1例自備藥用藥錯誤的分析與改進
發(fā)布時間:2021-10-24 08:43
針對1例自備藥用藥錯誤事件進行分析,并制定改進措施。通過完善自備藥管理制度,規(guī)范自備藥使用流程,創(chuàng)建學習型科室,提高了醫(yī)護人員用藥安全意識及合理用藥水平,杜絕了自備藥用藥錯誤再次發(fā)生。
【文章來源】:中國衛(wèi)生質量管理. 2020,27(05)
【文章頁數】:3 頁
【文章目錄】:
1 事件回顧
2 調查分析
2.1 成立調查小組
2.2 填寫不良事件敘事時序表
2.3 根本原因分析
2.3.1 制度落實不到位
2.3.2 使用流程不規(guī)范
2.3.3知識培訓不全面
3 改進措施
3.1 完善自備藥管理制度
3.1.1 優(yōu)化信息管理系統(tǒng)
3.1.2 加大自備藥監(jiān)管力度
3.1.3 嚴格落實醫(yī)囑核對制度
3.2 規(guī)范自備藥使用流程
3.3 創(chuàng)建學習型科室
4 效果
5 討論
專家點評
【參考文獻】:
期刊論文
[1]1例用藥近似錯誤事件的根因分析[J]. 姚麗麗,李躍榮,趙慶華,肖明朝. 中國衛(wèi)生質量管理. 2020(01)
[2]1例門診患者檢查部位錯誤的SHEL分析[J]. 孫璐,郭曉培,林箐,王平. 中國衛(wèi)生質量管理. 2020(01)
[3]一例有關自備藥管理失誤帶來的反思[J]. 王顯榮,徐芳,徐海銘,張駿,王佳卉. 中國醫(yī)院. 2017(08)
[4]根本原因分析法(RCA)在醫(yī)療不良事件分析中的應用[J]. 丁勇,葉大煒,袁方,丁國慶,潘宏銘. 中國醫(yī)院. 2015(05)
[5]醫(yī)院用藥差錯的系統(tǒng)分析與對策[J]. 唐輝,侯寧. 中國醫(yī)院藥學雜志. 2015(03)
本文編號:3454966
【文章來源】:中國衛(wèi)生質量管理. 2020,27(05)
【文章頁數】:3 頁
【文章目錄】:
1 事件回顧
2 調查分析
2.1 成立調查小組
2.2 填寫不良事件敘事時序表
2.3 根本原因分析
2.3.1 制度落實不到位
2.3.2 使用流程不規(guī)范
2.3.3知識培訓不全面
3 改進措施
3.1 完善自備藥管理制度
3.1.1 優(yōu)化信息管理系統(tǒng)
3.1.2 加大自備藥監(jiān)管力度
3.1.3 嚴格落實醫(yī)囑核對制度
3.2 規(guī)范自備藥使用流程
3.3 創(chuàng)建學習型科室
4 效果
5 討論
專家點評
【參考文獻】:
期刊論文
[1]1例用藥近似錯誤事件的根因分析[J]. 姚麗麗,李躍榮,趙慶華,肖明朝. 中國衛(wèi)生質量管理. 2020(01)
[2]1例門診患者檢查部位錯誤的SHEL分析[J]. 孫璐,郭曉培,林箐,王平. 中國衛(wèi)生質量管理. 2020(01)
[3]一例有關自備藥管理失誤帶來的反思[J]. 王顯榮,徐芳,徐海銘,張駿,王佳卉. 中國醫(yī)院. 2017(08)
[4]根本原因分析法(RCA)在醫(yī)療不良事件分析中的應用[J]. 丁勇,葉大煒,袁方,丁國慶,潘宏銘. 中國醫(yī)院. 2015(05)
[5]醫(yī)院用藥差錯的系統(tǒng)分析與對策[J]. 唐輝,侯寧. 中國醫(yī)院藥學雜志. 2015(03)
本文編號:3454966
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