本文關(guān)鍵詞：模擬野戰(zhàn)腹部創(chuàng)傷非控制性失血性休克早期限制性液體復(fù)蘇的應(yīng)用及其腸淋巴機(jī)制研究

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【摘要】： 創(chuàng)傷失血性休克及其并發(fā)癥是現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷的主要死亡原因。非控制性失血性休克(uncontrolled hemorrhagic shock,UHS)現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷休克的主要類型。液體復(fù)蘇是休克早期救治的重要環(huán)節(jié)。限制性液體復(fù)蘇是UHS早期液體復(fù)蘇的重要進(jìn)展,是降低UHS早期死亡率和后期多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)生的重要手段。但目前對(duì)于UHS早期需不需要復(fù)蘇、以怎樣的速度復(fù)蘇等問題存在較多爭(zhēng)議。 腸系膜淋巴循環(huán)與休克的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。研究顯示,休克時(shí)腸系膜淋巴微循環(huán)障礙、淋巴管結(jié)構(gòu)破壞及淋巴液成分改變;腸系膜淋巴的變化是休克后器官損害的重要原因;液體復(fù)蘇可以改善腸淋巴循環(huán)。上述研究均來自出血已控制的休克(controlled hemorrhagic shock,CHS),UHS的腸系膜淋巴循環(huán)情況未見報(bào)道。 我們推測(cè),腸系膜淋巴的變化也是UHS的重要事件;改善淋巴循環(huán),減少由此所致的組織損傷,可能是限制性液體復(fù)蘇重要機(jī)制之一。本研究建立了與野戰(zhàn)實(shí)際接近的創(chuàng)傷非控制性失血性休克模型,觀察早期不同復(fù)蘇方式的治療效果,并以淋巴循環(huán)為重點(diǎn)了解UHS的病理生理變化,觀察限制性液體復(fù)蘇對(duì)腸系膜淋巴循環(huán)的影響,從全新的角度探索UHS腸系膜淋巴的變化及限制性液體復(fù)蘇的淋巴機(jī)制。 研究目的 1.建立一種貼近野戰(zhàn)實(shí)際的腹部血管傷UHS模型; 2.觀察UHS早期限制性液體復(fù)蘇的治療效果; 3.研究UHS腸系膜淋巴的變化規(guī)律并探索創(chuàng)傷UHS早期限制性液體復(fù)蘇的淋巴機(jī)制。 研究方法 本研究分為三部分: 1.模擬野戰(zhàn)腹部創(chuàng)傷非控制性失血性休克動(dòng)物模型的建立 SD大鼠38只,左股動(dòng)、靜脈及左心室插管。分為假手術(shù)組、22G組、25G組及28G組。開腹,于腹主動(dòng)脈中下段分別用22G、25G、28G三種針頭橫行穿刺造成活動(dòng)性出血。模擬野戰(zhàn)實(shí)際,將動(dòng)物分為受傷早期、早期救助期、后期救治期及觀察期四個(gè)階段。不同階段分別給予輸液、手術(shù)止血等處理。監(jiān)測(cè)血壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸及ALT、Cr等,統(tǒng)計(jì)腹腔出血量及存活時(shí)間。 2.模擬野戰(zhàn)腹部創(chuàng)傷非控制性失血性休克早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用研究 SD大鼠60只,按照實(shí)驗(yàn)一的方法制作野戰(zhàn)腹部血管損傷UHS模型(25G),將動(dòng)物分為四個(gè)階段。分組:(1)假手術(shù)組。(2)無復(fù)蘇組:整個(gè)研究期間均不給予液體復(fù)蘇,醫(yī)院救治期手術(shù)止血。(3)早期不復(fù)蘇組:早期救助期不給予任何治療,醫(yī)院救治期給予3倍腹腔出血量的林格氏液在15min快速輸入并止血。