本文關(guān)鍵詞：基于真實世界燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局影響的臨床實效研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

當前所在位置：中國論文網(wǎng) > 政治論文發(fā)表 > 基于真實世界燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局影響的臨床實效研究

基于真實世界燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局影響的臨床實效研究

發(fā)布日期： 2014-05-07 發(fā)布：  

  2013年18期目錄       本期共收錄文章20篇

　　[摘要] 腦梗死是燈盞細辛注射液適應癥之一，為了解燈盞細辛注射液真實世界中對腦梗死患者治療結(jié)局的影響，該研究選取全國20家三甲綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)來源，以使用燈盞細辛注射液的1 008例腦梗死患者作為觀察組，未使用燈盞細辛注射液的1 504例腦梗死患者作為對照組，以腦梗死患者是否死亡作為治療結(jié)局。通過分析發(fā)現(xiàn)，未控制混雜因素前，燈盞細辛注射液對腦梗死死亡率無顯著影響，P為0.098 3；分別以年齡、性別、入院病情、單次用藥劑量、用藥療程作為分層因素進行分層分析，發(fā)現(xiàn)以單次用藥劑量、用藥療程作為分層因素分析時，燈盞細辛注射液對腦梗死死亡率有顯著影響，P分別為0.029 3， 0.030 9；采用經(jīng)典Logistic回歸分析燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局的影響，觀察組與對照組無差異，采用generalized boosted models（GBM） 傾向性評分（propensity score，PS）加權(quán)后的Logistic回歸對數(shù)據(jù)庫中年齡、性別等72個變量加以平衡后，觀察組與對照組有顯著差異（P<0.001）�；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)及分析方法發(fā)現(xiàn)燈盞細辛注射液可降低腦梗死患者死亡率。但由于回顧性分析存在大量已知及未知的混雜因素，而傾向性評分僅對已知混雜因素能夠進行很好的控制，因此該研究結(jié)論僅作為臨床醫(yī)師治療腦梗死用藥選擇的參考。
中國論文網(wǎng)
　　[關(guān)鍵詞] 燈盞細辛注射液；真實世界；醫(yī)院信息系統(tǒng)；腦梗死；治療結(jié)局；實效研究
　　燈盞細辛注射液具有活血祛瘀，通絡(luò)止痛之功效，可用于治療瘀血阻滯、中風偏癱，肢體麻木，口眼歪斜，言語謇澀及胸痹心痛；缺血性中風、冠心病心絞痛者。
　　臨床研究發(fā)現(xiàn)，燈盞細辛注射液可以升高血漿血氧分壓（PaO2）、降低血漿二氧化碳分壓（PaCO2）[1]，明顯增加血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）含量，降低神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）[2]；顯著降低 S100B 蛋白的表達，提高 Barthel指數(shù)（BI）[3]，升高血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、降低可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）[4]，從而達到減少腦組織損害，保護腦組織，促進神經(jīng)功能恢復作用，同時還可降低血液流變學中全血高切、還原黏度，降低纖維蛋白原，進一步預防心腦血管事件的發(fā)生[5]。
　　為了解燈盞細辛注射液對腦梗死患者治療結(jié)局的影響，選取來源于20家臨床醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中燈盞細辛注射液治療腦梗死住院患者數(shù)據(jù)[6]，以腦梗死治療結(jié)局作為療效評價指標，與未使用燈盞細辛注射液的腦梗死患者進行對比，通過generalized boosted models（GBM）傾向性評分（propensity score，PS）控制混雜因素后，比較是否使用燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局的不同，從而了解燈盞細辛注射液在真實世界中對腦梗死患者的療效，為臨床醫(yī)師治療腦梗死用藥提供參考。
