【摘要】：第一部分冠狀動(dòng)脈CT造影在中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)術(shù)前排除冠心病的價(jià)值 目的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈CT造影（CCTA）在中及高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)(非心臟手術(shù))術(shù)前排除冠心病、從而避免無必要侵襲性冠脈造影（ICA）的價(jià)值。方法本實(shí)驗(yàn)共納入了我院2013年1月至6月間在非心臟手術(shù)術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行冠脈CT造影的157位患者，其中高危風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)19人，中危風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)138人。術(shù)后隨訪6-11月，觀察有無心臟事件發(fā)生，包括急性冠脈綜合癥以及繼發(fā)于急性冠脈綜合癥的死亡、心律失常、冠脈血管重建及心衰。比較在CCTA指導(dǎo)下術(shù)前未行ICA檢查的患者以及行ICA檢查的患者中，術(shù)后心血管事件的發(fā)生率有無差異。結(jié)果157例病人中，145例的CCTA影像可用于診斷，其中37例無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，88例有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化但管腔狹窄＜50％，此部分患者接受非心臟手術(shù)前未行ICA檢查；經(jīng)過術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，118人無明顯手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，按時(shí)進(jìn)行了手術(shù)，另外7例因?yàn)楣诿}存在多支病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，經(jīng)內(nèi)科治療后擇期手術(shù)。20例有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并且管腔狹窄≥50％，在CCTA后3-7天內(nèi)進(jìn)行了ICA檢查，其中18例得到證實(shí)，根據(jù)CCTA及ICA結(jié)果，經(jīng)過術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，11例患者按時(shí)進(jìn)行手術(shù)，9例患者在冠心病得到內(nèi)科藥物治療干預(yù)后再行手術(shù)。經(jīng)過對(duì)冠脈無粥樣硬化、冠脈粥樣硬化并管腔狹窄小于50%與冠脈粥樣硬化管腔狹窄大于50%兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，CCTA顯示的冠脈血管狹窄程度對(duì)手術(shù)計(jì)劃的影響具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。12例不能通過CCTA進(jìn)行診斷的患者術(shù)前進(jìn)行了ICA檢查，其中4例經(jīng)過PCI或CABG治療后進(jìn)行手術(shù)。在未經(jīng)過ICA檢查的患者與行ICA檢查的患者比較，術(shù)后心血管事件的發(fā)生率沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論擬行中高危險(xiǎn)度的非 第二部分冠狀動(dòng)脈CT造影指標(biāo)對(duì)老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)計(jì)劃的影響 目的探討冠狀動(dòng)脈CT造影（CCTA）指標(biāo)對(duì)老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)(非心臟手術(shù))計(jì)劃的影響。方法回顧性分析我院2012年1月到2013年12月連續(xù)入組的非心臟手術(shù)術(shù)前懷疑冠心病而行CCTA的患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化特征資料，包括冠脈狹窄的嚴(yán)重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分（SIS）、節(jié)段狹窄積分（SSS）；記錄推遲或放棄手術(shù)的原因、分析CCTA結(jié)果對(duì)非心臟手術(shù)計(jì)劃的影響。應(yīng)用Logistic回歸分析病人冠脈狹窄嚴(yán)重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分、節(jié)段狹窄積分與非心臟手術(shù)計(jì)劃改變之間的關(guān)系，計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds radio， OR），作受試者工作特征曲線（receiveroperating characteristic curve， ROC）并計(jì)算曲線下面積。統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS22軟件完成，P0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果本研究共398例患者，其中76例（19.1%）冠狀動(dòng)脈無異常表現(xiàn)；220例（55.3%）表現(xiàn)為輕度冠脈粥樣硬化征象；102例（25.6%）顯示重度冠脈粥樣硬化征象；參考CCTA結(jié)果，340例（85.4%）患者如期進(jìn)行了手術(shù)，26例（6.5%）患者干預(yù)后擇期進(jìn)行手術(shù)，32例（9.2%）放棄手術(shù)；Logistic回歸分析表明個(gè)體冠心病的嚴(yán)重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分、節(jié)段狹窄積分是老年非心臟手術(shù)計(jì)劃改變的危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.07、2.89、1.17、1.16（P均小于0.05）。個(gè)體冠心病的嚴(yán)重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分、節(jié)段狹窄積分ROC曲線下面積依次為0.613、0.615、0.624、0.648,節(jié)段累及積分的最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.50、節(jié)段狹窄積分的最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.50。 結(jié)論應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT造影評(píng)價(jià)術(shù)前懷疑冠心病的老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)患者，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)均會(huì)影響手術(shù)計(jì)劃，其中節(jié)段狹窄積分的影響較為顯著。心臟手術(shù)的患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈CT血管成像可用于診斷冠心病。CCTA表現(xiàn)正�；蛘吖跔顒�(dòng)脈狹窄小于50%的病人在術(shù)前免除ICA檢查是安全的。 第三部分冠狀動(dòng)脈CT造影指標(biāo)對(duì)老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)術(shù)后心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值以及風(fēng)險(xiǎn)分層策略研究 目的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈CT造影（CCTA）預(yù)測(cè)老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)(非心臟手術(shù))術(shù)后發(fā)生心血管事件的價(jià)值；擬定基于CCTA指標(biāo)的非心臟手術(shù)術(shù)后心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分層策略。方法回顧性分析我院2012年1月到2013年12月連續(xù)入組的非心臟手術(shù)術(shù)前懷疑冠心病而行CCTA的患者的影像資料，主要包括冠脈狹窄的嚴(yán)重程度、冠脈粥樣硬化病變累及支數(shù)、節(jié)段累及積分（SIS）、節(jié)段狹窄積分（SSS）以及臨床資料,根據(jù)有無術(shù)后心血管事件分組，比較兩組間各臨床資料以及各CCTA指標(biāo)有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；采用Logistic回歸分析非心臟手術(shù)術(shù)后心血管事件的危險(xiǎn)因素,利用受試者工作特征曲線（ROC curve）確定危險(xiǎn)因素的最佳截?cái)帱c(diǎn)，將篩選出的危險(xiǎn)因素OR值最接近的整數(shù)值相加得到非心臟手術(shù)患者術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，用于老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層。按照有無術(shù)后心血管事件分組，通過Logistic回歸分析風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的OR值，通過ROC曲線確定風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的截?cái)帱c(diǎn)。結(jié)果本研究入組患者366例，其中男性228例、女性138例；平均年齡67.6±5.4歲，高危手術(shù)38例（均為大血管手術(shù)），中危手術(shù)328例；冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄積分（≥6.5）、吸煙、心率（≥74.5）是術(shù)后心血管事件的危險(xiǎn)因素，OR值分別為1.74、2.83、1.07。老年中高危非心臟手術(shù)患者術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的OR=1.98(95%CI,1.59-2.48,P=0.000)；風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的ROC曲線下面積為0.78（95%CI為0.69-0.87，P=0.000），最佳截?cái)帱c(diǎn)為3.5。結(jié)論冠狀動(dòng)脈節(jié)段狹窄積分（≥6.5）、吸煙、心率（≥74.5）是老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)術(shù)后心血管事件的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；老年中高危非心臟手術(shù)患者術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在預(yù)測(cè)老年中高危險(xiǎn)度非心臟手術(shù)術(shù)后心血管事件中有重要價(jià)值。
【圖文】：

