本文關(guān)鍵詞：我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

發(fā)布日期：2011-06-02 點(diǎn)擊數(shù)：1345

肖永紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310003）

【摘要】 我國(guó)臨床目前仍存在較為嚴(yán)重的不合理抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)象，包括無指針用藥、過長(zhǎng)時(shí)間用藥、過大劑量用藥和不恰當(dāng)聯(lián)合用藥，其主要原因包括醫(yī)療衛(wèi)生體制和技術(shù)性原因，如“以藥養(yǎng)醫(yī)”、臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物知識(shí)缺乏等；我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門已經(jīng)就抗菌藥物應(yīng)用建立了系統(tǒng)的管理體系和部分技術(shù)支撐，如“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”等，為抗菌藥物合理應(yīng)用提供了必要的保障。為了進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，需要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，消除藥物使用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，建立更加完善的技術(shù)體系，開展醫(yī)務(wù)人員和公眾抗菌藥物合理應(yīng)用

教育。

【關(guān)鍵詞】 抗菌藥物；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)；技術(shù)體系

The Current Status of Clinical Application of Antimicrobial Agents in China and Consideration on the Rational Drug Use Xiao Yonghong（State Key Laboratory for Diagnosis & Treatment of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital to

College of Medicine of Zhejiang University，Zhejiang Hangzhou 310003，China ）

ABSTRACT Irrationality of clinical use of antimicrobial agents still exists in China，for example application without indication，overlong duration，overdosing or inappropriate combination of drugs，etc. The irrational drug use mostly resulted from imperfection of healthcare systemic or technical reasons，such as the way of drugs compensating healthcare service，medical staff being lack of antimicrobial knowledge. Regulations and back-up technology related to the use of antimicrobial

agents have been issued by the health administrative authority，including the Technical Guideline for Clinical Application of Antimicrobial Agents，and surveillance networks for antibacterial resistance and for consumption of antimicrobial agent respectively. For further promoting the rational use of antimicrobial agents，it is necessary to deepen healthcare system reform，cut down the economic connection between the antimicrobial agent consumption and hospital compensation，set up

perfect technical supports and carry on the medical staff education on rational use of antimicrobial agents.

KEY WORDS Antimicrobial Agent；Surveillance Network for Antibacterial Resistance；Technical Support System

作者簡(jiǎn)介：肖永紅，男，博士，教授，主任醫(yī)師。主要從事細(xì)菌感染、細(xì)菌耐藥、抗菌藥物基礎(chǔ)與臨床、合理用藥研究。

E-mail：xiao-yonghong@163.com

抗菌藥物是我國(guó)臨床應(yīng)用較多的一類藥物，由于多種原因，抗菌藥物臨床應(yīng)用還存在較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象，由此導(dǎo)致醫(yī)藥資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，更為嚴(yán)峻的是細(xì)菌耐藥情況也較為突出，這已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所面臨的重大挑戰(zhàn)。合理應(yīng)用抗菌藥物與控制細(xì)菌耐藥涉及教育培訓(xùn)、監(jiān)督管理與科學(xué)研究等諸多方面內(nèi)容[1]。本文就我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)

用現(xiàn)狀、成因、技術(shù)支撐、管理體系進(jìn)行介紹，并就抗菌藥物合理應(yīng)用的工作提出建議。

1 我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用比例偏高

抗菌藥物是治療細(xì)菌性感染的特殊藥物，抗菌藥物可以治療細(xì)菌性感染，同時(shí)在一些特定條件下也用于預(yù)防某些細(xì)菌性感染；隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，細(xì)菌性感染已經(jīng)不再是威脅我國(guó)人民健康的首要疾病，應(yīng)用抗菌藥物的機(jī)會(huì)應(yīng)該逐漸下降與減少。但從調(diào)查結(jié)果看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物應(yīng)用的比例在70%左右，門診患者抗菌藥物應(yīng)用比例也高達(dá)20%，高于國(guó)

外情況，與世界衛(wèi)生組織（WHO）所期望的目標(biāo)也相去甚遠(yuǎn)。美國(guó)醫(yī)院在2002 - 2003年期間，平均抗菌藥使用率為59.8%，我國(guó)住院患者抗菌藥物應(yīng)用比例甚至高于印度尼西亞、尼泊爾、孟加拉國(guó)等發(fā)展中國(guó)家，這些國(guó)家抗菌藥物的應(yīng)用比例在40%

左右[2-3]。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用強(qiáng)度也處于較高水平。按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量（defined daily doses，DDD）計(jì)算，我國(guó)每100名住院患者使用量約為85 DDD/天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐洲國(guó)家使用量2倍以上；歐洲15個(gè)國(guó)家2002年的平均抗菌藥使用強(qiáng)度為21 DDD/天；荷蘭59家醫(yī)院平均抗菌藥使用在2002年為58.5 DDD/天；145家德國(guó)醫(yī)院在2003年的抗菌藥使用為49.6 DDD/天；土耳其15家醫(yī)院在2002年，抗菌藥占總藥品費(fèi)用24%，2003的平均抗菌藥消耗為52.64 DDD/天

