發(fā)布時(shí)間：2019-03-29 18:23

【摘要】：第一部分超聲心動(dòng)圖與心臟磁共振顯像評(píng)估心房纖顫患者右心結(jié)構(gòu)及功能的相關(guān)性研究研究目的超聲心動(dòng)圖右室功能指標(biāo)是否適用于心房纖顫(AF)患者評(píng)估的研究甚少。本研究以心臟磁共振顯像(CMR)為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)AF患者右心結(jié)構(gòu)及功能的敏感性、特異性及閾值進(jìn)行了探討。研究方法2014年9月至2014年12月前瞻性收集北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科16例AF患者,收集臨床資料、測(cè)定超聲心動(dòng)圖參數(shù),同期行CMR檢查。儲(chǔ)存心尖四腔心切面二維動(dòng)態(tài)圖像,EchoPac軟件生成右室各層心肌的應(yīng)變曲線。研究結(jié)果1.左室舒張末內(nèi)徑與CMR左室舒張末容積,左房前后徑、右房橫徑與CMR相應(yīng)內(nèi)徑,右室舒張末及收縮末面積與CMR右室容積均明顯相關(guān)。2.右室心肌中層收縮期長(zhǎng)軸峰應(yīng)變(RV-PLSS-MID)、側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)及組織多普勒側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰速度(S’)與CMR右室射血分?jǐn)?shù)(CMR-RVEF)呈線性相關(guān)(r分別為0.657、0.682及0.673,p均0.05)。3.ROC曲線分析顯示,右心收縮功能參數(shù)中RV-PLSS-MID的曲線下面積最大(0.836),其絕對(duì)值17%診斷右室收縮功能減低的敏感性(90.9%)、特異性(80%)較高。4. Bland-Altman分析中,2.5×RV-PLSS-MID與CMR-RVEF一致性較好。5. 以RVEF是否48%進(jìn)行分組,則RVEF下降組AF患者心內(nèi)膜PLSS、 RV-PLSS-MID及心外膜PLSS均低于RVEF正常的AF患者,其中心內(nèi)膜PLSS受損最為明顯(-18.4% vs.-23.9%,p=0.011)。研究結(jié)論1. S'、TAPSE等右室收縮功能參數(shù)同樣適用于AF患者。2.與傳統(tǒng)右室收縮功能參數(shù)對(duì)比,斑點(diǎn)追蹤技術(shù)所得RV-PLSS-MID對(duì)RVEF下降的敏感性、特異性更好。3.2.5×RV-PLSS-MID有助于預(yù)測(cè)CMR-RVEF。4.推薦聯(lián)合TAPSE、S'及PLSS等多種指標(biāo)來(lái)進(jìn)行AF患者右室功能不全的篩查。第二部分心房纖顫患者的右心結(jié)構(gòu)和壓力變化研究目的1.探討AF患者右室壓力變化的可能危險(xiǎn)因素。2.分析AF患者右心結(jié)構(gòu)及壓力的變化。研究方法單中心、回顧性研究。序貫收集2011年5月到2013年5月在北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科確診AF的患者291例。所有入選對(duì)象左心收縮功能正常,并除外明確器質(zhì)性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及慢性肺病。記錄患者基本資料、基礎(chǔ)疾病、AF癥狀(EHRA評(píng)級(jí))、體重指數(shù)、血生化指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖參數(shù)。分析AF伴或不伴三尖瓣反流(TR)、伴或不伴右心增大患者的臨床資料。研究結(jié)果1.右室收縮壓≥30mmHg的AF患者合并糖尿病、高血壓、EHRAI級(jí)比例較高,左房?jī)?nèi)徑相對(duì)較大(p均0.05)。2.右房增大與右房正常的AF患者在TR、下腔靜脈內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、靜息心率,以及CHADS2評(píng)分、CHADS2-VASc評(píng)分上存在顯著差異,且右房增大的AF患者EHRAI級(jí)比例較高。3.右室增大與右室內(nèi)徑正常的AF患者下腔靜脈內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)以及高血壓的比例亦存在顯著差異。4.