發(fā)布時(shí)間：2020-09-15 08:58

　　 第一部分:不同亞型肺動(dòng)脈高壓患者的缺鐵患病率及其影響因素目的:肺動(dòng)脈高壓是由多種原因?qū)е碌囊环N致命性疾病。近年來國外多項(xiàng)研究表明缺鐵與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),在第1大類肺動(dòng)脈高壓中較為常見,但國內(nèi)缺乏有關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者缺鐵患病率的相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究旨在探究不同亞型肺動(dòng)脈高壓患者缺鐵患病率以及缺鐵相關(guān)因素。方法:連續(xù)納入自2015年9月至2017年3月于我科住院并確診的肺動(dòng)脈高壓患者,根據(jù)指南中對(duì)肺動(dòng)脈高壓的臨床分類將患者分為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓等4個(gè)亞型組。收集患者各項(xiàng)臨床資料包括實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖參數(shù)、右心導(dǎo)管指標(biāo)等,并進(jìn)行組間比較。男性轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%、女性轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度25%則定義為缺鐵,采用Logistic回歸對(duì)缺鐵相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果:251例肺動(dòng)脈高壓患者中,96例(38.3%)患者缺鐵,結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者的缺鐵患病率在4組中最高(P=0.001)。單變量Logistic回歸結(jié)果顯示女性(OR=11.420,95%CI:4.712-27.682,P0.001)、年齡(OR=0.958,95%CI:0.937-0.980,P0.001)、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的診斷(OR=3.657,95%CI:1.383-9.667,P=0.009)和高敏 C 反應(yīng)蛋白(OR=1.110,95%CI:1.018-1.211,P=0.019)與缺鐵相關(guān)。校正年齡、性別和高敏C反應(yīng)蛋白后,結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓仍與缺鐵相關(guān)(OR=3.005,95%CI:1.015-8.896,P=0.047)。結(jié)論:在4種亞型肺動(dòng)脈高壓患者中,結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者缺鐵患病率最高。校正年齡、性別和高敏C反應(yīng)蛋白后,結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓與缺鐵獨(dú)立相關(guān)。第二部分:慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停的研究目的:阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive sleep apnea,OSA)能帶來一系列不良效應(yīng),包括胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、交感激活、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能失調(diào)等,因此參與了多種心血管疾病例如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓等的發(fā)生、發(fā)展。值得注意的是,臨床上常見到慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)患者合并OSA的現(xiàn)象,但至今很少有研究關(guān)注二者的關(guān)系。本研究旨在探究OSA是否對(duì)CTEPH患者的臨床功能狀態(tài)產(chǎn)生影響,并尋找能夠預(yù)測(cè)CTEPH合并OSA的因素。方法:連續(xù)納入自2015年9月至2017年12月于我院肺血管病中心新診斷為CTEPH并接受9導(dǎo)聯(lián)便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的住院患者。將夜間睡眠過程中呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí)并且阻塞性事件≥50%作為診斷OSA的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果將納入患者分為CTEPH合并OSA和CTEPH不合并OSA兩組,收集兩組臨床資料并進(jìn)行對(duì)比。同時(shí),采用Logistic回歸尋找可能與CTEPH患者合并OSA相關(guān)的因素。結(jié)果:最終納入的57例CTEPH患者中,32例患者確診為OSA。與未合并OSA的CTEPH患者相比,合并OSA的CTEPH患者年齡更大、體重指數(shù)和血紅蛋白水平更高、血氧飽和度更低、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)功能分級(jí)更差(P均0.05)。兩組間的睡眠數(shù)據(jù)包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)和最低血氧飽和度都有明顯差異(P均0.05)。校正年齡、性別、體重指數(shù)后,血紅蛋白、血氧飽和度、氨基末端B型腦鈉肽前體、右房壓、平均肺動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)、全肺阻力和WHO功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)均與CTEPH合并OSA相關(guān)。多變量Logistic回歸分析顯示:心臟指數(shù)與CTEPH合并OSA獨(dú)立相關(guān)(OR=0.051,95%CI:0.003-0.868,P=0.040)。結(jié)論:OSA在一定程度上惡化了 CTEPH患者的臨床功能狀態(tài)。校正年齡、性別和體重指數(shù)后,較差的血流動(dòng)力學(xué)、氧飽和狀態(tài)和心臟功能與CTEPH合并OSA相關(guān),CTEPH合并OSA的心臟指數(shù)明顯下降。第三部分:心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在肺動(dòng)脈高壓篩查中的應(yīng)用價(jià)值目的:觀察肺動(dòng)脈高壓患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary exercise testing,CPET)特點(diǎn),尋找CPET相關(guān)參數(shù)診斷肺動(dòng)脈高壓的閾值。針對(duì)超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓漏診、誤診的人群亞組,探究CPET閾值能否正確識(shí)別這部分患者。方法:連續(xù)入組自2017年1月至2018年8月入住我院肺血管病中心的初治、可疑肺動(dòng)脈高壓患者,所有患者均于基線時(shí)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查和CPET,且兩項(xiàng)檢查的時(shí)間間隔不超過1周。根據(jù)右心導(dǎo)管檢查所測(cè)平均肺動(dòng)脈壓(Mean pulmonary arterial pressure,mPAP)是否≥25mmHg,分為肺動(dòng)脈高壓組和非肺動(dòng)脈高壓組。收集患者的一般臨床資料、超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)以及CPET參數(shù)并進(jìn)行組間對(duì)比。使用Logistic回歸分析尋找獨(dú)立預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓的CPET參數(shù),同時(shí)采用線性回歸來觀察CPET參數(shù)和mPAP之間的相關(guān)性。對(duì)上述得到的能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓的CPET參數(shù)進(jìn)行受試者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲線分析,得到診斷肺動(dòng)脈高壓的CPET閾值。進(jìn)一步驗(yàn)證上述得出的CPET診斷閾值是否能夠識(shí)別超聲心動(dòng)圖誤診和漏診的患者。結(jié)果:1.559例初治、疑診肺動(dòng)脈高壓患者最終被納入研究中,平均年齡為43±15歲,67.8%為女性患者。平均三尖瓣峰值反流速度為4.2±0.8m·s-1,mPAP為49±20mmHg,全肺阻力為 787.4(442.0-1127.3)dyn·s·cm-5。2.與無肺動(dòng)脈高壓患者相比,肺動(dòng)脈高壓患者CPET參數(shù)明顯更差。多變量Logistic回歸分析示:校正年齡、性別、體重指數(shù)后,峰值運(yùn)動(dòng)功率(OR=0.973,95%CI:0.961-0.986,P0.001)、峰值攝氧量(OR=0.949,95%CI:0.910-0.990,P=0.015)和無氧閾時(shí)的呼氣末二氧化碳分壓(OR=0.865,95%CI:0.820-0.913,P0.001)能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓,且線性回歸分析示上述三個(gè)CPET參數(shù)與mPAP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.271、-0.176、-0.468,P均0.001)。3.三項(xiàng)CPET參數(shù)聯(lián)合診斷肺動(dòng)脈高壓的ROC曲線下面積最大(0.890,95%CI:0.852-0.927,P0.001),其診斷閾值為0.86,靈敏度和特異度分別為81.8%和86.5%。使用此診斷閾值能夠識(shí)別67.9%超聲心動(dòng)圖漏診的肺動(dòng)脈高壓患者和83.7%超聲心動(dòng)圖誤診為肺動(dòng)脈高壓的患者。結(jié)論:肺動(dòng)脈高壓患者心肺儲(chǔ)備降低、運(yùn)動(dòng)耐量變差,無效通氣增加。聯(lián)合峰值功率、峰值攝氧量和呼氣末二氧化碳分壓這三項(xiàng)CPET參數(shù)能提高診斷肺動(dòng)脈高壓的靈敏度和特異度,識(shí)別部分使用超聲心動(dòng)圖篩查但被誤診和漏診的患者。
【學(xué)位單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R544.1
【部分圖文】：

