臨床藥師通過(guò)對(duì)1例胃癌術(shù)后吻合口瘺并發(fā)急性彌漫性腹膜炎患者的抗菌藥物選擇、藥物與營(yíng)養(yǎng)素相互作用、血糖監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等方面進(jìn)行監(jiān)護(hù),探討臨床藥師參與抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療的切入點(diǎn)。臨床藥師結(jié)合患者病理生理特點(diǎn)和疾病進(jìn)展,參與制訂個(gè)體化抗感染治療方案,推薦個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)制劑及合理的營(yíng)養(yǎng)配方、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療方式,使患者吻合口加速愈合,感染得到控制,血糖平穩(wěn),營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)。 

【文章來(lái)源】：中南藥學(xué). 2020,18(06)

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患者體溫和腹腔引流量變化情況

腹腔感染通常為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染[3]。患者所行遠(yuǎn)端胃大部分切除、Rouxen-y胃腸吻合術(shù)是腹腔繼發(fā)感染的原因之一，其他破壞機(jī)體屏障的侵入性操作也不能排除，如胃管、引流管等。腹腔重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療可選用覆蓋腸桿菌屬和脆弱擬桿菌屬的亞胺培南、美羅培南和帕尼培南，懷疑腸球菌屬感染加用萬(wàn)古霉素[4]；對(duì)于重癥繼發(fā)性腹膜炎推薦亞胺培南0.5 g q6 h靜脈注射；美羅培南和帕尼培南1 g q8 h靜脈注射[5]。在感染治療之前，術(shù)中留取腹腔深部膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏結(jié)果回報(bào)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB），亞胺培南MIC≥16μg·m L-1，耐藥嚴(yán)重。根據(jù)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》推薦[6]，對(duì)于MDRAB，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物。臨床藥師分析：對(duì)于醫(yī)院獲得性腹腔感染，同時(shí)檢測(cè)出耐碳青霉烯類(lèi)的鮑曼不動(dòng)桿菌，主要治療調(diào)整為藥敏結(jié)果MIC值較低的頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯(lián)合抗感染治療。查閱指南及文獻(xiàn)了解對(duì)MDRAB、泛耐藥細(xì)菌（XDRAB）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）感染國(guó)外推薦舒巴坦劑量可增加至6 g·d-1，甚至8 g·d-1，用藥頻次為q6 h或者q8 h[7-8]。該患者頭孢哌酮/舒巴坦（2∶1)3 g q8 h，其中舒巴坦為3 g·d-1，治療劑量偏低，藥師建議給予3 g q6 h；阿米卡星0.4 g q12 h，符合指南劑量要求。3月5日，血培養(yǎng)回報(bào)見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌生長(zhǎng)，考慮患者高齡、病情嚴(yán)重、低蛋白血癥等高危因素，給予萬(wàn)古霉素覆蓋腸球菌屬。3月7日，藥敏結(jié)果回報(bào)表皮葡萄球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，結(jié)合患者病情，仍有低熱，繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者肝、腎功能，根據(jù)肝功能指標(biāo)和肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。

【參考文獻(xiàn)】：
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