本文關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

2007中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)

近年來(lái)，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛(unstable angina，UA)和非段抬高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步深人，有關(guān)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果陸續(xù)問(wèn)世，其臨床治療也有重要進(jìn)展。為了更好的總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn)，合理指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)有關(guān)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的有關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專(zhuān)家制定了我國(guó)UA和NSTEMI診斷和治療指南，相信它對(duì)提高我國(guó)UA和NSTEMI綜合防治水平、推進(jìn)臨床實(shí)踐的規(guī)范化進(jìn)程均將起到重要的指導(dǎo)作用。

為了便于讀者了解某一診斷性操作或治療的價(jià)值或意義，本指南對(duì)適應(yīng)證的建議以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下:

I類(lèi):已經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療；

II類(lèi):某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)；

IIa類(lèi):有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效；

IIb類(lèi):有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和（或）有效；

III類(lèi):己經(jīng)證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無(wú)用和無(wú)效，并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。 對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下:

證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析；

證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)；

證據(jù)水平C：專(zhuān)家共識(shí)和(或)小型試驗(yàn)結(jié)果。

一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)

ACS是一大類(lèi)包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類(lèi)，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心肌梗死，少數(shù)為Q波心肌梗死(圖1)。

圖1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分類(lèi)和命名

這種劃分臨床上較為實(shí)用，這不僅反映兩類(lèi)疾病的病理機(jī)制有所差異，，而且治療對(duì)策也有明顯不同。本指南涉及ACS中的UA和NSTEMI兩部分。

二、UA/NSTEMI的病因及發(fā)病機(jī)制

ACS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其病理學(xué)機(jī)制尚未完全清楚。目前認(rèn)為，ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊。ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。

三、UA/NSTEMI的臨床表現(xiàn)、診斷和危險(xiǎn)分層

(一)臨床表現(xiàn)

1．UA有以下臨床表現(xiàn)：①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在2Omin

以上；②初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在皿級(jí)以上；③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(心絞痛分級(jí)至少增加1級(jí)，或至少達(dá)到III級(jí))(表1)。

變異性心絞痛也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過(guò)性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ�，但少�?shù)可演變成心肌梗死。動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致局部?jī)?nèi)皮功能紊亂和冠狀動(dòng)脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。

NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。

表1 加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)的心絞痛分級(jí)

級(jí)別 心絞痛臨床表現(xiàn)

I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí) 一般體力活動(dòng)不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作日常體力活動(dòng)稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登一層以上樓梯受限日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOM或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛癥狀

注:此表引自美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACP)制 定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》

2.體征：大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征。高�；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

3．心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預(yù)后方面的信息。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)，UA時(shí)靜息心電圖可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.lmV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過(guò)性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正�；�)，發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱(chēng)的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過(guò)性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過(guò)性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明顯發(fā)作時(shí)心電圖完全正常，應(yīng)該考慮到非心原性胸痛。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過(guò)程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會(huì)出現(xiàn)異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。

ST-T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和酚噻嗪類(lèi)藥物也可以引起T波明顯倒置。

反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無(wú)癥狀的心肌缺血。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)記物水平與預(yù)后密切相關(guān)。ACS時(shí)常規(guī)采用的心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間見(jiàn)表2。 表2 心肌損傷標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間

檢測(cè)時(shí)間 肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK-MB

cTnT cTnI

開(kāi)始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d） 1--24--80.5-1.0 2--410--245--10 2--410--245--14 618--243--4

注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶

肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是評(píng)估ACS的主要血清心肌損傷標(biāo)記物。

