發(fā)布時(shí)間：2017-07-29 11:20

  本文關(guān)鍵詞：顳骨巖部膽脂瘤外科手術(shù)治療及面神經(jīng)功能保護(hù)的臨床研究

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【摘要】：顳骨巖部膽脂瘤是位置深在，臨床上少見，占所有巖部腫物發(fā)生率的4-9%，占所有膽脂瘤的2-5%。巖部膽脂瘤是一種良性病變，生長(zhǎng)緩慢、但會(huì)產(chǎn)生局部破壞，早期可無(wú)癥狀，隨著疾病的發(fā)展，病變至侵入面神經(jīng)或迷路引起聽力下降和面神經(jīng)麻痹，并逐步侵蝕巖尖和顱底內(nèi)聽道周圍，長(zhǎng)入橋小腦角。目前顯微外科手術(shù)徹底切除膽脂瘤是治療本病的方法，并降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，以提高病人術(shù)后的生存質(zhì)量；本研究總結(jié)我科近13年來(lái)手術(shù)治療的顳骨巖部膽脂瘤病例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后面神經(jīng)功能的恢復(fù)、分析手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素及其處理措施，為臨床進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，選擇適合的手術(shù)方式，提高病人的生存質(zhì)量提供部分依據(jù)。 第一部分：顳骨巖部膽脂瘤的臨床診斷 回顧性分析2000年1月至2012年12月在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)治療的顳骨巖部膽脂瘤病例79耳（78人）。其中男性52例，女性27例；本組臨床癥狀表現(xiàn)：耳聾77例（97.47%）。面癱60例（75.95%）；其他癥狀：耳漏45例，耳鳴23例，眩暈17例，頭痛13例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹2例，三叉神經(jīng)受累6例，外展神經(jīng)麻痹2例，舌下神經(jīng)受累2例。 對(duì)本組79例病例的術(shù)前面神經(jīng)功能與相關(guān)因素進(jìn)行單因素卡方分析，僅術(shù)前面癱時(shí)間（≤1年，＞1年）與術(shù)前面神經(jīng)功能（Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ-Ⅳ，Ⅴ-Ⅵ）之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并對(duì)兩者行Sperman相關(guān)性檢驗(yàn)，得出隨著面癱時(shí)間的延長(zhǎng)，面神經(jīng)功能逐漸下降；且術(shù)前面癱時(shí)間1年為重要截點(diǎn)。對(duì)本組病例術(shù)前聽力值與病程之間行Sperman相關(guān)性檢驗(yàn)，得出即隨著病程的不斷延長(zhǎng)，患者聽力會(huì)逐漸下降。對(duì)本組病例的PBC病因分類與相關(guān)因素行單因素卡方檢驗(yàn)，僅不同PBC病因分類與面癱發(fā)生有無(wú)之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并對(duì)PBC病因分類3組間成對(duì)比較，得出先天性PBC比獲得性PBC面癱的發(fā)生率高。 巖部膽脂瘤最常見的臨床表現(xiàn)是聽力下降，其次是面癱，而且隨著病程的延長(zhǎng)，耳聾和面癱的癥狀會(huì)逐漸加重；且術(shù)前面癱時(shí)間1年是一個(gè)關(guān)鍵截點(diǎn)，面癱時(shí)間＜1年和＞1年術(shù)前面神經(jīng)功能具有明顯差異性；提示患者出現(xiàn)面癱后應(yīng)盡早就醫(yī)，盡早診斷，防止面神經(jīng)功能逐漸下降。先天性巖部膽脂瘤面癱發(fā)生率明顯高于獲得性。對(duì)有耳聾及面癱等癥狀時(shí)，須要行顳骨CT和/或顱腦MRI排除顳骨巖部膽脂瘤。 第二部分：顳骨巖部膽脂瘤臨床分型、手術(shù)入路選擇及術(shù)中處理 回顧性分析2000年1月至2012年12月在解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)治療的顳骨巖部膽脂瘤病例79耳（78人）。本組按Sanna分型：迷路上型占50.63%，迷路下型占2.53%，迷路下-巖尖型占8.86%，廣泛型占24.05%，巖尖型占13.92%。手術(shù)入路的選擇主要依據(jù)Sanna分型和術(shù)前聽力等因素來(lái)決定：經(jīng)乳突入路49例，經(jīng)迷路入路29例，經(jīng)顱中窩入路36例，經(jīng)乳突-顱中窩聯(lián)合入路9例，乳突-蝶竇聯(lián)合入路1例。 PBC最基本的入路是經(jīng)迷路入路，尤其適用于術(shù)前聽力較差的病例。對(duì)于迷路上型PBC，采用顱中窩入路；對(duì)于迷路上型向乳突侵犯PBC，采用乳突-顱中窩入路；廣泛型PBC的手術(shù)入路選擇也較多。術(shù)中處理迷路、硬腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈表面病變是需十分謹(jǐn)慎，防止發(fā)生較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。 第三部分：顳骨巖部膽脂瘤術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)及術(shù)后功能恢復(fù) 回顧性收集解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2000年1月—2012年12月行手術(shù)治療的79耳（78人）的顳骨巖部膽脂瘤病例，所有病例面神經(jīng)功能按House-Brackmann法行分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)25例，Ⅵ級(jí)16例。 本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管缺損、鞘膜完整：35例；面神經(jīng)鞘膜損傷伴面神經(jīng)水腫：3例；面神經(jīng)完全斷裂：24例；面神經(jīng)被包繞變細(xì)、萎縮，但結(jié)構(gòu)完整：14例。3例術(shù)中面神經(jīng)未暴露。面神經(jīng)斷裂的24例病例中：迷路段損傷最為常見，占79%。依據(jù)上述面神經(jīng)損傷的方式不同進(jìn)行面神經(jīng)修復(fù)：面神經(jīng)減壓48例；面神經(jīng)端端吻合5例；面神經(jīng)改道吻合；面神經(jīng)耳大神經(jīng)移植；面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合。剩余10例術(shù)中面神經(jīng)未給予處理：其中3例術(shù)中面神經(jīng)未暴露，7例因患者面癱已久無(wú)修復(fù)可能或者術(shù)中未找到面神經(jīng)中樞端未給予修復(fù)。 對(duì)本組79例行術(shù)后1周面神經(jīng)功能面神經(jīng)功能的保留率：98.73%（78/79）；面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)保留率：94.12%（16/17）。 本組79例患者中隨訪1年以上、資料完整者有48例，對(duì)這48患者進(jìn)行術(shù)后1-12年的面神經(jīng)功能評(píng)估。