多支冠狀動(dòng)脈完全閉塞（MTO）指2支及以上冠狀動(dòng)脈血管狹窄率均接近或達(dá)到100%,TIMI 0～1級,具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重、并發(fā)癥多等特點(diǎn),常因搶救不及時(shí)而危及生命,而根據(jù)患者病情變化選擇合適的治療方案是救治成功的關(guān)鍵,但相關(guān)研究報(bào)道較少。本文報(bào)道1例通過靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的體外膜肺氧合（V-V ECMO）模式聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）成功救治的MTO合并急性重癥肺水腫患者的診療過程及治療方案,以期為提高M(jìn)TO合并急性重癥肺水腫患者的臨床救治水平提供參考。 

【文章來源】：實(shí)用心腦肺血管病雜志. 2020,28(09)

【文章頁數(shù)】：4 頁

【部分圖文】：

患者治療前后胸部X線檢查結(jié)果

2018-08-16，患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難等癥狀，復(fù)查經(jīng)胸廓TEE示：左房室瓣脫垂、腱索斷裂加重，左心房內(nèi)重度反流，肺動(dòng)脈壓進(jìn)行性升高，遂予以強(qiáng)化利尿藥物治療，并調(diào)整呼吸機(jī)以BiPAP的模式進(jìn)行無創(chuàng)通氣，吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整為70%，約10 min后患者癥狀逐漸緩解，SpO2上升至96%。2018-08-18，患者突發(fā)胸悶、憋喘，SpO2降至80%，意識逐漸喪失，遂立即行氣管插管，吸出粉紅色泡沫樣痰，并立即靜脈推注利尿劑：呋塞米注射液（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37021056)40 mg、注射用托拉塞米（南京海辰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20061290)20 mg、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥比利時(shí)公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20170197)40 mg，同時(shí)持續(xù)泵入多種血管活性藥物，但患者病情仍無明顯改善，且SpO2持續(xù)降至45%，患者出現(xiàn)呼吸淺快及心室顫動(dòng)、血壓驟降，遂對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時(shí)安裝體外膜肺氧合（ECMO）裝置：首先給予肝素100 U/kg，待患者血液循環(huán)穩(wěn)定后經(jīng)床旁TTE評估心功能良好，各室壁厚度、運(yùn)動(dòng)尚可，遂決定首先通過患者右頸靜脈、左股靜脈以V-V ECMO模式連接管路，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速為3 000～3 500 r/min，空氧混合器氧濃度達(dá)100%，血流和氧流量按1∶1的比例維持在3.0～3.5 L/min，轉(zhuǎn)機(jī)后，患者SpO2逐漸升至98%，在此過程中予以肝素鈉1.5～2.0 ml/h(4～6 U·kg-1·h-1）持續(xù)泵入，按激活全血凝固時(shí)間（ACT）調(diào)整泵速，評估患者出血風(fēng)險(xiǎn)后將ACT維持在160～210 s。在患者ECMO裝置運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖及舒芬太尼維持麻醉，同時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：采用壓力控制下同步間歇指令通氣（SIMV）模式，平均吸氣壓（Pi)15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa），預(yù)設(shè)呼吸頻率15次/min，呼氣末正壓（PEEP)5 cm H2O,FiO2 20%～40%。ECMO聯(lián)合IABP治療期間需監(jiān)測患者心功能，并逐漸減少血管活性藥物用量，經(jīng)監(jiān)測，其血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)各項(xiàng)數(shù)值均趨于穩(wěn)定；當(dāng)天晚上NT-proBNP降至4 231 ng/L。2018-08-19(ECMO治療第2天），再次評估患者心功能示：LVEF為60%，肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）為48 mm Hg;2018-08-20(ECMO治療第3天），患者床旁TEE示：LVEF為56%,PASP已降至31 mm Hg，心功能尚可，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者主要監(jiān)測指標(biāo)變化情況見表1；胸部X線檢查示：雙肺大片狀陰影，肺紋理及肺門血管增粗、模糊，呈“蝶翼狀”分布，肺臟透亮度降低（見圖2a）。2018-08-21，復(fù)查cTnT已升高至3.34μg/L，決定次日進(jìn)行手術(shù)治療，逐步調(diào)整ECMO流量至1.0～1.5 L/min。2018-08-22，患者于雜交手術(shù)室在中低體溫下完成ECMO減流、停機(jī)并行體外循環(huán)（CPB）置入、重新轉(zhuǎn)機(jī)，在此過程中患者各項(xiàng)生命體征波動(dòng)較小，待其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及左房室瓣修復(fù)成形術(shù)，手術(shù)順利完成，心臟自動(dòng)復(fù)跳，待患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至參考范圍后撤除ECMO裝置，中和肝素，止血、關(guān)胸。術(shù)畢，患者安全返回心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室（CSICU),1 d后患者意識清楚，2 d后撤除IABP裝置，3 d后撤除呼吸機(jī)，6 d后轉(zhuǎn)出CSICU,8 d后復(fù)查患者心臟超聲心動(dòng)圖示：左心房內(nèi)僅少量反流，左心室舒張末期內(nèi)徑為48 mm,PASP約為24 mm Hg,LVEF為55%,13 d后患者心電圖、胸部X線檢查未見明顯異常（見圖2b），病情穩(wěn)定出院。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]急性心肌梗死多支冠狀動(dòng)脈同時(shí)閉塞一例[J]. 李建鋒,張福,李燕玲,王博雯,閆恒瑜,謝萍.  中華老年心腦血管病雜志. 2019(03)
[2]主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合治療急性心肌梗死合并心源性休克1例[J]. 黃碧漢,巫煥珍,陳冬冬.  臨床心血管病雜志. 2018(12)



本文編號：3014635