本文關鍵詞：急性病毒性心肌炎患者跨壁復極離散度與NT-pro-BNP的相關性研究

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【摘要】：一、研究背景1.1概念及歷史病毒性心肌炎是由病毒感染引起的局灶性或彌漫性心肌損害的一種心血管內科常見疾病。自1970s年中國首次發(fā)生病毒性心肌炎以來,日本和其它國家也隨之發(fā)生,并且從此之后,大部分關注病毒性心肌炎的報道也相繼見報。雖然病毒性心肌炎的首次發(fā)生到目前過去了幾十年的時間,然而,這種疾病的發(fā)生機制到目前卻不完全清楚。因此,歐洲及美國對此種疾病也投入更多的關注。隨著分子生物學的巨大進步,近年來,雖說沒有突破性的進展,人們對病毒性心肌炎的了解卻有了很大的提高。因為疾病譜的改變以及病毒的進化,病毒性疾病也越來越多。病毒性心肌炎也成為更常見的疾病。預計到21世紀,病毒性心肌炎的發(fā)病率會發(fā)展為繼冠狀動脈性心臟病后位居第二的常見疾病。因此,掌握病毒性心肌炎的流行病學及診斷具有非常重要的作用。1.2流行病學病毒性心肌炎可發(fā)生在從嬰兒到老年人等各種年齡段的人。但主要發(fā)生于兒童及小于40歲的成年人,35%患者在10至30歲之間。因為引起病毒性心肌炎感染病毒的變異,不同地區(qū)和同一地區(qū)不同年份之間所感染的病毒種類是有差異的。1.3病因很多病毒都可能引起病毒性心肌炎,據報道稱已至少發(fā)現30種病毒可感染導致心肌炎。其中以腸道病毒柯薩奇(Coxsackie)A.B組病毒最常見,型號多見于柯薩奇B-2～6,9以及A-9病毒。其次是孤兒病毒(ECHO)病毒,以6型多見。再次是腺病毒3型各型。尤其是柯薩廳B組病毒(CVB)約占病毒性心肌炎患者人數的30-50%。此外,脊髓灰質炎病毒、流感病毒、、風疹病毒、單純皰診病毒、腦炎病毒、肝炎病毒(A、B、C型)病毒及HIV等都能引起心肌炎。1.4臨床表現病毒性心肌炎患者臨床表現常取決于病變的廣泛程度,輕重變異很大,可完全沒有癥狀,也可以猝死。約半數于發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅癥狀,如發(fā)熱,全身倦怠感,即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。然后出現心悸、胸痛、呼吸困難、水腫,甚至Adams-Stokes綜合征。體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速,各種心律失常,可聽到第三心音或雜音�；蛴蓄i靜脈怒張、肺部羅音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現心源性休克。1.5輔助檢查胸部X線：檢查可見心影擴大或正常。心電圖：ST-T段改變,低電壓,QRS電軸異常,QT延長,異常Q波,分支/房室傳導阻滯和額外收縮。一般來說,心肌炎的過程中可觀察到異常心電圖變化。心電圖表現多種多樣,包括房室傳導阻滯(Ⅰ-Ⅲ度),室內傳導延遲(寬大QRS波群),R波振幅減低,異常Q波,ST-T段變化,低電壓,頻繁期前收縮,室上性心動過速,房顫,竇性停搏、室性心動過速、心室顫動,心搏靜止。超聲心動圖：心臟功能減退、心包積液。沒有特異性的心肌炎超聲心動圖特征。然而,超聲心動圖可以評價心肌炎患者心臟房室腔大小和壁厚以及收縮期和舒張功能。超聲心動圖不同參數的評估與預后有一定的相關性。暴發(fā)性心肌炎患者通常心臟室大小正常,繼發(fā)于急性心肌水腫可現室間隔增厚,而急性心肌炎患者有明顯的左心室擴張和局部或彌漫性室壁變薄,室壁運動減弱,超聲心動圖可發(fā)現心包積液。生化指標：AST、肌酸磷酸激酶、LDH等指標可早期升高。心肌炎時,患者血清中檢測到心肌結構蛋白(心肌肌鈣蛋白T和肌酸激酶CK-MB)。C反應蛋白、白細胞計數升高。早期檢測肌鈣蛋白T可以提示心肌炎的診斷。但是正常值也不排除急性心肌炎。病毒抗體：發(fā)病后3周內,相隔兩周的兩次血清CVB中和抗體滴度呈四倍或以上增高,或一次高達1：640,特異型CVB IgM 1:320以上(按不同實驗室標準),外周血白細胞腸道病毒核酸陽性等,均是一些可能但不是肯定的病因診斷指標。在喉部拭子,尿液、糞便、血液,尤其是心包積液或心肌炎心肌組織提取到病毒或識別病毒的抗體效價為心肌炎診斷提供了直接證據。