本文關鍵詞：清代名醫(yī)王旭高、吳鞠通肝證臨證醫(yī)案整理研究及理論探討　出處：《廣州中醫(yī)藥大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：目的《王旭高醫(yī)案》與《吳鞠通醫(yī)案》是近代以來較受后人重視的兩部醫(yī)案,主要是這兩部醫(yī)案不僅是診療過程中的一種記錄,而且還是兩位醫(yī)家在終其一生領悟所得的理論架構下之實踐。而且兩位醫(yī)家皆詳實地記錄每一次的診療過程,甚至吳鞠通有高達四五十診的記錄,有的病患還能每日一診一方,細心診治。加一味藥減一味藥,都有診治前后論斷的依據(jù),因此都是具有臨床學習與研究意義的醫(yī)案。以兩位醫(yī)家醫(yī)案作為比較研究,可以更清楚了解,中醫(yī)學的發(fā)展,在臨床上實證是否學術思想上的變遷的一致姓,亦即,從內(nèi)經(jīng)時代致傷寒論時代,發(fā)展至清朝的溫病時代,外感病思維上的變遷,是否在其他疾病上亦是如此,是否成為時代上的一種普世價值,是值得探討的。論文從兩位醫(yī)家生平簡介與學術沿革出發(fā),由名醫(yī)習醫(yī)的背景與歷程,能反映在醫(yī)療思維與技術上,也是形成學術理論重要的過程。另外再比較兩部醫(yī)案著述特色與差異性,以及醫(yī)案病例數(shù)與整體用藥種類及次數(shù)統(tǒng)計,已明白兩位名醫(yī)的用藥習慣與特色。藉由王旭高“治肝三十法”之標準與吳鞠通“初病肝郁,久病入絡”概念,分析醫(yī)案中實際用藥狀況,呈現(xiàn)出理法方藥最真實面貌。選擇黃疸、積聚、眩暈與中風四大病證,來進行王旭高與吳鞠通肝系病癥的醫(yī)案比較,結(jié)合中西藥認知比較,內(nèi)經(jīng)、張仲景時代與清代兩位醫(yī)家對該證的學術觀點與用藥差異,從各自《醫(yī)門要訣》與《醫(yī)醫(yī)病書》理論架構,延伸到醫(yī)案內(nèi)容,去詳細分析比對,研究兩醫(yī)家對四種肝證的臨床案例之特色與異同處,以總結(jié)出四大肝證最核心的臨床應用價值。方法采用傳統(tǒng)醫(yī)史文獻研究與醫(yī)案原著研究整理相結(jié)合的方法,透過不同版本醫(yī)案原著的大量與重復性閱讀,及兩位醫(yī)家其他著作的參考,再藉由《中華醫(yī)典》電子圖書、《中國學術期刊(網(wǎng)絡版)》、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫等,由廣至深全面性地研究兩位醫(yī)家臨床實務操作與其終其一生的學術思想精華的實踐。深入王旭高與吳鞠通醫(yī)案內(nèi)容,并重復性地大量閱讀,可以體會出中醫(yī)講證不講病的學術本位,如同頭痛、眩暈、中風皆可源于肝風內(nèi)動之證,同時又是異病同治下的中醫(yī)精神。在大量閱讀分析下,其它學者對于兩位醫(yī)家的學術論點及醫(yī)案的研究,也是充實本研究的重要參考依據(jù)。本學位論文數(shù)據(jù)來源以及學術觀點形成的過程中,藉由電子表格(EXCEL)軟件來統(tǒng)計兩位醫(yī)家醫(yī)案病例數(shù)、用藥數(shù)量、比例與習慣。雖然中藥博大精深,但《本草綱目》所記載之一千八百多味藥物,歷代醫(yī)家無人能盡用,藉此醫(yī)案用藥習慣統(tǒng)計,以了解兩位清代醫(yī)家在肝證醫(yī)療實務上,何者才是臨床最受用的藥物,而作為學醫(yī)者對中藥深入的首選。最后藉由黃疸、積聚、眩暈與中風四大肝證醫(yī)案的搜集、比對與分析,以支持王旭高治肝三十法的理論基礎,及兩醫(yī)家診治之臨床特點,以作為中醫(yī)肝證發(fā)展史上,具有承先啟后教育意義的臨床指導。