彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是淋巴瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型,起病形式多樣。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重危及生命的血栓性微血管病,以TTP為首發(fā)癥狀就診的DLBCL患者罕見(jiàn)。本文介紹了2例以TTP為首發(fā)癥狀就診的DLBCL患者,總結(jié)了容易漏診誤診的臨床特點(diǎn)、某些異質(zhì)性較大的臨床表現(xiàn)以及治療、轉(zhuǎn)歸,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討了TTP的流行病學(xué)特點(diǎn)及診斷、治療思路,指出對(duì)于此類(lèi)患者盡早識(shí)別TTP并及時(shí)控制原發(fā)病是病情緩解的關(guān)鍵。 

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患者1骨髓涂片可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞（瑞氏吉姆薩染色，×1 000)

圖1 患者1骨髓涂片可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞（瑞氏吉姆薩染色，×1 000)患者2，男，68歲，以“發(fā)熱2周，黃疸1周”于2015-07-23入住北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院，患者入院前2周開(kāi)始發(fā)熱，體溫38.0～39.0℃，抗感染治療無(wú)效，1周前出現(xiàn)黃疸。入院時(shí)平車(chē)推入病房，昏睡，時(shí)有譫妄，高熱、汗出熱不退，尿黃。查體：體溫38.8℃，脈搏113次/min，呼吸34次/min，血壓110/70 mm Hg，昏睡，時(shí)有躁動(dòng)，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸部無(wú)抵抗，脾臟肋下4 cm,Murphy征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)69.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)19.6%，血紅蛋白85 g/L，血小板計(jì)數(shù)36×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2%；生化檢查：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶266 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶92.6 U/L，總膽紅素171.7μmol/L，肌酐235.4μmol/L，乳酸脫氫酶5 109 U/L，三酰甘油3.9 mmol/L；鐵蛋白未見(jiàn)異常；尿常規(guī)：隱血2+，蛋白1+，尿膽原1+，膽紅素2+；凝血功能未見(jiàn)明顯異常；酸溶血試驗(yàn)、蔗糖水試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)均（-）；腹部B超示肝脾大、肝門(mén)區(qū)低回聲物、膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)沉積物；腹部增強(qiáng)CT示腹膜后淋巴結(jié)腫大、脾大，脾梗死；顱腦CT示雙側(cè)基底核多發(fā)腔隙性腦梗死。外周血涂片見(jiàn)紅細(xì)胞碎片；骨髓涂片：增生活躍，可見(jiàn)54%淋巴瘤細(xì)胞（見(jiàn)圖3）。初步診斷為淋巴瘤白血病，繼發(fā)性TTP，予VP（長(zhǎng)春新堿+潑尼松）方案預(yù)處理、靜脈注射丙種球蛋白、抗感染、醒腦靜注射液治療后，意識(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)、血常規(guī)持續(xù)惡化，嗜睡，血紅蛋白降至55 g/L，血小板計(jì)數(shù)降至13×109/L，黃疸減輕，間接膽紅素48.8μmol/L，體溫高峰下降。骨髓流式回報(bào)：CD+20細(xì)胞占12.9%，表達(dá)HLA-DR、CD5、CD19、CD20、CD22、Lambda、B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2）基因，部分細(xì)胞表達(dá)FMC-7；骨髓活檢：符合DLBCL。該患者確診為DLBCL白血病，繼發(fā)性TTP。2015-07-30予R-CHOP方案化療，化療第2天意識(shí)轉(zhuǎn)清晰，能坐起飲食，體溫正常，黃疸消退，水腫減輕，化療第3天血紅蛋白73 g/L，血小板計(jì)數(shù)97×109/L，間接膽紅素19.3μmol/L，肌酐42.2μmol/L，乳酸脫氫酶361 U/L�；熀蟪霈F(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低2.5×109/L，血紅蛋白最低72 g/L，而血小板計(jì)數(shù)持續(xù)升高至198×109/L�；煹�1個(gè)周期后完全緩解，共化療6個(gè)周期，隨訪至今4年余未復(fù)發(fā)。