　　1 材料與方法
　　1.1 數(shù)據(jù)來源 本數(shù)據(jù)來源于全國20家三甲綜合醫(yī)院，在分析前對數(shù)據(jù)統(tǒng)一進行前期處理[6]。
　　1.2 研究設(shè)計
　　1.2.1 數(shù)據(jù)納入標準 18～80歲人群；患者西醫(yī)診斷中含有“腦梗死”者；腦梗死診斷治療結(jié)果為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效、死亡者。
　　1.2.2 數(shù)據(jù)排除標準 年齡超過80歲或小于18歲或為缺失者；腦梗死治療結(jié)果為缺失者。
　　1.2.3 結(jié)局指標 HIS數(shù)據(jù)庫西醫(yī)診斷表中腦梗死治療結(jié)果作為結(jié)局評價指標，治療結(jié)果為死亡者作為死亡人群，將痊愈、好轉(zhuǎn)、無效合并定義為非死亡人群。
　　1.2.4 分組 觀察組：使用燈盞細辛注射液且未使用其他具有治療腦梗死功效的中藥注射劑，西醫(yī)診斷中含有腦梗死診斷的患者，共1 008例。對照組：未使用燈盞細辛注射液，且西醫(yī)診斷中含有腦梗死診斷的患者，共1 504例。
　　1.3 統(tǒng)計方法及軟件
　　1.3.1 分層分析 分別以年齡、性別、入院病情、單次用藥劑量、用藥療程作為分層因素，采用CMH分層卡方檢驗進行分析。
　　1.3.2 3種Logistic回歸分析 經(jīng)典Logistic回歸；GBM傾向評分加權(quán)后的Logistic回歸：通過傾向評分加權(quán)，可平衡大部分協(xié)變量，消除潛在偏倚，比經(jīng)典Logistic回歸準確度有所提升；GBM傾向評分加權(quán)結(jié)合協(xié)變量調(diào)整的Logistic回歸分析：傾向評分方法有時并不能平衡所有的協(xié)變量，把未平衡的重要的協(xié)變量納入到GBM傾向評分加權(quán)結(jié)合協(xié)變量調(diào)整的Logistic回歸模型中，可獲得更接近真實世界的結(jié)果。
　　1.3.3 統(tǒng)計軟件 SAS軟件9.2版，R軟件2.15版。
　　2 結(jié)果
　　2.1 未控制混雜因素前燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局的影響
　　在未控制混雜因素前提下，直接比較使用與未用燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局的不同，2組之間無顯著差異。但是由于本數(shù)據(jù)為來源于真實世界的觀察數(shù)據(jù)，考慮混雜因素對分析結(jié)果可能造成影響，因此可采用分層分析方法對重要的混雜因素加以控制，再探討燈盞細辛注射液對腦梗死患者治療結(jié)局的影響，見表1。
　　2.2 分層分析燈盞細辛注射液對腦梗死患者治療結(jié)局的影響
　　2.2.1 年齡、性別 腦梗死為中老年患者多發(fā)疾病，有研究發(fā)現(xiàn)，男性患者較女性患者多發(fā)，且年齡越大的男性越容易發(fā)生[7]，因此分別以年齡、性別作為分層因素探討燈盞細辛注射液的臨床治療效果，見表2。腦梗死死亡患者多分布于66～80歲年齡段，經(jīng)χ2檢驗或Fisher精確檢驗，比較觀察組與對照組中分布于各年齡段的腦梗死死亡與非死亡患者，P均大于0.05，經(jīng)CMH分層χ2檢驗后P為0.099 3，仍大于0.05。在觀察組與對照組中，死亡與非死亡患者性別比例分布無顯著差異，CMH分層χ2檢驗P為0.146 4。通過以上分析，以年齡、性別作為分層因素時，未發(fā)現(xiàn)使用燈盞細辛注射液對腦梗死患者治療結(jié)局有顯著影響。 　　2.2.2 入院病情 腦梗死是內(nèi)科常見病，多發(fā)病，腦梗死發(fā)病時間、梗死發(fā)生部位與是否有合并癥、并發(fā)癥等因素對腦梗死患者的病死率均有影響�；颊呷朐簳r，醫(yī)生會對患者病情的嚴重程度進行判斷，在HIS數(shù)據(jù)庫中以急、危、一般3種程度進行劃分，本研究以患者入院病情作為分層因素進行分析，見表3，患者入院病情一般、急、危者在病例組與觀察組間分布無顯著差異，P均大于0.05，經(jīng)CMH分層卡方檢驗后，P為0.140 2，仍大于0.05，以入院病情作為分層因素，未發(fā)現(xiàn)燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局存在影響。
