法。當(dāng)然,由于針刺療法的特殊性,對實(shí)施者和研究對象采取盲法顯得不現(xiàn)實(shí),但屏蔽觀察者還是可以做到的。另一較嚴(yán)重的缺陷是,多數(shù)研究未提供隨機(jī)方案的產(chǎn)生方法,或者使用了錯誤的方法如就診順序等。而且,在分配隱藏方面也做得不夠。所有這些均導(dǎo)致產(chǎn)生了極大的選擇偏倚,影響最終產(chǎn)生新證據(jù)的質(zhì)量。最后,通過對納入本次研究的文獻(xiàn)特征的分析,發(fā)現(xiàn)近些年尤其是近五年內(nèi),靳三針相關(guān)的研究數(shù)量明顯增多,其研究有加快的趨勢。另外,從地域上看,靳三針已不再局限于廣東省內(nèi),全國各地均陸續(xù)出現(xiàn)了相關(guān)的研究,提示其推廣逐漸面向全國,切初見成效。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R246.6
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本文編號：1779737