<正>易栓癥（thrombophilia）最早在1965年由Egeberg在報(bào)道一個(gè)家族性抗凝血酶缺陷時(shí)首次提出^[1]。目前易栓癥分為遺傳性與獲得性兩類,是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷,或者存在獲得性危險(xiǎn)因素而具有高血栓栓塞傾向^[2]。獲得性易栓癥最常見的原因?yàn)榭沽字贵w綜合征（antiphospholipid antibody syndrome,APS）,其治療主要為抗凝治療。直接口服抗凝劑（direct oral anticoagulants,DOACs）如達(dá)比加群酯、利伐沙班等已廣泛用于下肢深靜脈血栓及心房顫動(dòng)患者的腦栓塞防治中,但對(duì)于 

【文章來源】：心肺血管病雜志. 2020,39(04)

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患者入院前頭部MRI圖像左側(cè)額顳葉新發(fā)腦梗，腦內(nèi)多發(fā)陳舊腔隙性腦梗死;

圖1 患者入院前頭部MRI圖像左側(cè)額顳葉新發(fā)腦梗，腦內(nèi)多發(fā)陳舊腔隙性腦梗死;討論 患者具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,反復(fù)下肢靜脈血栓及2次LA的檢出,符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn),即2次抗磷脂抗體(anti-phospholipid antibody,APL)陽性反應(yīng),且兩次時(shí)間間隔不少于12周[4],故APS診斷明確。此外,患者存在甲狀腺乳頭狀癌、肺部轉(zhuǎn)移瘤、長(zhǎng)期口服激素等多種獲得性易栓因素,故應(yīng)考慮為多種因素疊加導(dǎo)致的易栓狀態(tài)。對(duì)于多種疊加因素導(dǎo)致的易栓癥罕見報(bào)道,該患者最初使用達(dá)比加群酯150 mg 2次/d控制欠佳,改為低分子肝素60 mg Q12 h抗凝效果較好,查閱文獻(xiàn)及相關(guān)指南,分析如下:APS常用抗凝藥為肝素、低分子量肝素、口服維生素K拮抗劑(vitamin K antagonists,VKA)如華法林等,部分華法林控制效果不佳的患者可考慮加用抗血小板治療如低劑量阿司匹林[5]。根據(jù)2019年5月歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟,發(fā)布的成人抗磷脂綜合征的管理建議,VKA為初次動(dòng)、靜脈血栓形成的APS患者治療首選用藥,如果已經(jīng)達(dá)到2～3的INR目標(biāo),仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性靜脈血栓,或可考慮將INR目標(biāo)值提高至3～4或改為長(zhǎng)期使用低分子肝素,若為復(fù)發(fā)性動(dòng)脈血栓除上述方案也可考慮添加低劑量阿司匹林。DOACs因其血栓復(fù)發(fā)事件的概率高,且個(gè)別 APS患者在華法林治療穩(wěn)定后改用利伐沙班誘發(fā)了災(zāi)難性APS,故僅被推薦用于對(duì)VKA不耐受及過敏的患者[6]。根據(jù)此指南推薦,該患者此次為復(fù)發(fā)性動(dòng)脈血栓,可考慮使用華法林治療,調(diào)整INR目標(biāo)值為3-4及低分子肝素治療,亦可考慮添加阿司匹林。另外患者有甲狀腺癌及肺轉(zhuǎn)移瘤病史,亦需考慮到腫瘤所致高凝狀態(tài)可能。腫瘤患者出現(xiàn)自發(fā)性反復(fù)發(fā)作性或游走性靜脈血栓和動(dòng)脈血栓即Trousseau綜合征時(shí),低分子肝素仍是其預(yù)防和治療的長(zhǎng)期首選藥物,因其在預(yù)防血栓復(fù)發(fā)方面優(yōu)于華法林,療程至少為6個(gè)月,當(dāng)?shù)头肿痈嗡夭豢捎脮r(shí),可考慮維生素K拮抗劑。DOACs具有同其他藥物相互作用少,不需監(jiān)測(cè)INR等獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但其相對(duì)于低分子肝素的療效仍需進(jìn)一步研究[7-8]。綜合以上因素,該患者應(yīng)首選長(zhǎng)期采用低分子肝素抗凝治療,但由于低分子肝素長(zhǎng)期使用帶來不便,6個(gè)月后若病情穩(wěn)定后或可考慮改為華法林維持治療,

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]抗磷脂綜合征診治及發(fā)病機(jī)制[J]. 李潔瓊,張文.  中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志. 2018(04)
[2]易栓癥的篩查及研究進(jìn)展[J]. 宋文桃,劉鳳華.  疾病監(jiān)測(cè)與控制. 2018(03)
[3]2012版易栓癥診斷中國(guó)專家共識(shí)解讀[J]. 朱鐵楠,趙永強(qiáng).  臨床血液學(xué)雜志. 2013(02)



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