　　2.2.4 單次用藥劑量、用藥療程 藥物用藥劑量、用藥療程與患者治療結(jié)局有密切聯(lián)系，如果超說明書推薦劑量用藥或超過中藥注射劑常用療程用藥極有可能對患者造成損害，從而影響患者病情甚至造成死亡，因此分別以單次用藥劑量是否超過說明書推薦的20 mL及用藥療程是否超14 d作為分層條件，對單次用藥劑量及用藥療程在觀察組與對照組間的分布情況進行分析，見表4，可以看出，患者使用燈盞細辛注射液單次用藥劑量在觀察組與對照組中分布不均衡，2組間有顯著差異，其分布不均衡主要體現(xiàn)于≤20 mL劑量段。觀察組與對照組患者用藥療程在≤14 d區(qū)間分布不均衡，P為0.023 3，經(jīng)CMH分層卡方檢驗2組間有顯著性差異。
　　通過以上分析發(fā)現(xiàn)，燈盞細辛注射液單次用藥劑量與用藥療程在觀察組與對照組間分布不均衡，以單次用藥劑量或用藥療程作為分層因素分析燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)燈盞細辛注射液可降低腦梗死死亡率。以上分析結(jié)果為控制單一因素下探討燈盞細辛注射液與腦梗死患者治療結(jié)局間的關(guān)系，其結(jié)果還可能受其他混雜因素影響，因此進一步分析時應控制混雜因素后探討燈盞細辛注射液對腦梗死患者療效的影響，傾向評分法即為控制觀察性數(shù)據(jù)中混雜因素的良好方法。
　　2.3 傾向性評分對混雜因素的控制
　　在HIS數(shù)據(jù)庫中，可獲得的對結(jié)局指標可能有影響的因素共有72個，具體包括性別、年齡（18～45歲，46～65歲，66～80歲）、費用類別、入院病情、住院總費用（1萬元以下、1萬～2萬元、2萬～3萬元、3萬～5萬元、5萬～10萬元、10萬元以上）、病危天數(shù)、病重天數(shù)、住院時間（≤7，8～14，15～28，≥28 d）、用藥療程、單次用藥劑量、合并疾�。l數(shù)居前10位者，其余疾病歸為“其他合并疾病”）、合并用藥（除舒血寧注射液外頻數(shù)居前50位者，剩余用藥歸為“其他合并用藥”）。通過對以上因素在2組間的分布情況進行分析發(fā)現(xiàn)，較重要的混雜因素分別為桂哌齊特、丹紅注射液、吡拉西坦、住院天數(shù)、天麻素、氫氯吡格雷、醒腦靜注射液、入院病情、奧扎格雷、糖尿病等。采用傾向性評分的方法對于以上2組變量加以平衡。傾向性評分對各因素平衡效果分布圖表見圖2。
　　圖2顯示了加權(quán)前后的P與均勻分布值的比較效果。本研究的假設(shè)為“觀察組”與“對照組”使用燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局無影響，P為服從[0，1]均勻分布的檢驗值。加權(quán)前（實心點）許多協(xié)變量在2組間有顯著的差異，許多P接近于0。加權(quán)后（空心點）大多數(shù)協(xié)變量在2組間的差異不顯著，故P都沿著[0，1]均勻變量的累積分布分散開，經(jīng)過傾向評分加權(quán)后，2組間72個協(xié)變量的差異減小，達到近似隨機臨床試驗的效果。2組間各因素傾向性評分加權(quán)前后的結(jié)果見表5。
　　可以看出雖然經(jīng)過傾向性評分調(diào)整后，仍有性別、入院病情、住院費別、住院總費用、單次用藥劑量、高脂血癥、動脈狹窄、心功能不全等協(xié)變量沒有被平衡。進一步采用GBM傾向評分加權(quán)結(jié)合協(xié)變量調(diào)整的Logistic回歸，將篩選出對結(jié)局有重要影響多分類變量都經(jīng)過啞變量編碼處理，P依賴于協(xié)變量的屬性，若是連續(xù)變量，則它為t檢驗值，若是分類變量，則它為卡方檢驗值。
　　圖2 加權(quán)前后觀察組與對照組72個協(xié)變量的P與均勻分布值的比較