左房?jī)?nèi)徑與TR、右室收縮壓、右室內(nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑均呈顯著正相關(guān)。研究結(jié)論1.存在糖尿病、高血壓,EHRA評(píng)分Ⅰ級(jí),已出現(xiàn)左房增大及體循環(huán)容量負(fù)荷較高(下腔靜脈相對(duì)較寬)的AF患者右室收縮壓更高。2.左房?jī)?nèi)徑增加可能是AF患者右心系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)及壓力變化的有力證據(jù)。第三部分 心房纖顫患者右室收縮功能的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)研究目的1.探討AF患者右室功能不全的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。2. 比較不同類型的AF右心結(jié)構(gòu)及功能差異。3. 比較AF不同病程時(shí)右心結(jié)構(gòu)及功能差異。4. 比較心搏指數(shù)接近1時(shí)單心搏右室參數(shù)評(píng)價(jià)AF患者右室收縮功能的準(zhǔn)確性。研究方法病例對(duì)照研究；2013年1月至2015年1月收集北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科55例AF患者,收集臨床資料、超聲心動(dòng)圖參數(shù),儲(chǔ)存心尖四腔心切面二維動(dòng)態(tài)圖像,EchoPac軟件生成左右心室各層心肌的應(yīng)變曲線。研究結(jié)果1.與陣發(fā)AF患者相比,持續(xù)AF患者左房更大,RVEF(58.1±12.9% vs.47.8±14.9%)及TAPSE更低(18.44±4.1%vs.15.3±3.3%)。2.與陣發(fā)AF患者相比,持續(xù)AF患者RV-PLSS-T (20.2±4.4% vs.14.7±4.1%)、 RV-PLSS-ENDO (23.0±5.0% vs.16.2±5.4)、RV-PLSS-MID (19.9±4.4% vs. 14.8±4.1%)、RV-PLSS-EPI(17.6±4.5% vs.13.0±3.5%)及LV-PLSS-T(18.3±4.1%vs.14.6±3.6%)均顯著下降(p0.01)3.右室心肌各層應(yīng)變均隨著病程延長(zhǎng)逐漸下降,根據(jù)病程分組(1年,1-5年,5年),任何2組間RV-PLSS-EPI(19.1±5.1%vs.17.6±3.7% vs.14.2±4.4%)及RV-PLSS-T(21.2±4.4% vs.19.7±4.5% vs.16.6±4.9%)均達(dá)到顯著差異(p0.05)。4. 以TAPSE16mm定義右室收縮功能下降,則下降組AF患者左房較大,左室射血分?jǐn)?shù)及左室收縮期長(zhǎng)軸峰應(yīng)變均較低。以RVEF44%定義右室收縮功能下降,則下降組AF患者右房較大,病程較長(zhǎng),左室長(zhǎng)軸峰應(yīng)變較低(p均0.05)。5. 分別以RV-PLSS-T及RV-PLSS-MID是否下降(17%)進(jìn)行分組,則右室長(zhǎng)軸收縮功能下降的AF患者病程更長(zhǎng),持續(xù)AF更多,心率相對(duì)較快,左房更大；無(wú)論右室應(yīng)變是否下降,兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)明顯差異,但左室收縮期峰應(yīng)變?cè)谟沂覒?yīng)變下降組AF患者中顯著下降。6.傳統(tǒng)右室參數(shù)(TAPSE、RVEF、S'及FAC),以及右室長(zhǎng)軸整體及分層應(yīng)變的單心搏測(cè)值與10個(gè)心動(dòng)周期平均值均顯著正相關(guān)(r均0.85,p均0.001)。以10個(gè)心動(dòng)周期平均值為金標(biāo)準(zhǔn),Bland-Altman分析顯示兩者一致性較好。研究結(jié)論1.AF患者右室收縮功能下降的可能危險(xiǎn)因素包括較長(zhǎng)病程、較快心率、持續(xù)AF、左房增大及左室應(yīng)變下降。2.持續(xù)AF患者的左右室長(zhǎng)軸收縮功能均顯著低于陣發(fā)AF患者。3.心搏指數(shù)接近1及RR間期大于500ms時(shí),TAPSE、RVEF、S'、FAC及PLSS的單個(gè)心搏周期測(cè)值與多個(gè)心動(dòng)周期平均值評(píng)估AF患者右室收縮功能準(zhǔn)確性相當(dāng)。