本文選題：張茂平　切入點：名老中醫(yī)　出處：《成都中醫(yī)藥大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：研究目的：糖尿病腎病是一道世界難題。中醫(yī)藥可有效改善尿蛋白排泄,延緩糖尿病腎病患者腎功能損害。本研究以張茂平教授倡導(dǎo)的“辛溫開玄通絡(luò)”理論為核心,追溯和整理張茂平老師“開玄通絡(luò),通補兼施；不離辛與溫,風藥尤妙”、“從‘辛’論治腎性水腫,以‘通’為用”的學(xué)術(shù)思想和相關(guān)臨床經(jīng)驗。期冀為糖尿病腎病提供新的理論依據(jù)和治療方案。研究方法：1.系統(tǒng)學(xué)習相關(guān)的先賢著作,追根溯源,全面理解張茂平老師學(xué)術(shù)思想的理論淵源。2.通過跟師門診、口傳面授、獨立臨床實踐、每月撰寫跟師心得體會、研讀經(jīng)典和各流派著作、集中學(xué)習等方式挖掘、總結(jié)老師獨特的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨床經(jīng)驗。3.以臨床研究的形式對老師的學(xué)術(shù)思想進行再研究,以更深理解該理論的內(nèi)涵。研究內(nèi)容：1.張茂平教授發(fā)掘“辛溫開玄通絡(luò)”理論的學(xué)術(shù)思想淵源及糖尿病腎病的研究進展總結(jié)張茂平老師“開玄通絡(luò),通補兼施；不離辛與溫,風藥尤妙”、“從‘辛’論治腎性水腫,以‘通’為用”的學(xué)術(shù)思想,是以《素問·臟氣法時論》：“腎苦燥,急食辛以潤之”為理論淵源,結(jié)合劉河間玄府理論、葉天士絡(luò)病學(xué)說而形成的一種獨特的學(xué)術(shù)理論。近年來許多基礎(chǔ)和臨床研究提示細胞凋亡參與了早期糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展,但目前對不同的細胞程序性死亡方式在糖尿病腎病發(fā)病機制中的意義并不清楚。自噬是細胞程序性死亡方式之一,也是正氣虧虛下的自救方式。它通過及時轉(zhuǎn)化、消除內(nèi)生實邪(如痰濁、瘀血等)(陰)來產(chǎn)生新的供機體利用的能量物質(zhì)(陽),使陰陽動態(tài)平衡,保證細胞的正常功能。但自噬與糖尿病。腎病病情發(fā)展的關(guān)系及其過程中的重要中間分子在糖尿病腎病發(fā)病機制中的作用并不清楚。中醫(yī)領(lǐng)域?qū)μ悄虿∧I病病機的認識也提出腎虛血瘀,瘀阻腎絡(luò),痰瘀互結(jié),毒損腎絡(luò)以及癥瘕學(xué)說,但還未深入研究絡(luò)阻與絡(luò)脈上的門戶玄府開合失司的相關(guān)性。2.張茂平教授“辛溫開玄通絡(luò)”理論學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗整理與研究從絡(luò)脈、玄府論腎消�！敖j(luò)脈”是人體精、氣、血、津液流通橫貫于全身的細小通道,而“玄府”則是“絡(luò)脈”道路上的孔穴,或門戶(樞紐),為氣血津液出入之門戶,亦為廢氣、痰濕、糟粕排泄之孔穴,兩者都以通為順。絡(luò)脈是通路,行使功能靠絡(luò)脈上玄府開合有節(jié)。張師提出玄府是腎臟組織結(jié)構(gòu)學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ),將腎小球毛細血管喻為腎之絡(luò)脈,腎之篩孔為腎之腠理,及玄府,通行腎之氣血津液之道路。玄府榮,絡(luò)脈榮；玄府閉,絡(luò)脈閉。消渴因熱、燥傷陰,陰枯玄府失養(yǎng),開合失司。消渴日久,元氣內(nèi)虛,血行瘀滯,濕邪、熱毒及風邪等郁結(jié)腎絡(luò),堵塞玄府這個微細結(jié)構(gòu)通道,腎絡(luò)痹阻不通,而致消渴病腎病。辛潤開玄,溫陽通絡(luò)療法�！澳I苦燥,急食辛以潤之”是指對于腎陽虛所導(dǎo)致的蒸騰氣化失常,水津不布之腎燥,辛味藥能通達氣機,行散水氣之壅滯,溫潤溫散陰寒冷凝失濡之燥。張師指出腎消脾腎虧虛為本,濕瘀為標�！捌⑼翉妱t無濕,無濕則無消”,“腎陽足則無渴”。消渴日久,窮必歸腎,為消渴病腎病的最終歸屬。針對糖尿病腎病下焦陽虛、中下焦水停、津不上承、上焦干枯,玄閉絡(luò)阻的病機,指出治療應(yīng)“使道路散而不結(jié)”,“氣血利而不澀”,運用辛味藥和溫藥開玄散結(jié),調(diào)暢氣機,升陽助補,宣通氣液。