(4)早期快速?gòu)?fù)蘇組:早期救助期以3mL/kg·min的速度快速輸注的林格氏液,到醫(yī)院救治期治療同(3)。(5)早期限制性復(fù)蘇組:于早期救助期以1 mL/kg·min緩慢輸注林格氏液,到醫(yī)院救治期治療同(3)。檢查MAP、CVP、心功能、血乳酸、紅細(xì)胞比容及肝腎功能的變化,統(tǒng)計(jì)腹腔出血量及存活時(shí)間。 3.腹部創(chuàng)傷非控制性失血性休克早期限制性液體復(fù)蘇的淋巴機(jī)制研究 SD大鼠60只,同實(shí)驗(yàn)二分組方法分為5組。用自制的金屬導(dǎo)管穿刺腸系膜主淋巴管,持續(xù)引流淋巴液。25G針頭腹主動(dòng)脈穿刺制作UHS模型,模型制作及救治方法同實(shí)驗(yàn)二。連續(xù)觀察4小時(shí),監(jiān)測(cè)MAP、CVP,記錄淋巴流量,檢測(cè)血漿及淋巴液蛋白及內(nèi)毒素含量、TNF-α、丙二醛(MDA)含量、腸黏膜Chiu氏評(píng)分、組織含水量、組織血流量及組織髓過氧化物酶(MPO)含量。 主要結(jié)果 1.動(dòng)物模型在血管損傷后動(dòng)物MAP、CVP急劇下降,在5 min之內(nèi)下降到最低值,然后緩慢升高。血乳酸均顯著增高,損傷后4 h增高3-4倍,晚期ALT、Cr顯著升高。腹腔出血量隨著針頭的增粗顯著增加。三組動(dòng)物平均存活時(shí)間分別為7min、50min和3860min。 2.UHS早期復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):(1)早期快速?gòu)?fù)蘇組MAP快速升高,30min上升到57.0±7.2 mmHg,然后逐漸下降。限制性復(fù)蘇組血壓逐漸升高,到傷后60 min上升到62.1±9.4 mmHg,與對(duì)照組及早期不復(fù)蘇組差異顯著(p＜0.01)。(2)快速?gòu)?fù)蘇組早期CVP短暫升高,限制性復(fù)蘇組CVP無顯著變化。(3)UHS動(dòng)物dp/dt max由3984.2±445.6 mmHg/s下降到1415.7±216.2mmHg/s(p＜0.01),LVSP由103.3±6.1 mmHg下降到31.2±4.0mmHg(p＜0.01),心率由353±56次/分下降到271±35次/分(p＜0.01),t(dp/dtmax)顯著延長(zhǎng)。早期快速?gòu)?fù)蘇組dp/dt max、心率、t(dp/dt max)無顯著改善,LVSP在快速上升后下降。限制性液體復(fù)蘇組dp/dt max、心率顯著升高、t(dp/dt max)顯著縮短,與早期不復(fù)蘇組及快速?gòu)?fù)蘇組差異顯著(p＜0.05)。早期不復(fù)蘇組上述均無顯著改善。(4)早期限制性復(fù)蘇HCT在傷后1h下降不明顯,與快速?gòu)?fù)蘇組的快速下降差異顯著(p＜0.01)。(5)早期復(fù)蘇可以使血液乳酸水平的升高得到不同程度延緩,以限制性復(fù)蘇組效果最明顯。限制性復(fù)蘇組傷后72 h ALT、Cr輕度升高,與早期不復(fù)蘇組及早期快速?gòu)?fù)蘇組差異顯著(p＜0.01)。(6)腹腔出血量快速?gòu)?fù)蘇組顯著增加(由22.8mL/kg增加到27.7mL/kg,p＜0.05),其它各組無顯著增加(p＞0.05)。(7)無復(fù)蘇組、早期不復(fù)蘇組及快速?gòu)?fù)蘇組動(dòng)物平均存活時(shí)間為分別為76 min、907min及1142 min。各組之間死亡率均無顯著差異(p＞0.05)。限制性復(fù)蘇組平均存活時(shí)間為2968 min,72 h死亡率36.4%。 3.UHS腸系膜淋巴循環(huán)的變化及限制性液體復(fù)蘇的影響實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn):(1)正常大鼠腸淋巴流量為1.50±0.22 mL/kg·h,休克后腸系膜淋巴流量急劇減少到正常流量的1/4以下(p＜0.01)。早期快速?gòu)?fù)蘇組腸淋巴流量快速升高,然后逐漸下降。