第四部分心房纖顫患者消融前后心室長(zhǎng)軸收縮功能評(píng)估的臨床價(jià)值研究目的1.探討射頻消融術(shù)對(duì)AF患者心室收縮功能的影響。2.探討右心參數(shù)對(duì)消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)等臨床事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究方法前瞻性的隊(duì)列研究：2013年1月至2015年1月,序貫收集北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科55例AF患者,分別于射頻消融術(shù)前、術(shù)后出院前及出院3-6月后行超聲心動(dòng)圖,儲(chǔ)存心尖四腔心二維動(dòng)態(tài)圖像,EchoPac軟件生成左右心室應(yīng)變曲線。入選患者出院后3月、6月隨訪,此后每6個(gè)月規(guī)律隨訪,記錄治療方案及各種終點(diǎn)事件,比較伴或不伴右心衰的AF患者預(yù)后。研究結(jié)果1.射頻術(shù)后早期復(fù)發(fā)的AF患者術(shù)前TAPSE、右室應(yīng)變顯著低于早期未復(fù)發(fā)者(TAPSE 15.9±3.5 vs.18.3±4.2mm; RV-PLSS-ENDO 18.2±4.7 vs.22.5±6.0%; RV-PLSS-MID 15.9±3.7 vs.19.7±4.9%; RV-PLSS-EPI 13.5±3.2 vs.17.7±4.7%; RV-PLSS-T 15.9±3.6 vs.20.0±5.0%);右室長(zhǎng)軸收縮功能下降(S’10cm/s或RV-PLSS17%)或左室長(zhǎng)軸整體應(yīng)變19%的AF患者早期復(fù)發(fā)率顯著高于早期未復(fù)發(fā)者(p均0.05)。2.AF病程長(zhǎng)短、TAPSE、右室整體應(yīng)變及右室各層應(yīng)變(心內(nèi)膜、中層、心外膜)均與早期復(fù)發(fā)顯著相關(guān)(OR分別為1.039、0.852、0.813、0.872、0.824、0.771,p均0.05)。多元回歸方程校正后僅AF病程(OR=1.050)及RV-PLSS-T(OR=0.770)為早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(p均0.05)。3.右室分層應(yīng)變(心內(nèi)膜、中層、心外膜)及右室整體應(yīng)變與AF復(fù)發(fā)(OR分別為0.849、0.789、0.796、0.802)、心血管事件再入院(OR分別為0.856、0.822、0.842、0.824)、心律失常相關(guān)癥狀(OR分別為0.870、0.841、0.842及0.824)均呈負(fù)相關(guān)。Kaplan-Meier分析中RV-PLSS-MID、RV-PLSS-EPI及RV-PLSS-T下降的AF患者消融術(shù)后無(wú)事件生存率較低(p均0.05)。4.AF患者射頻消融術(shù)后S’、TAPSE、右室分層應(yīng)變及右室整體應(yīng)變迅速改善,且與術(shù)前對(duì)比差異持續(xù)至術(shù)后3-6月依然存在。左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)前術(shù)后無(wú)差異,但左室應(yīng)變?cè)谛g(shù)后3-6月明顯好轉(zhuǎn)(p均0.05)。研究結(jié)論1.射頻消融能夠顯著且較為迅速地改善AF患者右心長(zhǎng)軸收縮功能(以S’、TAPSE及右室應(yīng)變?yōu)橹笜?biāo)),這可能與糾正快速房性心律失常有關(guān)。2.左室應(yīng)變較LVEF評(píng)價(jià)AF消融術(shù)對(duì)左室長(zhǎng)軸收縮功能的影響更為敏感。3. TAPSE、S'、右室及左室縱向峰應(yīng)變等心室長(zhǎng)軸收縮功能參數(shù)下降的AF患者消融術(shù)后更易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。右室應(yīng)變下降對(duì)AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)、心血管再入院及心律失常相關(guān)臨床癥狀有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R541.75

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本文編號(hào)：2449773