發(fā)布時間：2017-12-22 11:59

  本文關(guān)鍵詞：X線評估顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床研究　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：[背景]顱內(nèi)動脈瘤為顱內(nèi)正常血管管壁上向外的瘤樣突出,在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中占第一位。在自發(fā)的腦血管意外中僅次于腦梗塞和高血壓腦出血,居第三位,具有較高的致死、致殘率。顱內(nèi)動脈瘤主要的發(fā)病形式是破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血,發(fā)病前多無任何征兆,動脈瘤破裂出血一般發(fā)生在病人便秘、干體力活、情緒波動起伏時,這些狀態(tài)下,病人多有血壓驟增或血壓變化較大,導(dǎo)致動脈瘤壁破裂,出血后可致顱內(nèi)壓迅速增高,發(fā)生一系列顱內(nèi)壓增高癥狀：突發(fā)劇烈的頭痛,伴嘔吐、呈噴射狀,渾身無力；有些病人可以出現(xiàn)煩躁不安、淺昏迷,少數(shù)淺昏迷患者可在數(shù)小時后轉(zhuǎn)醒；也有些病人在出血當(dāng)時即死亡。對于顱內(nèi)動脈瘤形成的原因各方說法不一,多數(shù)學(xué)者傾向性認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤是在先天的腦血管管壁發(fā)育異常,以后又在高血壓、腦動脈硬化、血管炎及血流沖擊等原因綜合作用下,局部瘤壁逐漸向外突出,形成動脈瘤。目前顱內(nèi)動脈瘤的治療方法主要有兩種：一種是傳統(tǒng)的開顱動脈瘤夾閉術(shù)或動脈瘤包裹術(shù)。這種治療方式開展歷史較長,療效較為肯定,術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低,但手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥相對較多且住院時間稍長；第二種方法是血管內(nèi)介入治療：主要是通過微彈簧圈填塞動脈瘤腔。以創(chuàng)傷較小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點已成為許多醫(yī)院的治療顱內(nèi)動脈瘤主要方法。血管內(nèi)栓塞治療主要是通過人體血管這一天然通道,將微彈簧圈等栓塞材料填入動脈瘤內(nèi),使動脈瘤隔絕于顱內(nèi)血液循環(huán)之外。由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點,現(xiàn)已成為許多醫(yī)院的主要治療方法。雖然與開顱動脈瘤夾閉術(shù)相比,血管內(nèi)治療有著很多優(yōu)勢,但是動脈瘤不完全栓塞以及各種原因造成的栓塞后再通仍然是影響動脈瘤血管內(nèi)治療中遠(yuǎn)期療效的最大難題。尤其是大型、巨大動脈瘤有著更高的復(fù)發(fā)率。動脈瘤復(fù)發(fā)而導(dǎo)致的再次破裂也常有發(fā)生。因此,顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)后患者需長期、多次的到醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)有再破裂出血風(fēng)險時,應(yīng)及時再次接受治療。顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)后常用的隨訪方法主要有三種：①數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)、磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiogrphy,MRA)和CT血管成像(Computed Tomography Angiography,CTA)。DSA具有較高的檢出率,尤其是3D-DSA被認(rèn)為是顱內(nèi)動脈瘤診斷及隨訪的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而,作為一種有創(chuàng)性檢查,DSA可出現(xiàn)暫時可逆性神經(jīng)系統(tǒng)功能損害和永久性神經(jīng)功能缺損等并發(fā)癥,且需住院檢查,費用相對較高,病人所承受的痛苦相對較大；②MRA:MRA是目前在顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)后隨訪中研究與應(yīng)用最多的方法。MRA具有無創(chuàng)、無電離輻射等優(yōu)點,已被廣泛用于動脈瘤栓塞術(shù)后療效評價的隨訪檢查,具有較高的準(zhǔn)確性。對于一些放置了心臟起搏器、不可取出的假牙、在不安全部位留置金屬鐵及重癥監(jiān)護的病人,MR人檢查是不安全的。并且近來應(yīng)用支架輔助治療的患者越來越多,支架的存在亦可能造成MRA隨訪時的信號丟失；③CTA：在顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前檢測顱內(nèi)動脈瘤方面具有較好的效果,但由于其存在明顯的微彈簧圈金屬偽影,而難以應(yīng)用于彈簧圈栓塞術(shù)后的隨訪。因此臨床上迫切需要一種簡便易行、無創(chuàng),適合所有動脈瘤介入治療術(shù)后患者一種方法。[目的]本研究擬在目前動脈瘤介入治療術(shù)后主要隨訪方法之外探索一種新的、安全、簡便及無創(chuàng)的隨訪方法。顱內(nèi)動脈瘤介入治療所用材料是以微彈簧圈為主,根據(jù)微彈簧圈不透X線的原理,擬對比相同C臂投照位置的介入治療術(shù)后即刻與隨訪時微彈簧圈團的形態(tài)變化來判斷動脈瘤是否復(fù)發(fā)。本文重在探究顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)后采用普通X線透視隨訪的臨床應(yīng)用價值。[方法]1.