1.6診斷由于臨床癥狀的多樣性,癥狀及輔助檢查的非特異性,急性心肌炎的診斷目前缺少國際上統(tǒng)一的標準。心內膜活組織檢查(EMB)是診斷病毒性心肌炎的金標準。但因為其是侵入性檢查,并且具有很大的風險,這在臨床實踐中限制了其運用。并且自從1970s中國首次提出心肌炎的臨床診斷指標以來,心肌炎的診斷歷經多次修改。目前,在臨床工作中,心肌炎的診斷多是在結合病史、臨床表現、心電圖、超聲心動圖、生化檢查(血常規(guī)、CK-MB、心肌肌鈣蛋白I或T、C反應蛋白、病毒抗體)等綜合判斷作出的診斷。在本研究中,在排除其它心肌病的前提下,心肌炎的診斷參考第七版內科學標準：(1)發(fā)病前1-3周具有明確的前驅病毒感染病史；(2)心電圖具有心肌損傷的特點,或者至少有一種以上的心律失常；(3)具有胸痛、胸悶或者心排血量降低或者心力衰竭的表現；(4)病程中出現心肌損傷標志物增高或者超聲心動圖提示心臟擴大或證實左室收縮或舒張功能減退。具備上述四項至少兩項以上者。在本研究納入的研究對象中,占32.5%患者通過行冠狀動脈造影術己排除急性心肌梗死。1.7治療和預后病毒性心肌炎患者就臥床休息,進富含維生素及蛋白質的食物,心力衰竭時使用利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素原受體阻斷(ARB)等。期前收縮頻發(fā)或有快速性心律失常者,采用抗心律失常藥物。高度房室傳導阻滯、快速室性心律失�；蚋]房功能損害面出現暈厥或明顯低血壓時可考慮使用臨時心臟起搏器。干擾素也具有抗病毒、調節(jié)免疫等作用。近年來中醫(yī)中藥對治療病毒性心肌炎也有一定療效。大部分患者經過治療后可痊愈,但常有心律失常發(fā)生,尤其是各型期前收縮,也可發(fā)展成房室傳導阻滯,在較嚴重情況下,少數患者在急性期期可因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經一段時間后可能出現心臟擴大、心功能減退、伴或不伴有心律失�；蛐碾妶D異常等,難以與擴張型心肌病鑒別。眾所周知,引起的局灶性或彌漫性心肌損害的原因很多,比如心肌缺血缺氧、心肌的炎癥。心肌損害可引起一系列的生化標志物的變化。例如,如前面介紹急性病毒性心肌炎所述,病毒性心肌炎時心肌肌鈣蛋白(T和I)、心肌肌酸肌酶(CK-MB)、血沉及急性時相反應蛋白或超敏急性時相反應蛋白(C反應蛋白或超敏C反應蛋白)等的變化。心臟的心電學包括心臟的除極和復極。近年來研究發(fā)現,反應心室復極跨壁離散度的一些指標,比如QT間期、T波峰末間期,在急性心肌梗死、肥厚梗阻型心肌病、擴張型心肌病、心力衰竭、早期復極綜合征等多種疾病上可以預測患者室性惡性心律失常的發(fā)生。急性病毒性心肌炎在疾病發(fā)生發(fā)展過程中容易出現心動過速、房室傳導阻滯、期前收縮等各種心律失常,尤以室性心動過速、心室顫動因其兇險性,極易容易導致血流動力學不穩(wěn)定。因此,心肌炎具有較高死亡率,是心血管系統(tǒng)的危重癥。而由前面所述,心室復極跨壁離散度可以預測很多疾病患者心律失常的發(fā)生,并且能反應患者的預后。評估病毒性心肌炎患者心肌損害嚴重程度的生物學指標很多,血清肌鈣蛋白(T或I)、心肌肌酸酶(CK-MB)增高,血沉加快,高敏C反應蛋白增加等有助于診斷�？蓪π呐K心肌細胞造成損傷的生物生化學因素眾多,自身代謝物肌苷對腎臟和心臟的損害；冠狀動脈狹窄急性閉塞對心肌造成的缺血缺氧；一氧化碳對心肌細胞的損傷。心肌細胞的損傷可影響心肌心電學指標。病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心內膜炎癥。感染可造成心肌的損傷。QT間期可以反應尿毒癥心肌炎患者的電生理穩(wěn)定性,而且心電圖是臨床上一個極為簡單普遍的檢查,由此我們做了一個大膽的假設,心電圖指標能否反應病毒性心肌炎患者的電生理穩(wěn)定性呢?但目前關于病毒性心肌炎預測發(fā)生心律失常的心電學指標尚缺失。二、目的本課題以南方醫(yī)院心血管內科重癥監(jiān)護室(CCU)收住院的急性病毒性心肌炎患者為研究對象,并把納入的研究對象分為心律失常組與未發(fā)生心律失常組。入選接近同等年齡及性別在南方醫(yī)院心內科住院的室上性心動過速患者(但當時或入院片刻后心動過速己終止)作為正常對照組。