結(jié)果根據(jù)上述研究方法,本學位論文總結(jié)以下研究結(jié)果：(一)醫(yī)案常用藥物王旭高治肝三十法記載了30種治肝法則與方藥,共有肝證4類、成方12首,列舉藥物112味。肝證4類分別為肝氣證治、肝風證治、肝火證治及肝寒肝虛等證治。列舉藥物方面,若扣掉跨證型的重復藥物19味后,王氏實際治肝三十法所列舉的藥物為93味。根據(jù)王旭高治肝三十法原則,進行統(tǒng)計兩部肝證醫(yī)案肝證藥物使用頻率之統(tǒng)計�！锻跣窀哚t(yī)案》藥物使用類別總數(shù)為364種,前五名藥物分別為地黃(190次)、當歸(168次)、白芍(133次)、甘草(131次)與麥冬(129次)。依據(jù)王旭高藥物功用的歸類,地黃能熄風潛陽、養(yǎng)肝、補肝陰；當歸能柔肝、補肝血：白芍能熄風潛陽、培土寧風、緩肝、(培土)泄木、化肝、斂肝、補肝陰、或于泄肝藥寒熱另加；甘草能培土寧風、瀉子；麥冬能培土寧風、清金制木。從地黃、當歸、白芍三藥來解讀,治肝之大法首重滋陰,以肝腎同源及水不涵木概念為主�！秴蔷贤ㄡt(yī)案》藥物使用類別總數(shù)為266種,以甘草(347次)、陳皮(302次)、麥冬(182次)、地黃(173次)、白芍(165次)使用率最高。較之王旭高,首重甘草、陳皮,是以仲景治肝先實脾概念為主。(二)以證型分析：前五名肝證藥物使用1.肝氣證治：王旭高：杏仁(128次)、木香(65次)、香附(61次)、延胡索(58)次吳鞠通：杏仁(251次)、郁金(103次)、旋覆花(101次)、香附(86次)、白豆蔻(86次)。2.肝風證治：王旭高：丹皮(79次)、鉤藤(70次)、石決明(59次)、元參(55次)、羚羊角(49次)。吳鞠通：丹皮(143次)、元參(84次)、薄荷(66次)、羚羊角(43次)、甘菊(37次)。3.肝火證治：王旭高：沙參(106次)、黃連(90次)、(黑)山梔(74次)、枇杷葉(64次)、黃芩(53次)。吳鞠通：黃芩(162次)、連翹(161次)、黃連(110次)、澤瀉(68次)、沙參(48次)。4.肝寒肝虛等證治：王旭高：酸棗仁(59次)、肉桂(42次)、枸杞子(34次)、肉蓯蓉(26次)、杜仲(25次)。吳鞠通：蜀(川)椒(65次)、肉桂(26次)、代赭石(9次)、川芎(8次)、烏梅(8次)。(三)四大肝證選析1.黃疸：現(xiàn)代醫(yī)學認為黃疸是肝疸系統(tǒng)疾患的一部分,中醫(yī)則認為黃疸是一種以色黃為病癥的疾病,常以身黃、目黃、小便黃為臨床特征。雖然《素問·刺熱篇》：“肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥,身熱”,指出黃疸為肝證疾病,但中醫(yī)尚有五疸之說與五臟相關,非獨于肝。王旭高黃疸門僅收錄醫(yī)案六例,無一肝證黃疸,不見內(nèi)經(jīng)所謂肝證之黃疸,可見黃疸在中醫(yī)并非一定是肝證。黃疸一癥,吳鞠通未記錄在《吳鞠通醫(yī)案》中,但列于《溫病條辨》。吳鞠通否定丹溪黃疸不必分五疸皆為濕熱之說,也批評喻嘉言對于張仲景未論及陰黃一證之微詞,是未得仲景治黃之要。但對羅謙甫,力辨陰陽,贊賞有加,此與王旭高思維相同。吳氏治黃疸證,歸納出辨證條例35條,治療方劑共12方。治黃首重三大診斷方向：一是先審黃疸之發(fā)與不發(fā),在于小便利與不利；及疸之易治難治,在于口之渴與不渴。二是再察瘀熱入胃之因,或因外并,或因內(nèi)發(fā),或因食谷,或固酣酒,或因勞色,有隨經(jīng)蓄血,入水黃汗；三是再分上下表里之別,上盛者一身盡熱,下郁者小便為難；及表虛里虛,熱除作噦,火劫致黃。相較之下辨治較王旭高細膩許多。2.積聚積聚病機則主要來源于氣血凝滯所致,病因多有情治問題,證見于“胸中”、“心下支”、“腹中”、“脅下”、“小腸膜原”等部位發(fā)生腫硬疼痛問題。