本文關(guān)鍵詞： 用藥差錯(cuò) 原因分析 用藥安全 防范措施 魚骨圖　出處：《中國醫(yī)院藥學(xué)雜志》2015年03期 　論文類型：期刊論文

【摘要】：目的:分析某省級(jí)三甲醫(yī)院藥療實(shí)踐中出現(xiàn)的用藥差錯(cuò)情況,提高藥學(xué)服務(wù)水平和藥師調(diào)劑質(zhì)量,減少醫(yī)療安全隱患,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升。方法:匯總該院2012年9月1日-2013年8月31日出現(xiàn)的用藥差錯(cuò),采用美國國家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)(NCC-MERP)用藥差錯(cuò)分級(jí)方法進(jìn)行匯總,分析用藥差錯(cuò)產(chǎn)生的原因,提出適當(dāng)?shù)姆婪洞胧┖蛯Σ�。結(jié)果:本研究共收集332例用藥差錯(cuò),占總調(diào)劑總量的0.11‰。按照不同分類方法匯總分析發(fā)現(xiàn):98.2%(326)的差錯(cuò)未造成患者傷害;內(nèi)部差錯(cuò)與出門差錯(cuò)比例為291∶41;差錯(cuò)發(fā)生率最高的為藥師調(diào)配數(shù)量差錯(cuò),占到33.4%;魚骨圖分析得出人、事、物為造成調(diào)配數(shù)量差錯(cuò)的三個(gè)主要原因。結(jié)論:用藥差錯(cuò)是客觀存在的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在建立現(xiàn)代的非懲罰性用藥差錯(cuò)事件上報(bào)制度上,采取鼓勵(lì)措施促使醫(yī)務(wù)人員積極自愿上報(bào)用藥差錯(cuò)事件,并利用質(zhì)量管理工具全面分析和防范用藥差錯(cuò)。
[Abstract]:Objective: to analyze the situation of medication errors in the pharmacotherapy practice of a provincial third class hospital, to improve the level of pharmaceutical care and the quality of pharmacists, and to reduce the hidden danger of medical safety. Methods: to sum up the drug errors occurred in the hospital from September 1st 2012 to August 31st 2013. The causes of drug errors were analyzed by using the NCC-MERP- NCC-MERP- classification method of the National Drug use error report and the Prevention Coordination Committee of the United States. Results: 332 cases of drug errors were collected in this study. According to the analysis of different classification methods, it was found that the error of: 98.22% 326) did not cause injury to the patients. The ratio of internal error to departure error is 291: 41; The highest error rate was the quantity error of pharmacist allocation, accounting for 33. 4%; Fish bone map analysis shows three main reasons for the errors in allocation quantity. Conclusion: drug errors exist objectively and hospitals should establish a modern reporting system of non-punitive drug errors. Encouraging measures should be taken to encourage medical personnel to report drug errors voluntarily, and to use quality management tools to analyze and prevent drug errors.
【作者單位】： 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院;
【分類號(hào)】：R95
【正文快照】： 藥物是患者安全事件的一個(gè)主要因素[1],用藥差錯(cuò)指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯(cuò)誤,通常發(fā)生在藥物選擇、處方、調(diào)配、標(biāo)簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中[2-5]。用藥差錯(cuò)是客觀存在的,發(fā)生原因有個(gè)人因素,也可能存在系統(tǒng)或管理方面漏洞。我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確“

【相似文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 田媛;林婷;宋文君;;應(yīng)用魚骨圖法分析社區(qū)老年人跌倒因素及干預(yù)對策[J];護(hù)理實(shí)踐與研究;2013年19期

2 陳小芳;王月;劉阿秀;秦瑞;;護(hù)士辭職影響因素魚骨圖分析及對策探討[J];中國衛(wèi)生事業(yè)管理;2014年05期

3 鄒倩;涂素華;陳茂梅;;液體配制不當(dāng)魚骨圖原因分析[J];內(nèi)蒙古中醫(yī)藥;2014年17期

4 張開箭;;利用魚骨圖分析提高出院結(jié)賬窗口滿意率探討[J];行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù);2014年21期

5 張?jiān)路?劉曉君;;用魚骨圖分析精神病患者沐浴時(shí)的安全隱患[J];中國民康醫(yī)學(xué);2014年16期

6 陳桂英;;魚骨圖分析法在提高急性尿潴留導(dǎo)尿成功率中的應(yīng)用[J];中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新;2014年23期

7 李懷靜;;魚骨圖在封存急救車藥品及物品管理中的應(yīng)用[J];齊魯護(hù)理雜志;2010年23期

8 李玉芬;蔣平;馬莉;楊秋香;郭良芳;楊春桃;;DecislV魚骨圖在靜脈留置針管理的臨床應(yīng)用[J];華西醫(yī)學(xué);2014年07期

9 蔣忠偉;吳鳳蓮;王秦;許平娟;;魚骨圖在致熱源反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用[J];中國醫(yī)療設(shè)備;2014年05期

10 楊鵬燕;;魚骨圖在眼科手術(shù)室感染控制中的應(yīng)用[J];中國醫(yī)藥指南;2014年18期

相關(guān)會(huì)議論文 前3條

1 郝永剛;;淺談“魚骨圖”分析技術(shù)在教學(xué)資源包開發(fā)中的應(yīng)用[A];中國職協(xié)2013年度優(yōu)秀科研成果獲獎(jiǎng)?wù)撐募ㄉ蟽裕C];2013年

2 李景芝;;魚骨圖技術(shù)在《汽車電氣簡單故障維修》課程開發(fā)中的應(yīng)用[A];中國職協(xié)2013年度優(yōu)秀科研成果獲獎(jiǎng)?wù)撐募ㄖ袃裕C];2013年

3 沈爽;;病案歸檔管理持續(xù)改進(jìn)效果分析[A];中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C];2014年

相關(guān)重要報(bào)紙文章 前1條

1 林 海;質(zhì)量經(jīng)理為何郁悶[N];中國質(zhì)量報(bào);2005年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 李娟;魚骨休閑食品研制[D];江南大學(xué);2008年

，

本文編號(hào)：1457077