【摘要】：第一部分冠狀動脈CT造影在中高危險度非心臟手術術前排除冠心病的價值 目的評價冠狀動脈CT造影（CCTA）在中及高危險度非心臟手術(非心臟手術)術前排除冠心病、從而避免無必要侵襲性冠脈造影（ICA）的價值。方法本實驗共納入了我院2013年1月至6月間在非心臟手術術前一周內(nèi)進行冠脈CT造影的157位患者，其中高危風險的非心臟手術19人，中危風險的非心臟手術138人。術后隨訪6-11月，觀察有無心臟事件發(fā)生，包括急性冠脈綜合癥以及繼發(fā)于急性冠脈綜合癥的死亡、心律失常、冠脈血管重建及心衰。比較在CCTA指導下術前未行ICA檢查的患者以及行ICA檢查的患者中，術后心血管事件的發(fā)生率有無差異。結(jié)果157例病人中，145例的CCTA影像可用于診斷，其中37例無冠狀動脈粥樣硬化，88例有冠狀動脈粥樣硬化但管腔狹窄＜50％，此部分患者接受非心臟手術前未行ICA檢查；經(jīng)過術前手術風險評估，118人無明顯手術風險，按時進行了手術，另外7例因為冠脈存在多支病變，手術風險比較大，經(jīng)內(nèi)科治療后擇期手術。20例有冠狀動脈粥樣硬化并且管腔狹窄≥50％，在CCTA后3-7天內(nèi)進行了ICA檢查，其中18例得到證實，根據(jù)CCTA及ICA結(jié)果，經(jīng)過術前手術風險評估，11例患者按時進行手術，9例患者在冠心病得到內(nèi)科藥物治療干預后再行手術。經(jīng)過對冠脈無粥樣硬化、冠脈粥樣硬化并管腔狹窄小于50%與冠脈粥樣硬化管腔狹窄大于50%兩組進行統(tǒng)計學分析，CCTA顯示的冠脈血管狹窄程度對手術計劃的影響具有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.004）。12例不能通過CCTA進行診斷的患者術前進行了ICA檢查，其中4例經(jīng)過PCI或CABG治療后進行手術。在未經(jīng)過ICA檢查的患者與行ICA檢查的患者比較，術后心血管事件的發(fā)生率沒有明顯統(tǒng)計學差異。結(jié)論擬行中高危險度的非 第二部分冠狀動脈CT造影指標對老年中高危險度非心臟手術計劃的影響 目的探討冠狀動脈CT造影（CCTA）指標對老年中高危險度非心臟手術(非心臟手術)計劃的影響。方法回顧性分析我院2012年1月到2013年12月連續(xù)入組的非心臟手術術前懷疑冠心病而行CCTA的患者的冠狀動脈粥樣硬化特征資料，包括冠脈狹窄的嚴重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分（SIS）、節(jié)段狹窄積分（SSS）；記錄推遲或放棄手術的原因、分析CCTA結(jié)果對非心臟手術計劃的影響。應用Logistic回歸分析病人冠脈狹窄嚴重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分、節(jié)段狹窄積分與非心臟手術計劃改變之間的關系，計算優(yōu)勢比（odds radio， OR），作受試者工作特征曲線（receiveroperating characteristic curve， ROC）并計算曲線下面積。統(tǒng)計應用SPSS22軟件完成，P0.05，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果本研究共398例患者，其中76例（19.1%）冠狀動脈無異常表現(xiàn)；220例（55.3%）表現(xiàn)為輕度冠脈粥樣硬化征象；102例（25.6%）顯示重度冠脈粥樣硬化征象；參考CCTA結(jié)果，340例（85.4%）患者如期進行了手術，26例（6.5%）患者干預后擇期進行手術，32例（9.2%）放棄手術；Logistic回歸分析表明個體冠心病的嚴重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分、節(jié)段狹窄積分是老年非心臟手術計劃改變的危險因素，OR值分別為2.07、2.89、1.17、1.16（P均小于0.05）。個體冠心病的嚴重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分、節(jié)段狹窄積分ROC曲線下面積依次為0.613、0.615、0.624、0.648,節(jié)段累及積分的最佳截斷點為3.50、節(jié)段狹窄積分的最佳截斷點為3.50。 結(jié)論應用冠狀動脈CT造影評價術前懷疑冠心病的老年中高危險度非心臟手術患者，冠狀動脈粥樣硬化指標均會影響手術計劃，其中節(jié)段狹窄積分的影響較為顯著。心臟手術的患者術前冠狀動脈CT血管成像可用于診斷冠心病。CCTA表現(xiàn)正�；蛘吖跔顒用}狹窄小于50%的病人在術前免除ICA檢查是安全的。 第三部分冠狀動脈CT造影指標對老年中高危險度非心臟手術術后心血管事件的預測價值以及風險分層策略研究 目的評價冠狀動脈CT造影（CCTA）預測老年中高危險度非心臟手術(非心臟手術)術后發(fā)生心血管事件的價值；擬定基于CCTA指標的非心臟手術術后心血管事件的風險分層策略。方法回顧性分析我院2012年1月到2013年12月連續(xù)入組的非心臟手術術前懷疑冠心病而行CCTA的患者的影像資料，主要包括冠脈狹窄的嚴重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分（SIS）、節(jié)段狹窄積分（SSS）以及臨床資料,根據(jù)有無術后心血管事件分組，比較兩組間各臨床資料以及各CCTA指標有無統(tǒng)計學差異；采用Logistic回歸分析非心臟手術術后心血管事件的危險因素,利用受試者工作特征曲線（ROC curve）確定危險因素的最佳截斷點，將篩選出的危險因素OR值最接近的整數(shù)值相加得到非心臟手術患者術后心血管事件風險指數(shù)，用于老年中高危險度非心臟手術風險分層。按照有無術后心血管事件分組，通過Logistic回歸分析風險指數(shù)的OR值，通過ROC曲線確定風險指數(shù)的截斷點。結(jié)果本研究入組患者366例，其中男性228例、女性138例；平均年齡67.6±5.4歲，高危手術38例（均為大血管手術），中危手術328例；冠狀動脈節(jié)段狹窄積分（≥6.5）、吸煙、心率（≥74.5）是術后心血管事件的危險因素，OR值分別為1.74、2.83、1.07。老年中高危非心臟手術患者術后心血管事件風險指數(shù)的OR=1.98(95%CI,1.59-2.48,P=0.000)；風險指數(shù)的ROC曲線下面積為0.78（95%CI為0.69-0.87，P=0.000），最佳截斷點為3.5。結(jié)論冠狀動脈節(jié)段狹窄積分（≥6.5）、吸煙、心率（≥74.5）是老年中高危險度非心臟手術術后心血管事件的獨立的危險因素；老年中高危非心臟手術患者術后心血管事件風險指數(shù)在預測老年中高危險度非心臟手術術后心血管事件中有重要價值。
【圖文】：