心臟肌鈣蛋白(troponin)復(fù)合物包括3個(gè)亞單位肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)肌鈣蛋白C(cTnC)。目前已開(kāi)發(fā)出單克隆抗體免疫測(cè)定方法檢測(cè)心臟特異的cTnT和cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC亞型，所以目前尚無(wú)用于臨床的cTnC。盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但是在作出NSTEMI診斷時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖變化一并考慮。如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8--12h再測(cè)定肌鈣蛋白。

cTnT和cTnI升高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。而在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險(xiǎn)增高的患者。而且cTnT和cTnI與ACS患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。但是不能將肌鈣蛋白作為評(píng)估危險(xiǎn)性的惟一指標(biāo)，因?yàn)榧♀}蛋白沒(méi)有增高的患者仍然可能有不良事件的危險(xiǎn)。從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，沒(méi)有一種心肌損傷標(biāo)記物是完全敏感和特異的。采用現(xiàn)有的方法測(cè)定cTnT和cTnI對(duì)于發(fā)現(xiàn)心肌損傷的敏感性和特異性相等。

肌紅蛋白既存在于心肌中，同時(shí)也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，在心肌壞死后2h即可從血液中檢出。但是肌紅蛋白診斷心肌梗死的價(jià)值受到其增高持續(xù)時(shí)間短(﹤24h)和缺乏心臟特異性的限制。因此胸痛發(fā)作4--8h內(nèi)只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時(shí)，不能診斷為急性心肌梗死(AMI)，需要有心臟特異的標(biāo)記物如:CK-MB、cTnT或cTnI的支持。但是由于其敏感性高，所以癥狀發(fā)作后4--8h測(cè)定肌紅蛋白陰性結(jié)果有助于排除心肌梗死。

幾種心肌損傷標(biāo)記物的比較：肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大。CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物。然而CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外心臟特異肌鈣蛋白檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷。

(三)UA/NSTEMI危險(xiǎn)性分層

根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標(biāo)記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測(cè)定，可以作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型的患者而病情穩(wěn)定者，可以在出院前作負(fù)荷心電圖，或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略有重要意義。

根據(jù)病史、疼痛特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，可以對(duì)UA/NSTEMI進(jìn)行危險(xiǎn)性分層(表3)。

表3 不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)

項(xiàng) 目 高度危險(xiǎn)性(至少具備下列一條) 中度危險(xiǎn)性(無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條) 低度危險(xiǎn)性(無(wú)高度、中度危險(xiǎn)特征但具備下列任何一條)

病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心臟標(biāo)記物 缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化長(zhǎng)時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速，年齡﹥75歲靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變 (﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速明顯增高(即cTnT﹥O.1 ug/L) 既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林

長(zhǎng)時(shí)間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡>70歲T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L) 過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)皿級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正�；驘o(wú)變化正常

注:評(píng)估UA短期死亡和非致死性心臟缺血事件的危險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的多變量問(wèn)題，在此表中不能完全

闡明。因此，該表只是提供了一個(gè)總的原則和解釋?zhuān)⒉皇墙┯驳慕虠l，標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)以最高為準(zhǔn)

ACS患者的評(píng)估與處理流程見(jiàn)圖2。

圖2 ACS患者評(píng)估與處理流程

關(guān)于UA/NSTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議:

I類(lèi)

(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。

(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。

(3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)。

(4)所有ACS患者，均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定，cK-MB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性，應(yīng)當(dāng)在8--12h內(nèi)重復(fù)測(cè)定(證據(jù)水平c)。

IIa類(lèi)

癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。

IIb類(lèi)

測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。

四、UA/NSTEMI的治療

(一)一般治療

UA急性期臥床休息1--3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低�；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12--24h期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察24--48h后出院。對(duì)于中�；蚋呶；颊�，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。

UA/NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。有些患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定。另一些患者經(jīng)保守治療無(wú)效，可能需要早期介入治療。關(guān)于在UA/NSTEMI時(shí)使用他汀類(lèi)藥物的療效，目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如PROVEIT、AtoZ和MIRACL等試驗(yàn)，證明其對(duì)ACS患者有益，因此建議在ACS時(shí)盡早使用。

(二)抗缺血治療

UA/NSTEMI抗缺血治療建議:

I類(lèi)

(1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常(證據(jù)水平C)。

(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀(證據(jù)水平C)。

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