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院邐博士學(xué)位論文逡逑結(jié)果逡逑１患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和基線臨床情況逡逑２０１５年９月至２０１７年３月共有３４８例可疑肺動(dòng)脈高壓患者入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)逡逑院阜外醫(yī)院肺血管病房，４５例患者經(jīng)右心導(dǎo)管檢查證實(shí)無肺動(dòng)脈高壓。余３０３例肺逡逑動(dòng)脈高壓患者中有１４例患者年齡＜１８歲，４例患者合并慢性腎功能不全，５例患者逡逑臨床數(shù)據(jù)不全，６例患者是肺部疾病或低氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，８例患者是左心疾逡逑病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者，１５例患者是其它原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓。最終，共納入逡逑２５１例經(jīng)右心導(dǎo)管確診為肺動(dòng)脈高壓的患者，包括ＩＰＡＨ患者１０４例，ＣＨＤ－ＰＡＨ患逡逑者７８例，ＣＴＤ－ＰＡＨ患者２３例，ＣＴＥＰＨ患者４６例。研究流程圖詳見圖一。逡逑

注：ＣＰＥＴ，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；Ｐｅａｋ邋ＷＲ，峰值運(yùn)動(dòng)功率；ＰｅａｋＶＣｈ，峰值攝氧量；逡逑ＰｅｔＣ0２＠ＡＴ，無氧閾時(shí)呼氣末二氧化碳分壓。逡逑此外，從圖１中我們看到能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓的上述３項(xiàng)ＣＰＥＴ參數(shù)與右逡逑心導(dǎo)管所測(cè)得的ｍＰＡＰ有顯著相關(guān)性，Ｐｅａｋ邋ＷＲ、ＰｅａｋＶ０２、ＰｅｔＣ0２＠ＡＴ越低，ｍＰＡＰ逡逑值越高，異常的ＣＰＥＴ表現(xiàn)在一定程度上反映了肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度。逡逑１５０１邐４０００１邐１５０－，逡逑．，－0邋Ｊ７１－Ｐ＜0邋００１邐ｒ－＾１７６，Ｐ＜０．００１邐．邐

本文編號(hào)：2818761