　　Fig.2 Plot comparing the quantiles of the uniform distribution to the quantiles of the P values for t tests of group differences on 72 baseline covariates， with categorical variables dummy coded
　　的性別、入院病情、高脂血癥、動脈狹窄、心功能不全5個協(xié)變量再次納入模型進行調(diào)整，見表6，結(jié)果顯示，3種Logistic回歸估計的回歸系數(shù)都大于0，但是經(jīng)典Logistic回歸P大于0.05，GBM傾向評分加權(quán)后的Logistic回歸、GBM傾向評分加權(quán)結(jié)合協(xié)變量調(diào)整的Logistic回歸P均小于0.001，由于后2種Logistic回歸可以對HIS數(shù)據(jù)庫中所能獲得的所有混雜因素進行平衡，結(jié)果更加接近真實世界結(jié)果。通過以上分析發(fā)現(xiàn)，使用燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局有顯著影響，可以降低腦梗死死亡率。
　　3 討論
　　3.1 采用傾向性評分方法分析HIS數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)燈盞細辛注射液可降低腦梗死患者死亡率
　　張紹剛等[8]對142例腦梗死患者死亡原因進行分析，發(fā)現(xiàn)腦梗死1周內(nèi)病死率與患者的年齡、意識水平、入院時血壓、腦干梗死、合并腦疝、并發(fā)應激性潰瘍、合并心肌梗死、合并肺栓塞因素有關(guān)系，說明在真實世界中多種因素對腦梗死患者病死率有重要影響，對混雜因素如不經(jīng)控制則可能導致研究結(jié)論的偏倚。本研究目的為探討燈盞細辛注射液對腦梗死患者治療結(jié)局的影響，為對來源于真實世界的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，數(shù)據(jù)采集時未經(jīng)過前瞻性設(shè)計，在觀察組與對照組中多個變量分布不均衡，其中的混雜因素對研究結(jié)果會造成影響，因此本研究采用了目前對已知混雜因素控制較好的傾向性評分方法進行分析。
　　通過以上分析可以看出，未控制混雜因素前，未發(fā)現(xiàn)燈盞細辛注射液對腦梗死結(jié)局有顯著影響；分別以年齡、性別、入院病情作為分層因素，分層分析觀察組與對照組腦梗死死亡率時發(fā)現(xiàn)，P均大于0.05，2組間無顯著性差異，以單次用藥劑量、用藥療程作為分層因素時，觀察組與對照組腦梗死死亡率有顯著性差異，P小于0.05，燈盞細辛注射液可以降低腦梗死死亡率；進一步采用GBM傾向評分加權(quán)后的Logistic回歸及GBM傾向評分加權(quán)結(jié)合協(xié)變量調(diào)整的Logistic回歸對HIS數(shù)據(jù)庫中所有的變量加以均衡后發(fā)現(xiàn)，P<0.001，提示使用燈盞細辛注射液可以顯著降低腦梗死死亡率。但是燈盞細辛注射液在臨床用于腦梗死治療時，多與降血壓、降血脂、改善循環(huán)、保護腦神經(jīng)等基礎(chǔ)治療藥物聯(lián)合使用，本研究中將其他聯(lián)合用藥作為混雜因素進行平衡，雖可去除一定混雜因素的效應，但在臨床實際中要考慮聯(lián)合用藥對腦梗死治療結(jié)局的影響。 　　3.2 研究的局限性
　　本研究數(shù)據(jù)來源于真實世界HIS數(shù)據(jù)庫，其中記錄了患者住院期間的診療信息，在分析燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局影響時，現(xiàn)有數(shù)據(jù)中可能存在大量混雜因素，有一些混雜因素未被記錄，傾向性評分方法是現(xiàn)有對已知混雜因素控制的工具，對于未知混雜因素的控制方法仍需進一步探索，此為本研究局限性。因此本研究結(jié)論僅為臨床醫(yī)師用藥提供參考，進一步研究應采取前瞻性研究方法對本結(jié)論加以驗證。
　　[參考文獻]
　　[1] 林正豪. 燈盞細辛注射液對急性腦梗死患者血漿PaO2和PaCO2的影響[J]. 廣東醫(yī)學，2012（15）：2339.