此組病例術(shù)前面神經(jīng)功能：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)14例，Ⅵ級(jí)8例；術(shù)后至面神經(jīng)功能正�；蛘唠S訪1年以上面神經(jīng)功能：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)4例，Ⅵ級(jí)1例；32例術(shù)前面癱的患者中，有28例術(shù)后面神經(jīng)功能有不同程度的提高，占87.5%；有4例面神經(jīng)功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 術(shù)前面神經(jīng)功能與術(shù)后面神經(jīng)功能之間行單因素卡方檢驗(yàn)，得出差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前面癱時(shí)間（≤6月，6月~1年，＞1年）與術(shù)后面神經(jīng)功能（Ⅰ~Ⅱ級(jí)，Ⅲ~Ⅳ級(jí)，Ⅴ~Ⅶ級(jí)）之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且面癱時(shí)間小于6月分別與6月~1年、大于1年的術(shù)后面神經(jīng)功能之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；提示術(shù)前面癱時(shí)間6月是面神經(jīng)功能預(yù)后的重要時(shí)間點(diǎn)。 面神經(jīng)處理與術(shù)后面神經(jīng)功能之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.000*；僅面神經(jīng)減壓與面神經(jīng)舌下神經(jīng)移植術(shù)后面神經(jīng)功能之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.0060.05，即面神經(jīng)減壓術(shù)后面神經(jīng)功能較面神經(jīng)舌下神經(jīng)移植好。 面癱是顳骨巖部膽脂瘤的主要癥狀，一部分也有就診時(shí)無(wú)面癱的病例，因此術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)和面神經(jīng)損傷后修復(fù)是手術(shù)中的重點(diǎn)。本組病例術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的處理主要是面神經(jīng)減壓術(shù)48例，占60.76%。術(shù)后面神經(jīng)功能保留率為98.73%，面神經(jīng)功能Ⅰ級(jí)保留率為94.12%。術(shù)前面神經(jīng)功能越好，術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)越好；術(shù)前面癱時(shí)間6月是術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)的重要時(shí)間點(diǎn)，面癱時(shí)間少于6月的術(shù)后面神經(jīng)功能效果明顯較長(zhǎng)于6月的好，提示患者出現(xiàn)面癱后應(yīng)早期就診，醫(yī)生對(duì)于發(fā)生面癱的病例應(yīng)警惕巖部膽脂瘤的可能，盡早診斷。對(duì)于面神經(jīng)處理的方法中，面神經(jīng)減壓效果最好，提示面神經(jīng)的解剖完整性對(duì)于面神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要意義，即術(shù)中一定要盡量保護(hù)好面神經(jīng)。 第四部分：顳骨巖部膽脂瘤手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)及處理 回顧性收集我院耳鼻咽喉頭頸外科2000~2012年79耳（78人）顳骨巖部膽脂瘤，1例（1、78號(hào)）為雙側(cè)巖部膽脂瘤；其中男性52例，女性27例；右側(cè)44例，左側(cè)35例；年齡8~62歲，平均年齡40歲；病程為2月~45年，平均為12.17年；隨訪時(shí)間1~12年。 術(shù)后無(wú)1例病例死亡，手術(shù)均為全切術(shù)，無(wú)1例發(fā)生手術(shù)意外。術(shù)后復(fù)發(fā)及常見并發(fā)癥發(fā)生率依次為：復(fù)發(fā)3.80%（3/79）；術(shù)腔感染5.06%（4/79）；腦脊液漏3.80%（3/79）；硬腦膜外血腫1.27%（1/79）；耳后及頸部血腫1.27%（1/79）。對(duì)術(shù)腔感染與相關(guān)因素行單因素卡方檢驗(yàn)，其中僅既往手術(shù)史與術(shù)腔感染之間P=0.014*，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為既往手術(shù)史與術(shù)后并發(fā)感染具有相關(guān)性。既往手術(shù)史的有無(wú)與PBC復(fù)發(fā)之間具有差異性，P=0.041*；即既往有手術(shù)史，，PBC的復(fù)發(fā)率增加。 隨著側(cè)顱底手術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，PBC術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。術(shù)后并發(fā)癥的減少需要手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧、經(jīng)驗(yàn)等密切相關(guān)。對(duì)于術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的病例，一定要嚴(yán)格處理破損的硬腦膜，并逐層填塞術(shù)腔，防止腦脊液漏。對(duì)于二次手術(shù)的患者，術(shù)前術(shù)中一定要徹底嚴(yán)格消毒，沖洗術(shù)腔，咽鼓管緊密填塞防止逆行感染。術(shù)中需徹底止血預(yù)防出現(xiàn)顱內(nèi)血腫。因此術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)特點(diǎn)等個(gè)體化處理，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵是術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧，和正確的處理。 顳骨巖部膽脂瘤手術(shù)主要采取全切術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)與既往耳部手術(shù)史有關(guān)。對(duì)于高復(fù)發(fā)部位：面神經(jīng)、硬腦膜、頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈、乙狀竇等部位，術(shù)中需仔細(xì)，盡量徹底清除，手術(shù)以全切病灶為首要目的。對(duì)于封閉術(shù)腔等高危復(fù)發(fā)因素的病例一定要密切隨訪，至少5年，每年1次；并行顳骨CT和/或顱腦MRI，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。
【關(guān)鍵詞】：巖部膽脂瘤 手術(shù) 面神經(jīng)功能 并發(fā)癥 復(fù)發(fā)
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R739.6
【目錄】：

