本文關(guān)鍵詞：應(yīng)用根本原因分析法對我院1例高風(fēng)險藥品醫(yī)囑超量致不良事件的管理實(shí)踐　出處：《中國藥房》2016年13期 　論文類型：期刊論文

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【摘要】：目的:探討有效預(yù)防藥品醫(yī)囑超量致不良事件發(fā)生的方法,促進(jìn)患者安全、合理使用藥物。方法:采用根本原因分析法(RCA),對我院1例高風(fēng)險藥品醫(yī)囑超量致不良事件的發(fā)生、發(fā)展過程進(jìn)行回顧性追蹤與分析;通過組建事件RCA調(diào)查小組,進(jìn)行主、客觀資料收集、過程再現(xiàn)而還原事件;運(yùn)用魚骨圖工具辨識事件發(fā)生的近端原因與根本原因,進(jìn)而優(yōu)化相關(guān)工作流程,并有效實(shí)施。結(jié)果與結(jié)論:通過RCA發(fā)現(xiàn),醫(yī)院藥品劑量單位管理不規(guī)范、各崗位工作人員對高危藥品使用缺乏足夠的重視是事件最終發(fā)生的根本原因。對案例進(jìn)行RCA可有效協(xié)助醫(yī)院各部門找出工作流程及組織結(jié)構(gòu)上存在的疏漏與風(fēng)險,進(jìn)而采取積極可行的措施,從而規(guī)避醫(yī)療活動中可能發(fā)生的失誤。
【作者單位】： 河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部;
【基金】：2014年度河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目(No.ZD20140448)
【分類號】：R95
【正文快照】： 根本原因分析法(Root cause analysis,RCA)是基于瑞士乳酪理論的一種回溯性失誤分析工具,其工作原理是通過對各類不良事件進(jìn)行層層剖析,進(jìn)而找出系統(tǒng)內(nèi)部存在的潛在 致險因素并加以優(yōu)化改正[1]。RCA有利于確認(rèn)各類醫(yī)療不良事件發(fā)生的根本原因,進(jìn)而制定改善措施和防范對策,現(xiàn)

【相似文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前7條

1 楊常宏;;西米替丁不良事件及其導(dǎo)致的臨床誤診情況的分析[J];求醫(yī)問藥(下半月);2012年04期

2 裴斐,柴棟,王睿,方翼,薛俊峰,王中孝;新藥Ⅰ期臨床耐受性試驗(yàn)中不良事件的評價方法[J];中國醫(yī)藥導(dǎo)刊;2000年05期

3 白楠;王瑾;劉浩;李玉蓮;王睿;;回顧性分析新藥Ⅰ期臨床耐受性試驗(yàn)中不良事件的評價方法[J];中國臨床藥理學(xué)雜志;2014年01期

4 陳妍;蔣萌;;人體耐受性試驗(yàn)中不良事件與藥物關(guān)系分析探討[J];中國當(dāng)代醫(yī)藥;2009年23期

5 楊進(jìn)波;;藥物單一不良事件因果關(guān)系的鑒別和評價[J];中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué);2007年11期

6 薛薇;史愛欣;李茹冰;楊向陽;萬華印;董凡;曹國穎;李揚(yáng);李敏;嚴(yán)蓓;胡欣;;鹽酸椒苯酮胺在中國健康人體連續(xù)給藥的耐受性研究[J];中國臨床藥理學(xué)雜志;2014年06期

7 ;[J];;年期

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本文編號：1313333