王旭高認為肝主疏泄又主血絡,肝失暢泄,或為抑郁、或為亢盛,易致氣運失常而血行不當�；蛴懈螝庥魷姓系K,或為瘀血疼痛,或至癥積痞塊,故積聚亦常為肝證之一環(huán),只是非肝證之一病,而且是多因性難治之證。醫(yī)案方面,在《王旭高臨證醫(yī)書合編》之柳氏《評選環(huán)溪草堂醫(yī)案》與方耕霞所作之《王旭高臨證醫(yī)案》皆有積聚門《積聚門》篇章,各收錄31及30案。而在光緒二十六年柳寶貽刻本,江陰柳氏醫(yī)學叢書中的《環(huán)溪草堂醫(yī)案》則歸納為《瘕癖門》僅10案�！秴蔷贤ㄅR證醫(yī)案·積聚》共有9案例,對于積聚的疾病特色、治療方針與注意事項,吳氏于《醫(yī)醫(yī)病書·癥瘕論》中簡略說明。對吳氏來說,積聚與癥瘕是同病不同名的疾病,治療上不宜過用三棱、莪術、歸尾、紅花等攻瘀之陽藥治之,也不適合長期使用湯藥治療。其病機是正虛邪實及氣滯血瘀,古有云“湯者,蕩也”不宜久服。“丸者,緩也”可漸磨痼疾。吳氏再強調(diào),凡病久成積成癥,其治宜緩不宜蕩、宜丸不宜湯。因此須長時間治療的條件下,吳氏會續(xù)用化癥回生丹緩通,直至癥化病除。3.眩暈從肝論治眩暈,自內(nèi)經(jīng)時代起,《素問》認為眩暈起于肝郁,進而化火陽亢,引發(fā)內(nèi)風之眩暈,偏于實證“諸風掉眩,皆屬于肝”之意；《靈樞》則認為眩暈起于氣血不足以致髓海空虛而至眩暈,偏于虛證“上虛則�！敝�。王旭高眩暈醫(yī)案共有37例,自《肝風痰火門》章案,之“經(jīng)曰：上虛則眩。丹溪云：無痰不作眩。病機論曰：諸風掉眩,皆屬于肝。是眩暈不出虛、風與痰三者為患�！币衙魍跏蠈τ谘炓话Y之病因病機與治則所重之處。眩暈不出腎陰虛、脾虛痰以至肝風動。《素問》談肝、《靈樞》談虛,加之張仲景與朱震亨明確立“蓋無痰不能作眩也”之論�？芍跏蠈τ谘炓愿螢橹鬏S外,仍遵循五行生克理論,病因非只一端必有相兼的思維。吳鞠通眩暈醫(yī)案共有7例,其中以“眩冒”二字來代表眩暈癥者有6例,陽虛內(nèi)風眩動僅1例。前6例多數(shù)以眩冒稱之,乃吳氏尊張仲景對眩暈之用詞。但實際上吳氏醫(yī)案吳一例論及肝證眩暈,多以痰飲至眩為主要病因病機,陽虛內(nèi)風眩動實質(zhì)用藥亦非肝證。4.中風中風一詞始于張仲景沿用至今。在此前至內(nèi)經(jīng)時代有各式名稱,可分為神志障礙的“暴厥”、“薄厥”、“大厥”、“煎厥”、“擊仆”等,以及肢體偏癱的“偏枯”、“偏風”、“卒中”、“喑”、“痱”等稱謂。隨著中風證治歷史的發(fā)展,正虛是中風的病因基礎,但在唐宋以前,兼以外風入中為主流思想,金元之后,漸以內(nèi)風辨治為主要思維。內(nèi)風至中,病機歸于肝者,有肝風、肝火、肝氣逆、肝血虛等。王氏于《醫(yī)門要訣·中風》篇第一句話即提出“中風一證,多系肝風上逆”,直指肝即為中風證之所由,其證,除了與《素問·至真要大論》：“諸風掉眩,皆屬于肝”所云之“眩”外,更強調(diào)“猝然昏仆,口歪流涎,手足不遂”之“掉”證。王氏特別提醒,古人對于中風的論述已經(jīng)相當完備,也有各自不同的見解,不外乎風從外入以小續(xù)命湯加減；風從內(nèi)生,以熄內(nèi)風；或言夾氣、夾火、夾痰等,即便張景岳另外提出中風非關外風,是精氣內(nèi)虛所致,只要溫補內(nèi)虛即可,但王氏奉勸,這些立言或方論是學醫(yī)者必信,但不能全信,只能參酌而隨證治之。治療心得,王氏言簡意賅,基礎方藥為羚羊、天麻、橘紅、半夏、鉤藤、茯神、竺黃；竹瀝、姜汁。有語蹇者,送下蘇合香丸；有熱阻竅閉,舌強神糊者,化下至寶丹；痰多者,再加膽星。但中風在臨床醫(yī)案篇章分類上,方柳二氏的版本上有顯著不同,方氏版僅分為“中風”17例；柳氏版分為“中風門”3例與“內(nèi)風門”6例；合編版分為“類中門”11例,其他分列于“肝氣肝風肝火門”63例中；簡而言之,柳氏稱中風,有中風、內(nèi)風、類中風與肝風之別,而方氏通稱為中風(門),但另有肝風痰火(門)。