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糖尿病足的中醫(yī)內(nèi)治和外治法

    消渴脫疽是指在消渴病基礎(chǔ)上所并發(fā)的以下肢末端潰爛為主要特征的一種疾病,嚴(yán)重者出現(xiàn)患肢壞死,需截除患肢。是消渴病重要并發(fā)癥之一,相當(dāng)于西醫(yī)的“糖尿病足”。保定市中醫(yī)院糖尿病科張軍旗

一、診斷

本病種參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》進(jìn)行診斷。

二、中醫(yī)治療

1.內(nèi)治法

（1）寒瘀阻絡(luò)型

癥狀：患趾（指）喜暖怕冷，膚色蒼白、冰涼、麻木、疼痛，遇寒加劇，步履不利，間歇性跛行。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉細(xì)，趺陽(yáng)脈減弱或消失。

治法：活血通絡(luò)，散寒止痛。

方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。

組成：當(dāng)歸30g，桂枝10g ，赤芍12g，雞血藤30g，吳茱萸10g，干姜10g，細(xì)辛3g，地龍15g，川芎10g，川牛膝10g，制附子5g，蜈蚣1條（研沖服）。

加減：陽(yáng)虛畏寒劇者，可加鹿角膠10g，熟地10g，炙麻黃3g，肉桂6g（后下）；濕邪較盛者，可加白芥子3g，蒼術(shù)10g。

中成藥：黃芪注射液20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。本階段多見(jiàn)于年老體虛患者的病變，黃芪注射液具有益氣扶陽(yáng)功效，

（2）血脈瘀阻型

癥狀：患趾（指）疼痛，痛脹加重，乏力，患肢膚色由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，甚至紫暗。趾（指）甲生長(zhǎng)不良或紫暗，舌黯紅或有瘀斑，脈弦或澀，趺陽(yáng)脈細(xì)澀或消失。

治法：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：血府逐瘀湯加減

組成：牛膝10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，艾葉10g，木瓜10g，伸筋草30g，制乳香10g，制沒(méi)藥10g，桂枝10g，川椒10g，地龍15g，白芍10g，甘草5g。

加減：氣虛致瘀者，可加黃芪30g；氣郁致血瘀者，可加元胡10g，香附10g；陽(yáng)虛致瘀者，可加制附子6g，細(xì)辛3g；痰瘀互結(jié)可加白芥子3g。

中成藥：復(fù)方血藤通絡(luò)膠囊（院內(nèi)制劑）3粒，口服，日三次。川芎嗪注射液80mg加入 5%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。

（3）熱毒傷陰型

癥狀：患趾（指）多呈干性壞疽、感染、紅腫熱痛、膿多味臭、高熱、煩躁、口渴引飲，甚至神昏譫語(yǔ)，便秘溲赤。皮膚干燥、毫毛脫落、趾甲增厚變形、肌肉萎縮，舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清熱，解毒活血。

方藥：顧步湯加減。

組成：生地15g，玄參10g，麥冬15g，山藥10g，山茱萸10g，石膏15g，川芎10g，銀花藤30g，地龍10g，桃仁10g，丹參10g，郁金10g。

加減：氣陰兩虛可加黃芪30g，石斛20g。

中成藥：復(fù)方丹參注射液20ml加入 5%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。

（4）熱毒熾盛型

癥狀：患趾劇痛，日輕夜重，喜涼怕熱，局部皮膚紫暗、腫脹，漸變紫黑，浸潤(rùn)蔓延，潰破腐爛，創(chuàng)面肉色晦暗，甚則五趾相穿，波及足背或伴發(fā)熱，，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱涼血，解毒生肌。

方藥：四妙勇安湯加減

組成：生地15g，川芎10g，炙山甲5g，赤芍10g，玄參15g，雙花30g，公英30g，制沒(méi)藥6g，地龍15g，黃連6g，甘草5g。

加減：熱盛者加連翹30g，黃柏10g，黃芩10g；濕盛者，加防己10g，茯苓15g，澤瀉10g，赤小豆10g；血瘀者，加丹參20g。

中成藥：常配合清開(kāi)靈注射液20ml加入5%葡糖糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次，具有清熱解毒之功效。

本證型多見(jiàn)于消渴脫疽的急性期，多伴有全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥。

 (5)氣血虧虛型

  癥狀: 氣短乏力,面色萎黃,患肢肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚；壞死組織脫落后，瘡面久不愈合,肉芽暗紅,或淡紅不鮮,舌淡，脈細(xì)無(wú)力。

  治法:益氣養(yǎng)血,托瘡生肌。

  方藥：十全大補(bǔ)湯加減

組成:黃芪30g,黨參15g,當(dāng)歸10g,川芎10g,白芍15g,白術(shù)10g,茯苓15g,白芷10g,銀花15g,生甘草6g。

加減：血虛嚴(yán)重者加何首烏20g，熟地20g；陽(yáng)虛怕冷者加肉桂6g，細(xì)辛3g， 桂枝10g。

中成藥：黃芪注射液20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，日一次。具有益氣扶陽(yáng)、生肌功效。

2.外治法

（1）清創(chuàng)法：

①、切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)：適于局部膿腫、口小腔大的竇道、蜂窩織炎，多呈濕性壞疽，壞死組織達(dá)筋膜肌肉以下，局部腫脹明顯、感染嚴(yán)重，生命體征平穩(wěn)，血糖難以控制及全身狀況良好者。