測量兩組患者的QT間期、T波峰末間期,收集兩組患者住院時的生化標志物指標。通過分析比較兩組患者的心電圖指標及生第標志物指標,以闡明急性病毒性心肌炎患者的跨壁復極離散度特點,并說明急性病毒性心肌炎患者心臟跨壁復極離散度與某些生化標志物之間的相關性。三.資料與方法3.1研究對象回顧性收集2012年9月至2014年9月期間于南方醫(yī)院心血管內科重癥監(jiān)護室(CCU)住院的急性心肌炎患者共80例做為實驗組,其中男性52例,女性28例,年齡從8-63歲(30.850±13.122)。另外收集78例(其中男性38例,女性40例,年齡從11-63歲(35.350±13.322))納入臨床路徑,但當時無室上性心動過速發(fā)作且性別和年齡近量匹配的患者作為對照組(注：納入臨床路徑的病例都常規(guī)測心肌損傷標志物、前腦鈉肽等指標)。在排除其它心肌病的前提下,心肌炎的診斷參考第七版內科學標準：(1)發(fā)病前1-3周具有明確的前驅病毒感染病史；(2)心電圖具有心肌損傷的特點,或者至少有一種以上的心律失常：(3)具有胸痛、胸悶或者心排血量降低或者心力衰竭的表現；(4)病程中出現心肌損傷標志物增高或者超聲心動圖提示心臟擴大或證實左室收縮或舒張功能減退。具備上述四項至少兩項以上者。在本研究納入的研究對象中,占32.5%患者通過行冠狀動脈造影術已排除急性心肌梗死。排除標準：(1)患者處于恢復期或者后遺癥期；(2)處于急性期,但在外院已住院治療一天以上者；(3)懷疑心肌炎但冠狀動脈造影血管具有不同程度狹窄者。所有研究對象均通過病史詢問和體格檢查,并行心電圖、心臟超聲多普勒、動態(tài)心電圖、電解質、肝功能、胸部透視、腎功能檢查、平板運動試驗或者冠狀動脈造影檢查均無異常,未發(fā)現心血管相關疾病或可能造成心電圖異常者,排除各種結構性心臟病、缺血性心肌病、遺傳性離子通道病(包括Brugada綜合征,長QT綜合征,短QT綜合征,兒茶酚胺敏感性多形性室速等)、心肌病(其中包括致心律失常性右室心肌病)。3.2資料在南方醫(yī)院心血管內科電子病例系統(tǒng)和南方醫(yī)院病案室分別收集兩組患者的性別、年齡等基本信息,收集所有符合納入研究標準的病毒性心肌炎患者的心肌損傷標志物(肌鈣蛋白、CK-MB)、前腦鈉肽(BNP)等生物學指標,至南方醫(yī)院病案室借閱病例,測量各病毒性心肌炎患者心率、QT間期、T波峰末間期(Tp-Te)等心電圖上各項信息。3.3方法心電圖指標的測量心電圖記錄：我們采用標準的12導聯心電圖(走紙速度為25mmm/s,振幅為10mm/mv)對每例觀察對象進行靜息狀態(tài)下的心電記錄,建立所有觀察對象的心電圖數據庫。記錄儀為美國GE公司生產的MAC5500的心電工作站臺。分別采取心電圖標準肢體Ⅱ導聯和胸前V5導聯,各份心電圖均由兩名工作多年的資深心電圖醫(yī)師分別測量,統(tǒng)計時取兩名醫(yī)師測得平均值。3.3.1心率的測量：取心電圖上兩相鄰QRS波之間的小格子數目,采用1500/小格子的計算方法；如遇到房顫、期前收縮兩種心律失常,則采取數心電圖上10秒內QRS波的個數,而后乘以6的方法。3.3.2QT間期的測量：測QRS波群的起點,T波終點界定為T波下降支與基線的交點。遇到室性期前收縮或者房性期前收縮,則測量期前收縮前或后一個QRS波群的QT間期。如果偶然遇到室性期前與竇性搏動的融合波,依然按期前收縮處理。3.3.3Tp-Te的測量：取T波的頂峰到T波終點的距離。遇到室性期前收縮或者房性期前收縮,則測量期前收縮前或后一個QRS波群的QT間期。如果偶然遇到室性期前與竇性搏動的融合波,依然按期前收縮處理。3.4統(tǒng)計運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包,計數資料采用Means±SD,兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。雙變量間相關性采用Pearson相關性檢驗。P值小于0.05為差異有統(tǒng)計學意義。4.結果實驗組與對照組兩組人群年齡、前腦鈉肽、心電圖指標等各項信息的統(tǒng)計結果如下(表3-1)。4.1基本信息的比較實驗組為急性病毒性心肌炎患者,共80例,其中男性52例,女性28例,年齡最小者8歲,年紀最大者63歲,；對照組為室上速未發(fā)作的“正�！