限制性復(fù)蘇組腸淋巴流量持續(xù)性上升,傷后120 min上升到4.79±0.15 mL/kg·h,達(dá)正常淋巴流量的3倍以上(p＜0.01)。(2)休克前后腸淋巴蛋白濃度無顯著變化。早期快速?gòu)?fù)蘇組腸淋巴蛋白含量下降但蛋白輸出量快速升高,然后減少;早期限制性復(fù)蘇組蛋白輸出量漸進(jìn)性持續(xù)升高。(3)UHS門靜脈血內(nèi)毒素?zé)o顯著升高,復(fù)蘇后各組之間無顯著差異。UHS 4小時(shí)淋巴液內(nèi)毒素含量為正常的3倍以上(p＜0.01);限制性液體復(fù)蘇后腸系膜淋巴液內(nèi)毒素含量較其它復(fù)蘇方式顯著減少。(4)UHS淋巴液MDA含量顯著升高。早期快速?gòu)?fù)蘇組MDA升高幅度最大;早期限制性液體復(fù)蘇淋巴液MDA的升高幅度顯著低于快速?gòu)?fù)蘇組。血漿MDA情況與淋巴液類似。(5)UHS淋巴液TNF-α含量非常顯著升高;早期限制性液體復(fù)蘇可以明顯降低淋巴液TNF-α的升高。血漿TNF-α的變化與淋巴液相似。(6)病理組織觀察見UHS空腸部分絨毛頂端破損,毛細(xì)血管暴露;限制性復(fù)蘇組腸黏膜形態(tài)明顯改善;其它各組改善不明顯。(7)UHS后組織含水量無顯著變化,早期快速?gòu)?fù)蘇組肺及小腸含水量非常顯著增高,并與其他各組差異顯著;早期限制性復(fù)蘇組肺及小腸含水量并無顯著性升高。(8)UHS后小腸的血流量由2.75±0.67mL/min·g顯著下降到1.18±0.51 mL/min·g(p＜0.01);限制性復(fù)蘇組織血流量為2.47±0.67 mL/min·g,與其它各組之間存在顯著差異(p＜0.05或p＜0.01)。(9)UHS后肺及小腸MPO含量均非常顯著升高。早期不復(fù)蘇及早期快速?gòu)?fù)蘇后MPO持續(xù)性升高,限制性復(fù)蘇組MPO含量的升高明顯減輕,與上述各組均存在顯著差異(p＜0.05或p＜0.01)。 主要結(jié)論 1.腹主動(dòng)脈穿刺損傷分階段救治模型貼近野戰(zhàn)實(shí)際,易于復(fù)制,是良好的腹部血管傷UHS模型。 2.對(duì)于野戰(zhàn)創(chuàng)傷中重度UHS,如果院前不進(jìn)行復(fù)蘇,只在后期(到醫(yī)院以后)進(jìn)行治療,不能有效保護(hù)器官功能,減少死亡率。因此,早期液體復(fù)蘇是必要的。 3.UHS早期快速?gòu)?fù)蘇并不能延長(zhǎng)存活時(shí)間、增加生存率,反而導(dǎo)致血液稀釋、增加腹腔出血量及補(bǔ)液用量。 4.通過以早期持續(xù)性緩慢輸液為特征的限制性液體復(fù)蘇,雖然不能快速增加血壓及有效循環(huán)血量,但能有效抑制血乳酸水平的升高,維持心、肝、腎器官功能,且不會(huì)顯著增加腹腔出血量,從而延長(zhǎng)UHS動(dòng)物存活時(shí)間、增加存活率,具有良好的復(fù)蘇效果。 5.UHS腸系膜淋巴循環(huán)障礙。表現(xiàn)為腸系膜淋巴流量減少;腸系膜淋巴蛋白輸出量減少;腸系膜淋巴內(nèi)毒素含量增加;腸系膜淋巴炎性介質(zhì)釋放增加。 6.UHS早期快速液體復(fù)蘇及早期不復(fù)蘇(醫(yī)院救治期才開始復(fù)蘇)不能顯著改善腸系膜淋巴循環(huán)。 7.UHS限制性液體復(fù)蘇可以改善淋巴循環(huán),減少內(nèi)毒素自腸系膜淋巴的移位;減少淋巴液中炎性介質(zhì)的產(chǎn)生;減少淋巴液脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物含量;減少PMN在組織的扣押;增加組織血流量,保護(hù)腸黏膜。 8.腸系膜淋巴循環(huán)的改善是限制性液體復(fù)蘇降低UHS早期死亡率及減少后期MODS發(fā)生的重要原因。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號(hào)】：R826

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1275221