一般資料：回顧性分析2013年8月至2015年6月在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科行DSA隨訪復(fù)查的所有顱內(nèi)動脈瘤患者�；颊呔Ｒ�(guī)留取“0°/CRAN 30°,LAO 90°/0°"造影像,其中同時具有術(shù)后即刻“工作位”及復(fù)查“工作位”造影的患者共86例、動脈瘤102個。其中男38例,女48例；年齡32-69歲,平均年齡51歲。所有病例是否留取工作位DSA隨訪資料術(shù)前并未做特定選擇。5例患者分別栓塞2個動脈瘤并行DSA隨訪,7例行2次DSA復(fù)查,分別被計為2個。2例患者分別栓塞3個動脈瘤并行DSA隨訪,分別被計為3個。初次手術(shù)時,全部患者均按常規(guī)行DSA檢查,確診后即行血管內(nèi)治療。動脈瘤部位：頸內(nèi)動脈-眼動脈段動脈瘤14個,頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤39個,前交通動脈動脈瘤14個,大腦中動脈動脈瘤18個,基底動脈動脈瘤7個,小腦后下動脈動脈瘤2個,大腦后動脈動脈瘤2個,椎動脈動脈動脈瘤4個,小腦上動脈動脈瘤1個,椎動脈-小腦后下動脈動脈瘤1個。動脈瘤直徑3 mm的9個,動脈瘤直徑3～10mm的75個,直徑在10～25mm的18個。最小徑2.7 mm,最大徑23.7mm,平均直徑6.6mm。2.治療方法：主要治療方法是微彈簧圈栓塞動脈瘤瘤腔。102個動脈瘤中的80個動脈瘤使用支架治療,其余22個動脈瘤未用支架。動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)查與首次栓塞間隔時間(0.5-23.0個月),平均6個月。3.比較方法：(1)搜集微彈簧圈透視像：選取首次介入治療時術(shù)后即刻和隨訪復(fù)查DSA的“工作位”、"CRAN 30°"和“LAO 90°”X線透視圖像(蒙片像)。將各個對應(yīng)投照角度下術(shù)后即刻微彈簧圈形態(tài)與復(fù)查造影時X線透視圖像中彈簧圈形態(tài)進(jìn)行對比,由2位神經(jīng)外科醫(yī)生獨立進(jìn)行讀片,微彈簧圈形態(tài)有變化計為“變化”,無變化計為“穩(wěn)定”,根據(jù)總的判讀結(jié)果判斷微彈簧圈形態(tài)是否變化,有爭議的經(jīng)協(xié)商之后達(dá)到一致。(2)由另外2位介入神經(jīng)外科醫(yī)生獨立判讀DSA造影像來判定有無復(fù)發(fā)：隨訪DSA只要有動脈瘤殘腔增大均將被記錄為復(fù)發(fā),否則為未復(fù)發(fā),并記錄其結(jié)果。判讀微彈簧圈形態(tài)變化的醫(yī)生與判讀DSA診斷動脈瘤是否復(fù)發(fā)的醫(yī)生相互隔離,以免影響結(jié)果。4.統(tǒng)計學(xué)方法：將第一步中X線透視下微彈簧圈形態(tài)是否變化與第二步DSA顯示動脈瘤是否復(fù)發(fā)的結(jié)果進(jìn)行比較,用Kappa檢驗進(jìn)行分析,Kappa值越大,一致性強度越強：Kappa值大于0.6表示有高度的一致性,Kappa值大于0.8表示有極強的一致性。P0.05說明本研究形成的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。[結(jié)果]86例患者的102個動脈瘤中,90個動脈瘤在X線透視像下彈簧圈形態(tài)對比判斷動脈瘤復(fù)發(fā)中與DSA對比判斷復(fù)發(fā)結(jié)果一致,39個動脈瘤內(nèi)彈簧圈形態(tài)有變化,而DSA亦判定為復(fù)發(fā)(圖1)；51個動脈瘤內(nèi)彈簧圈形態(tài)無變化,DSA判定為未復(fù)發(fā)(圖2),總體準(zhǔn)確率為88.2%。42個DSA隨訪判定為復(fù)發(fā)的動脈瘤中,39個在X線透視像下彈簧圈形態(tài)對比研究中被發(fā)現(xiàn)微彈簧圈形態(tài)有變化；60個DSA隨訪判定為未復(fù)發(fā)的動脈瘤中,51個在X線透視像下彈簧圈形態(tài)對比時無變化。因此,X線透視像下彈簧圈形態(tài)對比判定動脈瘤是否復(fù)發(fā)的敏感性是92.9%,特異性為85.0%�！凹訇幮浴庇�3個動脈瘤：即X線透視微彈簧圈形態(tài)“穩(wěn)定”,而DSA可見動脈瘤復(fù)發(fā)。其中2例DSA觀察為動脈瘤腔內(nèi)造影劑顯影稍增加,彈簧圈形態(tài)未見明顯變化,并無須再次治療。1例動脈瘤栓塞了2次,隨訪2次,第2次置入的彈簧圈有明顯界限并未纏繞在一起,對第2次隨訪結(jié)果造成影響�！凹訇栃浴庇�9個動脈瘤：即X線透視微彈簧圈形態(tài)“有變化”,而DSA并未見動脈瘤復(fù)發(fā)。其中3例為動脈瘤內(nèi)彈簧圈整體明顯縮小導(dǎo)致彈簧圈變化,2例彈簧圈有明顯變化,但是動脈瘤較前愈合。1個為第1次隨訪復(fù)發(fā)后未做治療,第2次隨訪彈簧圈變化不明顯,第2次DSA隨訪發(fā)現(xiàn)動脈瘤已自愈。3例彈簧圈稍有變化,但DSA結(jié)果顯示未復(fù)發(fā)。Kappa檢驗認(rèn)為兩種方法在判定顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)中具有高度一致性,K=0.76,P0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。[結(jié)論]同一組病例中,通過對比相同X線C臂投照位置的介入治療術(shù)后即刻與隨訪時微彈簧圈團的形態(tài)變化來判斷動脈瘤是否復(fù)發(fā),并以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”,發(fā)現(xiàn)兩種方法具有較好的一致性,敏感性達(dá)92.9%,特異性達(dá)85.0%。因此認(rèn)為X線透視在顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后隨訪中具有較好的臨床應(yīng)用價值。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R743;R816.1

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