• 中英文縮略對(duì)照表7-8
• 中文摘要8-12
• Abstract12-16
• 前言16-18
• 第一部分 顳骨巖部膽脂瘤的臨床診斷18-39
• 材料和方法18-23
• 結(jié)果23-34
• 討論34-37
• 小結(jié)37-39
• 第二部分 顳骨巖部膽脂瘤手術(shù)入路及術(shù)中處理39-62
• 材料與方法39-41
• 結(jié)果41-58
• 討論58-60
• 小結(jié)60-62
• 第三部分 顳骨巖部膽脂瘤術(shù)中面神經(jīng)功能保護(hù)及術(shù)后功能恢復(fù)62-79
• 材料與方法62-64
• 結(jié)果64-74
• 討論74-78
• 小結(jié)78-79
• 第四部分 顳骨巖部膽脂瘤手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)及處79-90
• 材料及方法79-80
• 結(jié)果80-86
• 討論86-89
• 小結(jié)89-90
• 綜述90-100
• 參考文獻(xiàn)100-108
• 附錄108-110
• 個(gè)人簡(jiǎn)介108
• 碩士在讀期間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文108-109
• 碩士在讀期間參加的學(xué)術(shù)會(huì)議109-110
• 致謝110-111

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前1條

1 張?jiān)聘?武文明;;顳巖部膽脂瘤對(duì)面聽神經(jīng)損害的特征與治療對(duì)策[J];臨床軍醫(yī)雜志;2010年03期

本文編號(hào)：588941