【摘要】：引言:盡管抗癲癇藥物可以明顯控制或改善癲癇患者的臨床癥狀,但仍有大量患者由于藥物濃度和療效的個(gè)體差異導(dǎo)致療效不佳或者發(fā)生不良反應(yīng)。不同的患者藥物代謝可能存在著較大差異,同一血藥濃度水平對(duì)不同個(gè)體間產(chǎn)生的療效也可能存在著差異。僅通過(guò)藥動(dòng)學(xué)(Pharmacokinetics,PK)或群體藥動(dòng)學(xué)(Population pharmacokinetics,PPK)的研究方法,把血藥濃度調(diào)整到治療窗內(nèi),以求達(dá)到個(gè)體化給藥這一目標(biāo)仍不夠精準(zhǔn)。如何定量考察遺傳因素對(duì)藥物藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響,已成為臨床上進(jìn)行個(gè)體化治療及合理用藥更深層次的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于拉莫三嗪群體藥動(dòng)學(xué)模型的研究已較成熟,考察的影響因素多集中于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以及合并用藥,鮮見(jiàn)考察代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體以及效應(yīng)靶點(diǎn)等遺傳差異對(duì)藥物清除和分布的影響研究。因此,本研究擬通過(guò)綜合人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及遺傳多態(tài)性等多方面數(shù)據(jù),篩選出可影響拉莫三嗪體內(nèi)代謝及轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素,通過(guò)構(gòu)建群體藥代動(dòng)力學(xué)模型量化各種遺傳和非遺傳因素對(duì)拉莫三嗪藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響,最終通過(guò)模型仿真制定給藥方案,為拉莫三嗪的安全用藥以及個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。第一部分:建立測(cè)定人血清中拉莫三嗪血藥濃度的液相串聯(lián)質(zhì)譜法目的:采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)建立檢測(cè)人血清中拉莫三嗪濃度方法。方法:以Agilent Eclipse plus C_(18)(4.6 mm×100 mm,3.5μm)為分析柱,流動(dòng)相為含5 mmol·L~(-1)甲酸銨的甲醇-水體系(85:15),流速為0.5 m L·min~(-1),以拉莫三嗪-~(13)C_3為內(nèi)標(biāo),采用蛋白沉淀法進(jìn)行樣本處理,采用選擇性離子監(jiān)測(cè)(MRM),通過(guò)三重四級(jí)桿串聯(lián)質(zhì)譜儀正離子模式分析拉莫三嗪(m/z 256.00→144.90)及其內(nèi)標(biāo)物(m/z 258.00→144.90)血清濃度,并應(yīng)用于臨床樣本檢測(cè)。結(jié)果:拉莫三嗪在0.2~25μg·m L~(-1)(R~2=0.9996,n=8)范圍內(nèi)線性較好,內(nèi)源性物質(zhì)不干擾拉莫三嗪檢測(cè)。定量下限連續(xù)進(jìn)樣準(zhǔn)確度為95.90~101.30%,RSD值為2.19%;高、中、低濃度批內(nèi)(n=6)及批間(n=3)精密度RSD值均低于3.01%,準(zhǔn)確度在100.45~105.90%內(nèi),提取回收率為98.40%、100.18%、101.10%。低、高濃度質(zhì)控樣品內(nèi)標(biāo)歸一化基質(zhì)因子為106.56%和99.44%。在室溫放置6h,4℃放置72h,-70℃凍存16d以及凍融5次條件下穩(wěn)定。結(jié)論:本方法可簡(jiǎn)便、靈敏、高效測(cè)定人血清中拉莫三嗪濃度且特異性好,人血清內(nèi)源性雜質(zhì)不干擾拉莫三嗪及其內(nèi)標(biāo)的測(cè)定。第二部分:癲癇伴感染患者體內(nèi)拉莫三嗪與利福平相互作用分析目的:探究癲癇伴有細(xì)菌感染患者進(jìn)行抗菌治療時(shí),利福平在體內(nèi)對(duì)拉莫三嗪血藥濃度以及癲癇癥狀的影響。方法:通過(guò)神經(jīng)科門診收集16例伴有混合菌感染的癲癇患者,回顧性分析在拉莫三嗪抗癲癇治療方案中添加利福平進(jìn)行抗菌治療的臨床資料,采用LC-MS/MS法監(jiān)測(cè)拉莫三嗪血清濃度,通過(guò)自身前后對(duì)照以及多療程間對(duì)比的方法觀察在為期約2個(gè)月的利福平治療前、治療中以及停止治療后拉莫三嗪標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度(CD_(RLTG))、癲癇癥狀以及發(fā)作次數(shù)變化。結(jié)果:16例患者的CD_(RLTG)在利福平抗菌治療第3天有明顯的下降。相比于利福平治療前,6例患者的CD_(RLTG)在治療第6天下降44.23±15.78%,9例患者在第14天下降66.19±15.73%,兩者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.020)。1例患者連續(xù)服用利福平42天后,CD_(RLTG)可由2.65μg·ml~(-1)·kg·mg~(-1)下降至0.38μg·ml~(-1)·kg·mg~(-1)。