醫(yī)療保險(xiǎn)是與每個(gè)人的切身利益相關(guān)的重要領(lǐng)域。而隨著醫(yī)保覆蓋面的增加,人民享受其福利的同時(shí),也有許多不法分子只為一己私利而進(jìn)行醫(yī)保欺詐,嚴(yán)重?fù)p害了國家和人民的利益。然而,龐大的數(shù)據(jù)量使得其無法通過人工的方式一一進(jìn)行排查。同時(shí),醫(yī)保欺詐的種類眾多,如:冒用醫(yī)�？�、小病大處方、偽造病歷等,對于不同的欺詐形式,可能需要面向不同的方向來進(jìn)行欺詐檢測。而不同欺詐方式,其結(jié)果卻都可能導(dǎo)致患者的數(shù)據(jù)中存在不合理用藥的記錄。鑒于此,一種高效而準(zhǔn)確的面向不合理用藥的醫(yī)保欺詐檢測方法是十分有意義的。時(shí)至今日,國內(nèi)外已經(jīng)有許多專家提出了多種方法來進(jìn)行欺詐檢測,然而醫(yī)保欺詐問題仍然沒有得到很好的解決。首先,很多傳統(tǒng)的方法通常會(huì)制定規(guī)則來判斷是否存在欺詐行為,但是實(shí)際的醫(yī)療中患者的經(jīng)濟(jì)條件和疾病的嚴(yán)重程度會(huì)導(dǎo)致患者所使用的藥物有很大差異,而這使得判別的邊界十分模糊,致使出現(xiàn)漏判和誤判的情況。其次,一些疾病常伴有并發(fā)癥發(fā)生,而這些并發(fā)癥也會(huì)影響患者的用藥情況。最后,醫(yī)保數(shù)據(jù)常伴有數(shù)據(jù)缺失率高、數(shù)據(jù)重復(fù)和數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一等諸多問題,這也極大地增加了檢測的難度�；谏鲜鰡栴},一種良好的欺詐檢測方法需要能夠排除患者自身因素... 

【文章來源】：山東大學(xué)山東省 211工程院校 985工程院校 教育部直屬院校

【文章頁數(shù)】：62 頁

【學(xué)位級別】：碩士

【部分圖文】：

圖４－１書目數(shù)據(jù)異構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)圖??

本文通過醫(yī)學(xué)知識獲得藥物和類別之間的對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)這種對應(yīng)關(guān)系，許多同??類別的具體藥物可以用一個(gè)類別代替。這不是一種通用的方式，但它在醫(yī)療領(lǐng)域??是適當(dāng)?shù)摹＞垲惤Y(jié)果的示例如圖４－２所示。??一般麻醉藥物?免疫抑制藥物??圖４－２藥物聚類結(jié)果示例圖??經(jīng)過藥物聚類，具體的藥物名稱被替換為了藥物類別，這樣就避免了生成的??網(wǎng)絡(luò)大而松散，同時(shí)也排除了患者個(gè)人因素對結(jié)果造成的影響。接下來，使用經(jīng)??過藥物聚類的數(shù)據(jù)構(gòu)建異構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)。本文從數(shù)據(jù)集中提取患者編碼、疾病名稱??和藥物類別的信息，將患者、疾病、藥物作為實(shí)體，如果數(shù)據(jù)中存在患者Ａ因?yàn)??疾病Ｂ而使用了藥物Ｃ、Ｄ的記錄，則根據(jù)記錄在Ａ、Ｂ，Ｂ、Ｃ，Ｂ、Ｄ間產(chǎn)生邊，??遍歷候選集與參考集中患者的全部記錄，生成最終的異構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)。圖４－３為一個(gè)??醫(yī)保數(shù)據(jù)異構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)的部分示例。??２０??

絡(luò)也更加龐大，從而導(dǎo)致運(yùn)算時(shí)間有所增加，但對于準(zhǔn)確率和召回率沒有顯著影??響。接下來，同樣對高血壓患者和冠心病患者進(jìn)行試驗(yàn)，并統(tǒng)計(jì)了?３種不同疾病??患者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果如圖４－５所示。??２７??

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]美國臨床修訂版疾病分類體系研究[J]. 羅建,廖貴蓉,莫春梅,陳荔.  現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué). 2014(17)

碩士論文
[1]數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域中的研究與應(yīng)用[D]. 何俊華.復(fù)旦大學(xué) 2011



本文編號：3088308