比巳�,共78例,其中男性38例,女性40例,年齡最小者11歲,年紀最大者63歲,；實驗組與對照組相比,兩組患者在基本信息方面具有可比性,兩組間患者在年齡方面上無明顯差異(p=0.154)；實驗組與對照組在心率上差異無統(tǒng)計學意義(p=0.296)。4.2實驗組與對照組比較實驗組肌鈣蛋白比對照組肌鈣蛋白明顯升高,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(p=0.000)(20.423±18.857VS0.422±0.780)；且實驗組NT-pro-BNP水平明顯比對照高,差異有統(tǒng)計學意義(p=0.003)(6800.179±10066.241VS510.845±974.718)。實驗組Tp-Te間期范圍從84-138ms,對照組Tp-Te從54-140ms.實驗組Tp-Te間期與對照組Tp-Te間期相比,實驗組Tp-Te間期延長,差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.004)(109.525±15.458VS98.179±18.307)(表4.2.1)。QT間期的比較兩組間稍有差異,但尚未達統(tǒng)計學意義(p=0.171)(364.925±53.732VS380.359±45.100)。4.3心律失常亞組分析對實驗組急性病毒性心肌炎患者進行心律失常亞組與無心律失常組亞組分析,兩亞組間Tp-Te間期差異無統(tǒng)計學意義(p=0.942)；心律失常亞組與無心律失常組亞組在肌鈣蛋白和QT間期兩方面差異均無統(tǒng)計學意義,p值分別為0.262和0.078。但兩亞組間BNP水平差異具有統(tǒng)計學意義(p=0.046),心律失常組BNP較未發(fā)生心律失常組BNP水平明顯升高(12641.080±3544.709VS3614.230±5745.034)(表3-2)。4.4相關性分析 對實驗組急性病毒性心肌炎患者Tp-Te間期和BNP進行Pearson相關性檢驗,發(fā)現兩者無相關性(r=0.201,p=0.254)。5.結論1、急性病毒性心肌炎患者較健康人群T波峰末間期增加,心臟電穩(wěn)定性差；2、急性病毒性心肌炎發(fā)生心律失常與未發(fā)生心律失常的患者之間心臟電生理穩(wěn)定性無明顯差異,但出現心律失常的患者BNP水平更高；3、病毒性心肌炎患者T波峰末間期與BNP水平兩者間無明顯的相關性。
【關鍵詞】：病毒性心肌炎 QT間期 Tp-Te間期 前腦鈉肽
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R542.41
【目錄】：

• 摘要3-12
• ABSTRACT12-25
• 第一章 前言25-30
• 1.1 病毒性心肌炎的病因、流行病學、發(fā)病機制、臨床表現及預后25-27
• 1.2 QT間期及T波峰末間期（Tp-Te)在臨床上的運用及意義27-30
• 第二章 資料與方法30-34
• 2.1 研究對象30
• 2.2 資料30
• 2.3 方法30-33
• 2.4 統(tǒng)計33-34
• 第三章 結果34-37
• 3.1. 基本信息比較34
• 3.2. 實驗組與對照組比較34
• 3.3. 心律失常亞組分析34
• 3.4. 相關性分析34-37
• 第四章 討論37-53
• 4.1. Tp-Te期間的發(fā)生機制37-38
• 4.2 Tp-Te間期的形成學說38-39
• 4.3 Tp-Te間期測量導聯的選擇39-40
• 4.4 Tp-Te間期的臨床運用與意義40-45
• 4.6 BNP及NT-pro-BNP的結構與生理功能45-46
• 4.7 BNP及NT-pro-BNP的臨床運用與意義46-53
• 第五章 結論53
• 不足之處53
• 展望53-54
• 參考文獻54-63
• 攻讀碩士學位期間成果63-64
• 致謝64-65

【參考文獻】

中國期刊全文數據庫 前1條

1 周南南;朱興雷;葉琳;王建春;;氮末端腦鈉肽前體與急性心肌梗死近期預后的關系[J];山東大學學報(醫(yī)學版);2006年09期

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本文編號：533417