單一療程中,多例患者在利福平治療3~5天時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作,≥7天后卻未見(jiàn)癥狀加重或發(fā)作頻率升高;多療程相互比較,患者發(fā)作癥狀較前一療程減輕,次數(shù)減少。結(jié)論:利福平可顯著地降低癲癇患者體內(nèi)拉莫三嗪濃度,此作用隨著合用時(shí)間延長(zhǎng)而顯著加強(qiáng)�？咕委熆赡苡兄诟纳瓢d癇患者癥狀以及降低發(fā)作次數(shù)。第三部分:拉莫三嗪相關(guān)代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體及效應(yīng)靶點(diǎn)基因型在癲癇患者中的分布目的:調(diào)查與拉莫三嗪相關(guān)的代謝酶(UGT1A4、UGT2B7)、轉(zhuǎn)運(yùn)體(MDR1、ABCG2、ABCC2、SLC22A1)和藥物靶點(diǎn)(SCN1A)等基因多態(tài)性,并分析對(duì)應(yīng)基因型在中國(guó)癲癇患者中的分布頻率。方法:收集2014.7~2017.1在我院就診的拉莫三嗪治療的癲癇患者血樣。以經(jīng)典酚-氯仿法提取患者基因組DNA,采用Singer測(cè)序法和Snap Shots分型法對(duì)患者基因型進(jìn)行分析,并以哈迪-溫伯格(Hardy-Weinberg)平衡定律驗(yàn)證受試患者的種群群體代表性。結(jié)果:入選的99例患者中未發(fā)現(xiàn)代謝酶UGT1A4-70CA(rs6755571)位點(diǎn)A等位基因突變。代謝酶UGT1A4-142TG G等位基因頻率為21.73%,高于歐洲人群以及部分亞洲人群。轉(zhuǎn)運(yùn)體MDR1-G2677表現(xiàn)為非同義突變,野生基因型GG占比為29.29%;純合子突變體為AA或TT,共16例。SCN1A-3115 GA突變頻率為31.31%,GG、GA和AA三種基因型頻率均衡,分別為46.46%、44.44%、9.09%。代謝酶UGT1A4、UGT2B7,轉(zhuǎn)運(yùn)體MDR1、ABCG2、ABCC和SLC22A1,及藥物靶點(diǎn)SCN1A等各個(gè)位點(diǎn)基因型頻率分布均符合哈迪-溫伯格(Hardy-Weinberg)平衡定律。結(jié)論:中國(guó)癲癇患者代謝酶UGT1A4-70CT(P24T)均為CC型,未發(fā)現(xiàn)帶A等位基因的患者。UGT1A4-142TG G等位基因頻率高于歐洲人群以及部分亞洲人群。與拉莫三嗪相關(guān)的代謝酶UGT1A4、UGT2B7,轉(zhuǎn)運(yùn)體MDR1、ABCG2、ABCC和SLC22A1,及藥物靶點(diǎn)SCN1A等位點(diǎn)基因分布均具有群體代表性。第四部分:基于基因多態(tài)性建立中國(guó)癲癇患者拉莫三嗪的群體藥動(dòng)學(xué)模型目的:建立中國(guó)癲癇患者應(yīng)用拉莫三嗪的群體藥動(dòng)學(xué)(PPK)模型,定量考察非遺傳和遺傳因素對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響。方法:采用89例癲癇患者的血藥濃度數(shù)據(jù)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、合并用藥以及相關(guān)酶基因多態(tài)性結(jié)果進(jìn)行擬合處理。采用NONMEM法,以口服吸收的一房室模型建立基礎(chǔ)模型,估算全身清除率和分布容積。采用向前包容法和向后剔除法篩查對(duì)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)有顯著影響的協(xié)變量。用正態(tài)化預(yù)測(cè)分布誤差(NPDE)評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性和可行度。結(jié)果:最終擬合模型預(yù)測(cè)公式為CL_((1))=σ_1×(1-σ_4×VPA)×(1+σ_5×RFP)×e~(ETA1),清除率的基礎(chǔ)模型預(yù)測(cè)值為1.11L/h,σ_(VPA)預(yù)測(cè)值為-0.385,σ_(RFP)預(yù)測(cè)值為0.647;V(1)=σ_2×e_(ETA2),基礎(chǔ)模型分布容積為12.7 L,模型固定效應(yīng)值Ka(Fixed)為1.97 L/h。SLC22A1-1222AG AA基因型可使清除率升高。ABCG2-34GA GG基因型則使V值減低42.0%。當(dāng)MDR1-2677G TT基因型和-C3435T TT基因型同時(shí)存在時(shí),V值增大136.0%。CL和V的個(gè)體間變異度分別為0.152和0.20。結(jié)論:丙戊酸可降低拉莫三嗪清除率約38.5%;而利福平增加拉莫三嗪清除率約64.7%。轉(zhuǎn)運(yùn)體SLC22A1-1222AG、ABCG2-34GA以及MDR1-2677G和-C3435T可影響拉莫三嗪體內(nèi)清除率和分布容積。年齡、體重、性別等非遺傳因素以及代謝酶等相關(guān)遺傳變異對(duì)拉莫三嗪清除率無(wú)顯著性影響。
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【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R969.1

【參考文獻(xiàn)】

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1 陳亞南;邱楓;徐善森;張Z，

本文編號(hào)：2279397