解放軍醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位論文征象（見圖 1）；102 例（25.6%）表現(xiàn)為重度冠脈粥樣硬化狹窄征象（見圖參考冠狀動(dòng)脈 CT 造影結(jié)果，經(jīng)過麻醉科、心內(nèi)科以及相關(guān)手術(shù)科室綜合評(píng)，340 例（85.4%）患者如期進(jìn)行了手術(shù)， 58 例患者推遲或放棄了手術(shù)，其 例患者干預(yù)后擇期進(jìn)行手術(shù)，32 例放棄非心臟手術(shù)見表 2）。

69 歲，右肝下葉后段肝癌，擬行右肝部分切除術(shù)，術(shù)前冠脈 CT 血管造影示前降支近段非鈣化斑成，管腔明顯狹窄，程度大于 75%，手術(shù)被推遲。表 2. 58 例擬行非心臟手術(shù)的患者放棄或推遲手術(shù)原因和冠脈血管狹窄程度心病嚴(yán)重程度（個(gè)體水平）（n）放棄手術(shù)原因（n=32） 推遲手術(shù)原因（n=26）A.評(píng)價(jià)認(rèn)為不可耐受手術(shù)(5)重度(28)B.評(píng)價(jià)手術(shù)危險(xiǎn)性大，家屬?zèng)Q定放棄(6)先行冠脈支架置入或CABG治療后再手術(shù)(17)A.明顯的活動(dòng)后心絞痛 (5)B.彌漫鈣化斑塊(10)輕度(27)C.評(píng)價(jià)手術(shù)危險(xiǎn)性大，家屬?zèng)Q定放棄(6)A.頻發(fā)室早，治療后再手術(shù)(4)B.心肌缺血，治療后再手術(shù)(2)正常(3) 0 心肌缺血，糾正后再手術(shù)(3)本組病例中，， 322 例患者發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化，這些患者中有 55 人更改手術(shù)劃，其中冠脈重度狹窄患者 28 例，冠脈輕度狹窄者 27 例，經(jīng)過 Fisher 精確檢，二者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），見表 3。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R541.4;R816.2

【參考文獻(xiàn)】

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1 Diaz A.;Bourassa M. G.;Guertin M.- C.;Tardif J. - C.;滕增輝;;疑似或已確診為冠狀動(dòng)脈疾病的患者其靜息心率的長(zhǎng)期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[J];世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘(心臟病學(xué)分冊(cè));2005年10期

本文編號(hào)：2543441