解放軍醫(yī)學院博士學位論文征象（見圖 1）；102 例（25.6%）表現(xiàn)為重度冠脈粥樣硬化狹窄征象（見圖參考冠狀動脈 CT 造影結(jié)果，經(jīng)過麻醉科、心內(nèi)科以及相關手術科室綜合評，340 例（85.4%）患者如期進行了手術， 58 例患者推遲或放棄了手術，其 例患者干預后擇期進行手術，32 例放棄非心臟手術見表 2）。

69 歲，右肝下葉后段肝癌，擬行右肝部分切除術，術前冠脈 CT 血管造影示前降支近段非鈣化斑成，管腔明顯狹窄，程度大于 75%，手術被推遲。表 2. 58 例擬行非心臟手術的患者放棄或推遲手術原因和冠脈血管狹窄程度心病嚴重程度（個體水平）（n）放棄手術原因（n=32） 推遲手術原因（n=26）A.評價認為不可耐受手術(5)重度(28)B.評價手術危險性大，家屬決定放棄(6)先行冠脈支架置入或CABG治療后再手術(17)A.明顯的活動后心絞痛 (5)B.彌漫鈣化斑塊(10)輕度(27)C.評價手術危險性大，家屬決定放棄(6)A.頻發(fā)室早，治療后再手術(4)B.心肌缺血，治療后再手術(2)正常(3) 0 心肌缺血，糾正后再手術(3)本組病例中，， 322 例患者發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化，這些患者中有 55 人更改手術劃，其中冠脈重度狹窄患者 28 例，冠脈輕度狹窄者 27 例，經(jīng)過 Fisher 精確檢，二者差別具有統(tǒng)計學意義（P=0.001），見表 3。
【學位授予單位】：中國人民解放軍醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R541.4;R816.2

【參考文獻】

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1 Diaz A.;Bourassa M. G.;Guertin M.- C.;Tardif J. - C.;滕增輝;;疑似或已確診為冠狀動脈疾病的患者其靜息心率的長期預后預測價值[J];世界核心醫(yī)學期刊文摘(心臟病學分冊);2005年10期

本文編號：2543441