提出辛升腎氣,通運為補,補腎為重,方予金匱腎氣丸加減麻黃、干姜、細辛、半夏、桂枝、川芎等辛藥,振奮人體氣化功能,清除因寒濕瘀阻所致血行障礙,從而改善臟腑組織器官失去濡潤之“燥”證,有一般活血藥難以替代的獨特之處,常能使活血化瘀效果明顯增強。針對絡(luò)虛通補多用人參、黃芪、附子、肉桂、桂枝等益氣溫陽藥。治療腎性水腫,貴在開玄而不在利,重在通絡(luò)而不在瀉。腎主水,腎陽足,陽化氣,無水腫之患。久病及腎,腎陽虛衰,氣化無權(quán),水淫玄府,三焦壅滯。依據(jù)“絡(luò)以通為用”,張師在宣上,暢中,溫下通利三焦的施治中,將開通玄府、舒解絡(luò)脈貫穿始終。側(cè)重修復(fù)玄府開闔功能,疏通絡(luò)脈,活血利水。常選方如麻黃連翹赤小豆湯、越婢湯合麻黃附子細辛湯、真武五苓合劑、金匱腎氣丸、當歸四逆合吳茱萸湯。常用藥麻黃、細辛、柴胡開玄通絡(luò)；附子、干姜、桂枝溫陽化水,溫通經(jīng)脈；黃芪、山茱萸、阿膠滋補腎經(jīng),榮養(yǎng)絡(luò)脈。參研了國家自然科學(xué)基金課題Tiwil^基因轉(zhuǎn)染改變糖尿病腎病大鼠模型中的自噬狀態(tài)的實驗研究。在細胞自噬與中醫(yī)理論的相關(guān)性、中藥干預(yù)細胞自噬的作用機制等方面,從動物實驗角度以驗證“辛溫通絡(luò)”理論治療糖尿病腎病的科學(xué)性。與此同時,筆者還進行了如何在傳承張茂平教授“辛溫開玄通絡(luò)”理論學(xué)術(shù)思想的實踐過程中有所發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)新的研究。筆者在師承導(dǎo)師溫陽通絡(luò)開玄利水的治療基礎(chǔ)上提出還應(yīng)重視疏肝和血,血利不為水的主張。在導(dǎo)師水土合德,補腎健脾扶本治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)上提出貴在調(diào)肝的觀點。肝主疏泄,主藏血,風動耗液,傷血,導(dǎo)致肺胃肝熱盛,壯火蝕氣,津氣兩傷,故糖尿病腎病的治療中,還應(yīng)兼顧調(diào)節(jié)肝臟的功能,從而延緩病程,收到更好療效。在導(dǎo)師用風藥治療內(nèi)臟病的基礎(chǔ)上,把風藥擴展到肢體病癥,提出腰痛治絡(luò),風藥顯殊功這一觀點,并且運用到了臨床實踐中予以驗證。3.設(shè)計并實施了辛藥開通玄府,溫陽榮養(yǎng)通絡(luò)法對糖尿病腎病早中期臨床療效評價研究。根據(jù)本研究的診斷納入及排除標準,選60例糖尿病腎病(Ⅲ、Ⅳ期)脾腎陽虛痰瘀證的患者,按照1：1隨機分組進行隨機、對照試驗。對照組用西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自擬方(腎氣丸加人參、黃芪、赤芍、豬苓、麻黃)。采用中醫(yī)癥狀分級量化評分,結(jié)合血肌酐、尿素氮、24小時尿蛋白定量、尿蛋白定性、胱抑素C、C反應(yīng)性蛋白等指標,進一步驗證辛溫開玄通絡(luò)是針對腎燥陽虛玄閉絡(luò)阻病機的治療關(guān)鍵。結(jié)論：1.對中醫(yī)腎臟本質(zhì)與“玄府-腎絡(luò)-腎微循環(huán)”“玄府開合失司-腎絡(luò)閉阻-水液代謝障礙”一體論從開通玄府這一側(cè)面拋磚引玉作了初步探索。2.糖尿病腎病久病傷陽,其病理產(chǎn)物水、瘀皆為陰邪,閉阻腎絡(luò)。當以辛溫開玄、溫陽通絡(luò)治之。3.難治性腎性水腫的治療：“辛潤開玄,通利三焦”,以“通”為用。4.實驗研究顯示：自噬的缺乏可能促進糖尿病腎病的發(fā)展,Tiwi12基因轉(zhuǎn)染可明顯提高細胞自噬的生物標志物Beclin1和LC3的蛋白。具有補氣活血,祛瘀通絡(luò)之功的蛭龍活血通瘀膠囊會衰減糖尿病大鼠的相關(guān)腎臟病理結(jié)構(gòu)和功能。它可能是通過在ROCK1-DRP1途徑維持線粒體功能起著保護腎臟的作用。5.臨床研究表明,以“辛溫開玄通絡(luò)”為指導(dǎo),對糖尿病腎病早、中期患者,早期使用活血通絡(luò)益腎法,可減少尿蛋白的排出、促進水腫的消除,緩解臨床癥狀,改善腎功能,延緩病情進展。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：成都中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R249;R259

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