發(fā)布時間：2019-08-08 18:52

【摘要】：背景：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,冠狀動脈血流如果發(fā)生急劇較少或中斷,相應(yīng)心肌會因嚴(yán)重而持久地急性缺血發(fā)生心肌壞死,我們稱為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。在臨床上AMI常分為急性ST段抬高性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)。AMI以其高致病率、高致殘率及高病死率等嚴(yán)重威脅著人類的生命與健康,隨著我國居民生活節(jié)奏加快、老齡化加重、飲食高脂化及精神壓力增大等影響,AMI的發(fā)病人數(shù)逐年升高。在過去的幾十年間,隨著再灌注治療的開展及對其認(rèn)識不斷深化,AMI死亡率明顯下降,但其病死率仍高達(dá)11.9%。我國PEACE協(xié)作組對STEMI患者的10年回顧研究顯示,我國STEMI患者的住院率上升,其合并疾病及檢測、治療強(qiáng)度增加,直接PCI的使用率上升,但未接受再灌注治療患者的比例并無顯著變化,住院死亡率并未降低。對于急性STEMI患者,急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)能及時、充分開通梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery,IRA),及早恢復(fù)IRA前向血流,美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南推薦其為首選治療措施。但是這種迅速的血流再通會引起心臟結(jié)構(gòu)及功能破壞進(jìn)一步加重,我們稱為缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury,IRI)。鑒于再灌注對心肌影響的雙重性,再灌注的時機(jī)及作用方式一直是研究重點。2003年趙志清等在犬的缺血再灌注模型中證實了“缺血后適應(yīng)(ischemic postconditioning,IPOC)"的心肌保護(hù)作用,即在缺血再灌注完全恢復(fù)前進(jìn)行一系列短暫的再灌注-缺血循環(huán)所產(chǎn)生的保護(hù)作用,隨后一系列研究均證實藥物后適應(yīng)、機(jī)械后適應(yīng)及缺氧后適應(yīng)能顯著得發(fā)揮再灌注心肌保護(hù)作用。但是IPOC具體作用機(jī)制尚未研究透徹,具體作用時機(jī)及作用方式也尚未能明確,也未能進(jìn)入大規(guī)模的臨床應(yīng)用。目的：通過比較不同IPOC循環(huán)時間對急診PCI患者心肌梗死面積、再灌注血流、心臟結(jié)構(gòu)與功能等的影響,進(jìn)一步明確IPOC的再灌注心肌保護(hù)作用,評估較優(yōu)的IPOC循環(huán)時間。方法：選取急性STEMI(前壁)患者100例,其中男71例,女29例,38-73歲,平均(58.50±11.60)歲,均為2013年9月至2015年1月在我院急救中心就診。隨機(jī)分為4組：常規(guī)PCI組(n=25)接受常規(guī)PCI,即在靶病變血管開通3min內(nèi)不施加任何干預(yù)措施,此后進(jìn)行常規(guī)操作；IPOC-1組(n=25)于前降支開通后lmin內(nèi)即開始實施反復(fù)低壓(4-6atm)充盈和回縮球囊3次,每次持續(xù)30s,完成操作后由術(shù)者決定是否需要行支架植入術(shù)；IPOC-2組(n=25)于前降支開通后lmin內(nèi)即開始實施反復(fù)低壓(4-6atm)充盈和回縮球囊3次,第一次30s,第二次60s,第三次90s,此后由術(shù)者決定是否需要行支架植入術(shù)；IPOC-3組(n=25)于前降支開通后1min內(nèi)即開始實施反復(fù)低壓(4-6atm)充盈和回撤球囊3次,每次持續(xù)60s,之后由術(shù)者決定是否需要行支架植入術(shù)。各組之間的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心率、收縮壓、缺血時間、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)、前降支靶病變部位、血栓抽吸等臨床基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。所有入選患者術(shù)后4h、8h、12h、16h、20h、24h、48h、72h檢測肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB),監(jiān)測其動態(tài)變化記錄CK-MB峰值,檢測術(shù)后72h心肌肌鈣蛋白I(cTNl)、術(shù)前及術(shù)后24h血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),術(shù)后即刻計算校正TIMI幀數(shù)(CTFC),術(shù)后7天及3月行超聲心動圖及單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描(SPECT)檢查。比較各組間血清酶學(xué)指標(biāo)、CTFC、LVEDD、 LVEF、Ea/Aa、SPECT評分等的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果：1.與常規(guī)PCI組相比,IPOC組的血清CK-MB峰值、72h cTNI濃度均明顯降低(CK-MB峰值：126.6±9.0ng/ml,52.9±7.3ng/ml,89.5±7.3ng/ml vs.166.9±11.9ng/ml, PO.05; 72h cTNI:12.5±1.9 ng/ml, 5.7±1.6ng/ml,7.5±2.1ng/ml vs.16.8±2.3ng/ml,P0.05)。 IPOC組中IPOC-2組的血清CK-MB峰值、72h cTNI濃度降低程度最顯著(P0.05)。4組患者的術(shù)前hs-CRP濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),術(shù)后24h血清hs-CRP濃度,IPOC-2組低于常規(guī)PCI組、IPOC-1組和IPOC-3組(P0.05)。2.4組的CTFC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義,IPOC-2組的CTFC較其余組明顯減低(21.1±3.5,28.9±5.7,25.1±2.4 vs.24.8±4.3,P0.05)。3.術(shù)后7天,4組LVEDD、Ea/Aa、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后3月,IPOC組LVEDD與常規(guī)PCI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),IPOC-2組的LVEF、Ea/Aa與常規(guī)PCI組、IPOC-1組、IPOC-3組相比均明顯升高[LVEF:(59.30±4.32)%,(51.50±4.60)%,(55.3O±4.57)%vs.(55.40±3.03)%, P0.05; Ea/Aa:1.41±0.15,1.03±0.14,1.25±0.18 vs.1.27±0.14, P0.05]。4.術(shù)后7天,IPOC-2組的SPECT評分為4組最低值(14.80±2.40,20.00±2.31,17.60±2.55 vs.17.560±2.99,P0.05)。術(shù)后3月,IPOC-2組SPECT評分較其余各組均減低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(9.20±2.57,14.56±2.37,12.00±2.00 vs.11.90±2.56,P0.05)。各組術(shù)后3個月SPECT評分與術(shù)后7d相比明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論：心肌缺血后適應(yīng)有利于減少心肌梗死面積、降低心肌再灌注損傷、改善心臟收縮及舒張功能,其中漸進(jìn)的缺血后適應(yīng)作用方式更能發(fā)揮再灌注心肌保護(hù)作用。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R542.22

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本文編號：2524537