[4]。

1.2 抗菌藥物應(yīng)用層次偏高

合理用藥的目標(biāo)在于安全、有效和經(jīng)濟(jì)用藥。臨床感染性疾病大多數(shù)為輕中度感染，一般應(yīng)用一、二線藥物即可以獲得良好治療效果，新型廣譜抗菌藥物多用于嚴(yán)重感染，以挽救患者生命。按衛(wèi)生部2004年頒布的《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)抗菌藥物實(shí)施分類管理辦法，對(duì)限制和特殊應(yīng)用抗菌藥物設(shè)定目標(biāo)適應(yīng)證和處方權(quán)限。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物主要應(yīng)用種類為頭孢菌素、頭孢菌素復(fù)方制劑、氟喹諾酮類，，屬于衛(wèi)生部規(guī)定的特殊使用類藥物也呈明顯上升趨勢(shì)，如碳青霉烯類、四代頭孢菌素等；門診抗菌藥物應(yīng)用也是如此。歐洲26國(guó)抗菌藥物門診應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，主要品種為青霉

素類與少量大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類與頭孢菌素使用量較少，與我國(guó)情況大相徑庭[4-5]。

1.3 外科系統(tǒng)抗菌藥物不合理應(yīng)用情況甚于內(nèi)科系統(tǒng)

由于外科存在治療性與預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可能導(dǎo)致用藥比例高于內(nèi)科系統(tǒng)；但文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科住院患者抗菌藥物應(yīng)用比例在80%以上，特別是外科清潔手術(shù)（一般不應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例高達(dá)90%以上，

同時(shí)在應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇、應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于規(guī)定，在藥物選擇上也大多違背外科預(yù)防用藥原則[6-7]。

1.4 不重視抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)的病原檢查，抗菌藥物應(yīng)用隨意性大

臨床抗菌藥物應(yīng)用包括經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療，一般懷疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)先采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感

試驗(yàn)，在等待細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果時(shí)可先據(jù)患者臨床情況開始經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲得細(xì)菌檢查結(jié)果后調(diào)整抗菌藥物開始目標(biāo)性治療，同時(shí)每一次細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果也為下一次經(jīng)驗(yàn)治療提供了參考依據(jù)。我國(guó)門診感染性疾病患者進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查的比例不超過10%，住院感染患者細(xì)菌學(xué)檢查比例大致在20%左右，且細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)機(jī)大都在應(yīng)用抗菌藥物之后，甚至長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療效果不佳時(shí)才進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，這樣所得結(jié)果對(duì)臨床用藥的參考價(jià)值已經(jīng)很小。由于缺乏科學(xué)的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果協(xié)助臨床用藥，醫(yī)師選用抗菌藥物時(shí)有撒大網(wǎng)，下大包圍的傾向，如在很多三級(jí)醫(yī)院，對(duì)感染選擇碳青霉烯類藥物加萬古霉素聯(lián)合

抗真菌藥物似已成常規(guī)，長(zhǎng)此以往，必將造成多重耐藥銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、窄嗜單胞菌等廣泛流行。

2 臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因

合理用藥涉及技術(shù)、管理、社會(huì)等諸多方面問題，抗菌藥物合理應(yīng)用也不例外。根據(jù)初步調(diào)查分析，我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用原因眾多，既與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)，也和患者無法分割；既與臨床醫(yī)療水平有關(guān)，也和諸多管理因素有關(guān)；歸納起來，臨床

抗菌藥物不合理應(yīng)用包括體制性原因與非體制性原因。

2.1 臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用的體制性原因

2.1.1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制與抗菌藥物應(yīng)用 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公有制為主體，存在政府投入不足而市場(chǎng)化過度的特征。政府沒有足夠的投入支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，但容許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療服務(wù)獲得自身運(yùn)行與發(fā)展的資金；為此，醫(yī)院對(duì)過度檢查與過度治療等采取默認(rèn)或比較寬容的政策，而抗菌藥物作為使用最為廣泛的藥物之一，首當(dāng)其沖成為不合理應(yīng)用的對(duì)象。調(diào)

查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物銷售占醫(yī)院收入50%左右，抗菌藥物占藥品銷售的20% ~ 30%[8]。

2.1.2 藥品流通體系與抗菌藥物應(yīng)用 我國(guó)藥品監(jiān)督管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理分屬不同部門，藥品研究開發(fā)、注冊(cè)、價(jià)格制定、銷售流通有自身特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)企業(yè)大多缺乏原創(chuàng)藥品研發(fā)能力，仿制藥品是維持企業(yè)生產(chǎn)銷售的主要產(chǎn)品，藥品進(jìn)入市場(chǎng)后與缺乏政府投入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生互動(dòng)效應(yīng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為藥廠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的市場(chǎng)機(jī)制，藥品銷售越多，企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至與之相關(guān)的銷售人員、醫(yī)務(wù)人員可以獲得更大利益，不規(guī)范的藥品流通方式成為長(zhǎng)期以來我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用的另

一主要原因[9]。同時(shí)，我國(guó)藥品注冊(cè)管理缺乏合理用藥的考量也是不合理用藥的原因。

  本文關(guān)鍵詞：我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。