例患者均出現(xiàn)了TTP五聯(lián)征，但有些表現(xiàn)異質(zhì)性較大、易混淆、易漏診。TTP中的神經(jīng)癥狀可以以多種形式出現(xiàn)，如患者1出現(xiàn)下肢肌力對(duì)稱性減弱，且出現(xiàn)吞咽、排尿功能障礙，考慮為T(mén)TP導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)損害。有研究報(bào)道1例14歲男性患者因左側(cè)肢體間斷麻木、刺痛、瘀斑就診[4];1例38歲女性患者肢體麻木、刺痛在數(shù)日之內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，瘀斑逐漸增多，在就醫(yī)前1 d出現(xiàn)吞咽口水以及語(yǔ)言障礙[5]，均診斷為T(mén)TP，其神經(jīng)功能損害可表現(xiàn)為肢體麻木、刺痛、吞咽不利等。噬血細(xì)胞綜合征與TTP二者有相似之處，容易混淆[6]，患者2以發(fā)熱及黃疸起病，血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、脾大，該患者伴有意識(shí)障礙、急性腎功能損害，外周血可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片，無(wú)法用淋巴瘤白血病及噬血細(xì)胞綜合征解釋疾病全貌；溶血尿毒綜合征較TTP腎功能損害更為嚴(yán)重、外周血不易見(jiàn)到紅細(xì)胞碎片，Evans綜合征可表現(xiàn)為溶血、血小板減少，但該患者有神經(jīng)精神癥狀，Coombs試驗(yàn)陰性，故不考慮溶血尿毒綜合征及Evans綜合征。但因未檢測(cè)ADAMTS13及自然殺傷細(xì)胞活性等，不能排除血液惡性腫瘤繼發(fā)TTP與噬血細(xì)胞綜合征重疊出現(xiàn)[7]。本研究患者的臨床表現(xiàn)同既往文獻(xiàn)所報(bào)道的類(lèi)似[8-14]，值得注意的是TTP五聯(lián)征極少同時(shí)出現(xiàn)，患者多以一部分表現(xiàn)就診，而其他表現(xiàn)隨著疾病的進(jìn)展才逐漸顯露[15]，且個(gè)別表現(xiàn)異質(zhì)性大，應(yīng)在臨床中加以重視。約2/3的成年人TTP為繼發(fā)性，可以找到明確原因，多繼發(fā)于感染（23%）、自身免疫性疾�。�22%），繼發(fā)于腫瘤的TTP約占18%[16]，但繼發(fā)于淋巴瘤的TTP十分罕見(jiàn)，目前尚無(wú)大樣本報(bào)道。包括淋巴瘤在內(nèi)的多種惡性腫瘤在病程中可以出現(xiàn)血栓性微血管病，以TTP為首發(fā)表現(xiàn)者病情更為兇險(xiǎn)[8-10]。1995年SILL等[11]報(bào)道了1例患者以發(fā)熱、神經(jīng)精神癥狀、血小板計(jì)數(shù)減少、溶血性貧血、肌酐升高急診入院，予血漿置換及激素治療無(wú)效，診斷TTP后3 d死亡，尸檢診斷為血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤。另1例40歲女性患者，以嗜睡及精神狀態(tài)改變、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少急診入院，外周血中可見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，考慮為T(mén)TP，經(jīng)ADAMTS13檢測(cè)證實(shí)診斷，但在血漿置換前死亡，尸檢診斷為MALT淋巴瘤[12]。文獻(xiàn)報(bào)道1例34歲男性，因嗜睡、呼吸衰竭急診入院，發(fā)熱38.5℃，查體鎖骨上淋巴結(jié)腫大，溶血性貧血，血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降，腎功能損害，尸檢診斷為腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]。


本文編號(hào)：3006220