　　[2] 甄君，，賴家盈，董杰，等. 燈盞細辛注射液干預急性腦梗死患者血清BDNF表達的臨床研究[J].中藥材，2012（4）：670.
　　[3] 甄君，孔梅，李振東，等. 燈盞細辛注射液對急性腦梗死患者血清S100B蛋白表達及神經(jīng)功能恢復的影響[J]. 中藥材，2011（10）：1642.
　　[4] 巫祖強，粟漩，劉吉昌. 燈盞細辛注射液對血瘀型急性腦梗死患者VEGF及sICAM-1的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009（6）：658.
　　[5] 耿石美. 燈盞細辛治療急性期腦梗死療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010（3）：105.
　　[6] 楊薇，程豪，楊虎，等.基于HIS燈盞細辛注射液“真實世界”臨床用藥特點分析[J].中國中藥雜志， 2012，37（18）： 2718.
　　[7] 路彥偉. 腦梗死發(fā)病率與性別、年齡及并發(fā)癥的關(guān)系探討[J]. 臨床合理用藥雜志，2010（6）：50.
　　[8] 張紹剛，賈叢康，高萍，等. 腦梗死142例死亡原因分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011（7）：821.
　　Treatment outcomes of parenterally administered Dengzhan Xixin for
　　treatment of cerebral infaction based on real world
　　hospital injection system data
　　YANG Wei1， LI Lin2 ， XIE Yan-ming1* ， ZHUANG Yan3 ， YANG Wei1
　�。� 1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China；
　　2. School of Statistics， Renmin University of China， Beijing 100872， China；
　　3. The PLA Navy General Hospital， Beijing 100048， China）
　　[Abstract] Cerebral infarction is one of the indications for parenterally administered Dengzhan Xixin. This study aims to analyze treatment outcomes in patients with cerebral infarction of parenterally administered Dengzhan Xixin， in the real world. Data from 20 national hospitals' hospital injection system（HIS） databases were collected. 1 008 cases of parenterally administered Dengzhan Xixin for the treatment of cerebral infarction were compared with 1 504 cases who did not receive Dengzhan Xixin who acted as the control group. Outcome was defined by mortality or survival following cerebral infarction. It was found that， before controlling for confounding factors， parenterally administered Dengzhan Xixin did not have a significant effect on mortality， P=0.098 3. Stratified analysis taking into account， age， gender， condition on admission，dosage， and length of treatment found that parenterally administered Dengzhan Xixin had significant effects on cerebral infarction mortality when dosage and length of treatment course were stratification factors； P values were 0.029 3 and 0.030 9 respectively. When applying classic logistic regression to the analysis there was no difference between the observation group and control group， P=0.106. Generalized boosted models （GBM） and propensity score （PS） weighted Logistic regression， was then applied to balance 72 variables such as age and gender， this found that there were significant differences between the observation and control groups， P<0.001. This study concludes that parenterally administered Dengzhan Xixin can reduce the mortality of cerebral infarction patients based on existing data. However，there are many known and unknown confounders in retrospectively analysis， and the propensity score can only control for known confounding factors. Therefore， these findings should be considered as a reference for treating cerebral infarction.
　　[Key words] parenterally administered Dengzhan Xixin； real world study； hospital information system； cerebral infarction； treatment outcomes； outcome research
　　doi：10.4268/cjcmm20131839

  本文關(guān)鍵詞：基于真實世界燈盞細辛注射液對腦梗死治療結(jié)局影響的臨床實效研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。