發(fā)布時間：2017-11-19 14:03

  本文關鍵詞：肘關節(jié)鏡入路的解剖安全性和入路選擇的研究

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【摘要】：目的：關節(jié)鏡外科作為運動醫(yī)學的重要組成部分,其技術的發(fā)展,已成為與關節(jié)置換術并列的20世紀骨科領域重大進步。因肘關節(jié)周圍結構密集,重要的血管和神經(jīng)交錯,在建立肘關節(jié)鏡手術入路時要通過這些復雜的解剖結構,造成血管、神經(jīng)損傷的風險較大,其中神經(jīng)的損傷發(fā)生率相對高且后果嚴重,同時肘關節(jié)腔間隙不規(guī)則、狹窄、弧度大等解剖特點,使肘關節(jié)鏡手術器械操作受限,從而限制了肘關節(jié)鏡的發(fā)展。因此入路選擇對肘關節(jié)鏡的安全性、操作的靈活性都尤為重要。目前文獻報道的肘關節(jié)鏡術的常用手術入路有9個,其中垂直外側入路與中外側入路體表標準清楚,定位清晰,距離關節(jié)囊近,不易損傷橈神經(jīng)；后正中入路與后外側入路的周圍無重要神經(jīng)及血管因而安全；近端前內(nèi)側入路、前內(nèi)側入路、近端前外側入路、前外側入路、前上外側入路周圍有重要的神經(jīng)及血管通過,因而仍有風險較大。同時由于肘關節(jié)鏡的手術入路定位也有不同,其中前外側入路定位差異大,其一(前外側入路A)定位于肱骨外上髁遠端3cm,前方1cm；其二(前外側入路B)定位于肱骨外上髁遠端1cm,前方1cm。究竟哪個入路的安全性較高還沒明確的定論。為減少肘關節(jié)鏡術的并發(fā)癥,提高療效,推動其臨床應用,本課題通過研究不同入路的安全性,選擇最為安全的入路,指導臨床工作。具體研究目的如下：1.測量肘關節(jié)鏡手術入路點距離毗鄰神經(jīng)的最近距離。2.選擇其最安全的肘關節(jié)鏡入路,為臨床提供依據(jù)。材料與方法：福爾馬林浸泡的成人肘關節(jié)標本10個,標本無畸形、無損傷,沒有接受過外科手術。應用標準肘關節(jié)鏡的配置器材,解剖器械及測量工具：游標卡尺(精確到1mm)。操作前先于肘關節(jié)標本上,仔細觸摸體表的解剖標志,并用龍膽紫標記其位置,同時標記肘關節(jié)鏡所需測量的入路點。先注入20～30 ml水膨脹肘關節(jié)。于確定肘關節(jié)鏡手術入路點,先選擇近端前內(nèi)側入路處做3mm切口,僅穿透至皮下,然后止血鉗分離皮下,用穿刺錐指向肘關節(jié)中心穿刺,有水流出后再穿刺錐帶上鏡鞘穿刺進入關節(jié)腔建立入路成功,同時鏡鞘引流管開啟入水口。生理鹽水懸吊約2m高,引流入水。同樣方法依次建立前內(nèi)側入路、近端前外側入路、前上外側入路、前外側入路A、前外側入路B。肘關節(jié)鏡手術入路完成后,肘關節(jié)標本從上臂中段到前臂中段所有皮膚、皮下組織剔除,解剖分離出主要神經(jīng)：尺、正中、橈神經(jīng)；同時解剖分離肱動靜脈以便觀察。在肘關節(jié)標本上分別做所選肘關節(jié)鏡手術入路點的解剖觀察、解剖測量。在每一個需測量的肘關節(jié)鏡手術入路點,將肘關節(jié)鏡的鏡鞘連同穿刺錐,指向肘關節(jié)的中心插入關節(jié),并留在關節(jié)中,助手保持鏡鞘的位置,測量屈肘90°位和伸直位下所選肘關節(jié)鏡手術入路點與毗鄰神經(jīng)的距離(垂直投影距離),游標卡尺測量,精確到1mm,記錄測量結果。比較每一個不同肘關節(jié)鏡手術入路操作的安全性�？紤]肘關節(jié)肱動脈在正中神經(jīng)的外側,較正中神經(jīng)距離內(nèi)側入路更遠,因而較正中神經(jīng)更為安全,故主要測量近端前內(nèi)側入路,前內(nèi)側入路與尺神經(jīng)的距離,近端前內(nèi)側入路,前內(nèi)側入路與正中神經(jīng)的距離,近端前外側入路,前外側入路A,前外側入路B,前上外側入路與橈神經(jīng)(深支)的距離。結果：肘關節(jié)鏡入路點與周圍神經(jīng)關系及測量結果(見附件表格)。近端前內(nèi)側入路與正中神經(jīng)的距離伸直位(9.6+2.36mm)屈曲90°位(13.4+2.63mm),前內(nèi)側入路與正中神經(jīng)的距離伸直位(6.8土1.93mm)屈曲90°位(10.4+2.22mm)；近端前內(nèi)側入路與尺神經(jīng)的距離伸直位(11.7+2.58mm)屈曲90°位(15.4+2.63mm),前內(nèi)側入路與尺神經(jīng)的距離伸直位(17.4+1.64mm)屈曲90°位(21.6±1.57mm)；近端前外側入路與橈神經(jīng)的距離伸直位(7.0±1.69mm)屈曲90°位(10.2±1.61mm)；前外側入路A與橈神經(jīng)(深支)的距離伸直位(2.6±1.07mmm)屈曲90°位(5.6±2.06mm)；前外側入路B與橈神經(jīng)(深支)的距離伸直位(3.4±1.35mm)屈曲90°位(7.8±2.25mm)；前上外側入路與橈神經(jīng)(深支)的距離伸直位(5.1±1.66mm)屈曲90°位(8.1±1.85mm)。結論：1.前外側入路距離橈神經(jīng)(深支)最近,臨床操作最危險,前外側入路B(位于肱骨外上髁遠端1cm,前方1cm)較A(位于肱骨外上髁遠端3cm,前方1cm)安全,建議術中使用定位點B。2.近端前內(nèi)側入路距離尺神經(jīng)及正中神經(jīng)在內(nèi)側入路中最遠,為內(nèi)側入路中最安全。3.近端前外側入路在外側入路中距離橈神經(jīng)最遠,為外側最安全的入路。4.比較屈曲90度與伸直比較,屈曲90度時神經(jīng)離穿刺入路更遠更安全。5.比較近端前內(nèi)側入路與近端前外側入路及體位變化,肘關節(jié)鏡的初始入路選擇屈曲90度,近端前內(nèi)側入路。
【學位授予單位】：西南醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R87

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本文編號：1203779