隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,參保覆蓋面逐步擴(kuò)大,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管難度逐步增加,傳統(tǒng)的以人工、事后為主的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要。醫(yī)保智能監(jiān)控打開新局面,利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)手段,獲取醫(yī)保大數(shù)據(jù),引領(lǐng)醫(yī)保監(jiān)督視角走進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為和參保人,對(duì)就診行為進(jìn)行數(shù)據(jù)采集、分析對(duì)比、審核監(jiān)督,從而規(guī)范診療行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全面實(shí)時(shí)監(jiān)管,提升監(jiān)管能力。但是,在醫(yī)保智能監(jiān)控全面推開的這些年,也存在著很多問(wèn)題,嚴(yán)重影響醫(yī)保智能監(jiān)控的實(shí)施效能,甚至阻礙了醫(yī)療保障事業(yè)的全面發(fā)展。本文采用文獻(xiàn)分析法、比較分析法、案例分析法,通過(guò)對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控幾種模式進(jìn)一步探索,以具體案例山西省A市的醫(yī)保智能監(jiān)控為切入點(diǎn),深入剖析醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展困境,從而提出完善醫(yī)保智能監(jiān)控的對(duì)策建議,對(duì)于推動(dòng)智能監(jiān)控進(jìn)入提質(zhì)升級(jí)的新階段有一定的參考價(jià)值,對(duì)促進(jìn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展具有非常重要的意義。本文主要分五部分,第一部分主要對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控的相關(guān)概念進(jìn)行了介紹,對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控產(chǎn)生的背景分別從政策方面、互聯(lián)網(wǎng)+和大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用及醫(yī)療保險(xiǎn)管理單位等方面做了介紹,并對(duì)理論基礎(chǔ)進(jìn)行了闡述。第二部分對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)控發(fā)展歷程做了介... 

【文章來(lái)源】：山西大學(xué)山西省

【文章頁(yè)數(shù)】：53 頁(yè)

【學(xué)位級(jí)別】：碩士

【文章目錄】：
中文摘要
ABSTRACT
引言
第一章 醫(yī)保智能監(jiān)控相關(guān)概述和理論依據(jù)
    1.1 醫(yī)保智能監(jiān)控相關(guān)概述
        1.1.1 醫(yī)保智能監(jiān)控的內(nèi)涵
        1.1.2 醫(yī)保智能監(jiān)控的目標(biāo)
        1.1.3 醫(yī)保智能監(jiān)控的方式
    1.2 醫(yī)保智能監(jiān)控產(chǎn)生的背景
        1.2.1 政策要求
        1.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用
        1.2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)管理單位痛點(diǎn)
    1.3 理論依據(jù)
        1.3.1 信息不對(duì)稱理論與醫(yī)療保險(xiǎn)
        1.3.2 政府委托論
第二章 醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展歷程和幾種模式分析
    2.1 醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展歷程
        2.1.1 試驗(yàn)探索階段
        2.1.2 全面推開階段
    2.2 目前我國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控的幾種模式分析
        2.2.1 “杭州模式”
        2.2.2 “寧波模式”
        2.2.3 “徐州模式”
        2.2.4 “太倉(cāng)模式”
        2.2.5 各模式醫(yī)保智能監(jiān)控的特點(diǎn)分析
    2.3 案例分析
        2.3.1 基本概況
        2.3.2 A市醫(yī)保智能監(jiān)控現(xiàn)狀
        2.3.3 分析與思考
第三章 醫(yī)保智能監(jiān)控的發(fā)展困境分析
    3.1 政策法規(guī)不健全
        3.1.1 法律支持不夠
        3.1.2 政府職能在醫(yī)保智能監(jiān)控中的缺位越位
        3.1.3 社會(huì)合力機(jī)制仍顯薄弱
    3.2 隊(duì)伍力量建設(shè)滯后制約智能監(jiān)控的發(fā)展
        3.2.1 經(jīng)辦人員素質(zhì)不高,專業(yè)化水平不夠
        3.2.2 經(jīng)辦人員不足,監(jiān)管力量薄弱
        3.2.3 信息化、標(biāo)準(zhǔn)化水平還需快速推進(jìn)
    3.3 醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)不完善
        3.3.1 缺乏預(yù)警功能
        3.3.2 規(guī)則庫(kù)制約實(shí)際工作的開展
        3.3.3 異地就醫(yī)智能監(jiān)控缺位
    3.4 醫(yī)保智能監(jiān)控推廣力度不夠
        3.4.1 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)少,建設(shè)資金不足
        3.4.2 利益博弈導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不配合
        3.4.3 尚未與第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)形成持續(xù)、穩(wěn)定的合作機(jī)制
第四章 完善醫(yī)保智能監(jiān)控的對(duì)策建議
    4.1 完善相關(guān)法律法規(guī)
        4.1.1 推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系監(jiān)管法制建設(shè)
        4.1.2 明確界定政府職能職責(zé),擺正角色定位
        4.1.3 建立多部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制
    4.2 多層次提高智能監(jiān)控能力
        4.2.1 培育技術(shù)人員,打造智能監(jiān)控工作團(tuán)隊(duì)
        4.2.2 充實(shí)人才隊(duì)伍,提升智能監(jiān)控效能
        4.2.3 快速推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化水平
    4.3 完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)
        4.3.1 構(gòu)建智能審核事前預(yù)警模塊
        4.3.2 完善智能審核規(guī)則
        4.3.3 將外來(lái)就醫(yī)人員納入本地智能監(jiān)控系統(tǒng)
    4.4 加大醫(yī)保智能監(jiān)控推廣力度
        4.4.1 加大經(jīng)費(fèi)投入和財(cái)政支持力度
        4.4.2 尋求利益均衡點(diǎn)
        4.4.3 建立與第三方持續(xù)、遞進(jìn)的合作機(jī)制
結(jié)語(yǔ)
參考文獻(xiàn)
致謝
個(gè)人簡(jiǎn)況及聯(lián)系方式


【參考文獻(xiàn)】：
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