②、蠶食清創(chuàng)法：適于創(chuàng)面色澤紫暗或蒼白，預(yù)知一次性清創(chuàng)難以承受者；多呈干性壞疽或混合性壞疽，生命體征不平穩(wěn)，全身狀況不良者。

（2）外洗藥：

①、三黃洗劑：適于形成竇道創(chuàng)面膿出較多，局部組織紅腫熱痛，累及骨質(zhì)，竇道久不愈合者。

組成：大黃，黃連，黃柏，連翹。

用法：用注射器抽取藥液反復(fù)沖洗竇道，每日3-5次。

②、溫足外洗方：適用于足部麻木、發(fā)涼，畏寒怕冷，遇寒加重者。

組成：桂枝，威靈仙，川芎，川烏，草烏，細(xì)辛，川椒，當(dāng)歸。

用法：藥液溫度在35-40℃，熏洗足部，20-30分鐘。

③、解毒洗劑：適用于肢體壞死組織較多，創(chuàng)面滲出多，局部組織紅腫熱痛。

組成：苦參，蚤休，黃柏，黃連，茵陳，澤蘭，桔梗，地丁。

用法：藥液溫度在35-40℃，熏洗足部，20-30分鐘。

（3）外敷藥：

①、紅腫或成膿未潰屬陽(yáng)證者，可以用金黃膏外敷。

②、潰后膿液不多，創(chuàng)面紅腫熱痛，可以用紫草油膏外敷。

③、創(chuàng)面微有紅腫熱痛，膿液不多，新肉不生，可以用清疽生肌膏外敷。

④、創(chuàng)面不紅不腫無(wú)膿液，肉芽色淡，新肉不生，可以用黃芪生肌膏外敷。

⑤、生肌散外敷：適用于壞死組織已經(jīng)清除，創(chuàng)面久不愈合者。

3.其他療法：

(1)股動(dòng)脈注射療法：適用于動(dòng)脈血管嚴(yán)重狹窄，無(wú)論有無(wú)潰瘍。采用復(fù)方丹參注射液10ml，或脈絡(luò)寧注射液20ml或川芎嗪注射液40mg或山莨菪堿注射液 10 mg；尿激酶30萬(wàn)單位加入0.9%氯化鈉注射液20ml中，股動(dòng)脈交替注射，日一次，10-15次為一療程。

禁忌癥：注射穴位周圍有化膿感染者及出血傾向者。

(2)穴位注射療法：本法可以改善患肢血運(yùn)及神經(jīng)功能，促進(jìn)傷口愈合,常用藥以滅菌注射用水1.5ml溶解，胰激肽原酶針20單位，三陰交穴位注射日一次。還可用丹參、甲鈷胺、維生素B1、川芎嗪等注射液，取穴足三里、血海、陽(yáng)陵泉等。

禁忌癥：注射穴位周圍有化膿感染者；注射部位局部嚴(yán)重缺血有壞死趨向者。

(3)針灸法：

①循經(jīng)取穴:先辨潰爛部位屬何經(jīng)之所主，取相應(yīng)經(jīng)絡(luò)之穴位,以疏通本經(jīng)氣血。如病在足陽(yáng)明胃經(jīng)，取厲兌、內(nèi)庭、陷谷、沖陽(yáng)、豐隆、足三里等穴。病在足太陰脾經(jīng)，取隱白、大都、太白、商丘、陰陵泉等穴；病在足少陰腎經(jīng)，取涌泉、然谷、太溪、陰谷等穴；病在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，取通骨、昆侖、委中等穴；病在足少陽(yáng)膽經(jīng)，取地五會(huì)、俠溪、丘墟、陽(yáng)陵泉等穴；病在足厥陰肝經(jīng)，取中封、曲泉、太沖、行間等穴。

②、辯證取穴：血脈瘀阻較甚，加用血海、膈俞；筋骨損傷加用懸鐘、陽(yáng)陵泉；水腫較甚，加用水分、水道。

③、補(bǔ)瀉法：遵循虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉的原則。

注：按針灸禁忌操作。

(4)間歇式梯度壓力治療儀：通過(guò)空氣壓力改善肢體血液和淋巴液的循環(huán)，改善肢體組織缺氧，修復(fù)神經(jīng)功能，緩解手足麻木、疼痛、發(fā)涼、間歇性跛行等癥狀。

禁忌：有嚴(yán)重心、腎功能不全，創(chuàng)面感染者禁用。

4.調(diào)攝及護(hù)理

（1）防止患肢碰傷、扎傷、壓傷，穿鞋大小合適。

（2）注意患趾有無(wú)潰破，壞死，并注意其皮溫，色澤變化。

（3）總體上禁食肥甘厚味,飲食宜清淡,戒煙限酒.另外,根據(jù)不同證型辨證施膳，如寒濕阻絡(luò)者適當(dāng)進(jìn)食溫經(jīng)通絡(luò)之品,氣血兩虛者宜適當(dāng)進(jìn)食益氣養(yǎng)血之品,濕熱毒盛者適當(dāng)進(jìn)食清熱利濕之品。

（4）保持心情舒暢，樹(shù)立信心。

三、療效評(píng)價(jià)

1、治愈：壞疽創(chuàng)面完全愈合已形成痂皮或瘢痕者。

2、好轉(zhuǎn)：壞疽局部分泌物明顯減少，壞疽壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生創(chuàng)面顯著縮小。

3、無(wú)效：壞疽創(chuàng)面無(wú)明顯縮小，分泌物無(wú)明顯減少，壞疽局部無(wú)顯著變化甚至惡化者。

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