關于中風有真中或類中,外風或內(nèi)風之別,吳鞠通在醫(yī)案中分之甚詳,吳氏將風癥分為外風與內(nèi)風,外風以“太陽中風”標示,內(nèi)風則以“中風”及“肝風”為標示。外風即真中風稱太陽中風,內(nèi)風即類中風即中風或及肝風。癥狀之別,類中風,外形必緩縱,屬于內(nèi)風掀動之象,《靈樞》謂之痱中；真中風,外形必拘攣,屬六淫之邪從外而中。因此,屬于肝證的類中風,吳鞠通認為有著一勝則一負的特色,如“腎虛無以養(yǎng)肝,孤陽獨上”或“土虛肝侮”,是臟腑虛實相雜的疾病。治則提出“乙癸同源”、“實土制風”、“建金制木”等三種治則。吳鞠通在中風論床論治上,可以說是明確了從古至今混淆不清的概念,給后世立下清晰的診治方針。結(jié)論王旭高與吳鞠通皆為清代中后期名醫(yī),皆有醫(yī)學理論性著作與臨床性診療醫(yī)案,對內(nèi)經(jīng)與仲景學說專研頗深,再受到清代葉天士溫病學說影響,并不混淆對既有傷寒思想與溫病理論的差異,還能于醫(yī)案中兼容并蓄,充分發(fā)揮一代醫(yī)家對中醫(yī)發(fā)展承先啟后的教育與指導作用。王旭高治肝三十法,總結(jié)中醫(yī)肝證發(fā)展數(shù)千年的證治原則,并落實于臨床診治之中,成為落實肝證理法方藥過程里,相當重要的一個指引,也是前無古人后無來者的重要指導。但所列治法與藥物,并非于醫(yī)案中完全應用,亦即治肝三十法是理論性的建議,臨床診治,證因與病機皆是復合式非單一,因此在論斷上,會有治則選用比例上的巨大差異。而用藥方面亦是如此,如地黃、當歸、白芍、甘草與麥,冬醫(yī)案中用藥皆超過百次,列肝證用藥前五名。相對于肝寒肝虛等證治的細辛王氏僅使用5次,羊肝王氏更未曾使用。吳鞠通“初病肝郁”與“久病入絡”兩句話貫穿吳氏醫(yī)案中,肝證證治的基礎核心理論。亦可解讀為肝證,初病肝氣失于疏泄而郁,久病肝氣郁久血滯于絡。情志郁怒是肝證發(fā)生的起始點,自病變生肝火、肝風,沖犯乘侮再生他臟之證或兼證。治療上,病患初病少而久病多,吳氏案中一語“肝主疏泄,肝病則不能疏泄……肝主血,絡亦主血,故治肝者必治絡”可說明治肝之重點。另外,雖云肝氣郁或怒,但一句“不能寬懷消怒,不必服藥”更說明,用藥疏肝不是治療首法,而是情緒。郁怒不除,用藥無法,是吳氏肝證治療有別于王氏之處。王旭高治肝三十法強調(diào)肝氣、肝風、肝火三者同出異名偏屬病機變化,吳鞠通強調(diào)郁怒傷肝,肝氣郁結(jié),久病入絡,偏屬病因致病。面對肝證之證治,應結(jié)合兩醫(yī)家所總結(jié)的理論架構,及醫(yī)案中耳提面命的基礎概念與思維,才是得到肝證臨床診治的真?zhèn)�。本論文尚有未臻完整之�?其一是,肝證用藥未能完整實行統(tǒng)計,難處在于少有單一藥物能歸于肝證用藥,此與藥物性味歸經(jīng)有關,而無法精確統(tǒng)計。其二肝證僅是中醫(yī)學上的一種歸類與概念,并無法只以《中醫(yī)內(nèi)科學》所歸類之脅痛、黃疸、積聚、鼓脹與頭痛五種病癥作為為肝膽病證之歸納,亦無法僅以此次選證之黃疸、積聚、眩暈與中風四證作為代表。故醫(yī)案中尚有諸多肝證羅列于其他篇章未能被選用分析,是此論文缺漏之處,尚須學者繼續(xù)深入研究與探討,以期望完整肝證醫(yī)案內(nèi)容。
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【學位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R249
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本文編號：1357510