本文關(guān)鍵詞：主動脈夾層的細化分型及其應(yīng)用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

主動脈夾層是一種致死性極高的災(zāi)難性大血管疾病， 2014年歐洲最新主動脈疾病治療指南中指出，主動脈夾層的致死率約為2.78/100,0000人/年1。由于主動脈弓部分支直接供應(yīng)頭部及上肢血運,所以累及主動脈弓的夾層尤其復(fù)雜，易發(fā)生腦血管卒中，昏迷，夾層動脈瘤破裂出血甚至死亡等并發(fā)癥，手術(shù)因需要重建主動脈弓及其分支血管，具有高腦卒中率，高死亡率的風(fēng)險。因此，主動脈弓部病變的處理一直以來都是主動脈外科領(lǐng)域的熱點問題，是所有心血管外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

目前國際通用的Stanford分型根據(jù)夾層破口的位置，將主動脈夾層分為A型（破口位于升主動脈）和B型（破口位于降主動脈）兩類。依據(jù)夾層病變特點和治療方式的不同，又可將主動脈夾層進一步細化分型2。其中，B型主動脈夾層依據(jù)主動脈弓部有無夾層累及，分為C型和S型。C型即為復(fù)雜型，指主動脈弓部受累（以下簡稱復(fù)雜B型）。A型主動脈夾層目前仍以開放式手術(shù)為首選治療方法。B型主動脈夾層則需依據(jù)患者的一般情況，夾層破口的部位，累及的范圍，對周圍臟器的影響以及變化的趨勢等多種因素進行綜合考慮后，選擇合適的治療方案。對于復(fù)雜B型主動脈夾層，其并發(fā)癥多，預(yù)后不良，往往需要積極處理。目前，手術(shù)治療方式主要包括傳統(tǒng)的開放條件下置換主動脈弓及其分支，完全介入下腔內(nèi)支架血管植入以及介入下腔內(nèi)支架植入和去主動脈弓部分支手術(shù)相結(jié)合的雜交手術(shù)三種類型。

外科手術(shù)治療主動脈弓部病變的歷史可以追溯到1955年，Cooley和Debakey完成了世界上首例主動脈弓替換手術(shù)3。1975年開始應(yīng)用深低溫停循環(huán)技術(shù)進行腦保護4，到20世紀90年代，逆行和順行腦保護技術(shù)的相繼出現(xiàn)5, 6，特別是后者的推廣應(yīng)用，顯著降低了外科手術(shù)處理主動脈弓部病變的死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。最近的一篇大規(guī)模臨床報道表明，開放式手術(shù)下全主動脈弓替換的死亡率和腦血管意外并發(fā)癥的發(fā)生率均不超過5％7。目前，中低溫停循環(huán)，腋動脈插管或無名動脈插管順行腦灌注的腦保護策略已逐漸成為主動脈弓部手術(shù)的標準方法。8, 9

為了能夠減輕開放手術(shù)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是針對一些高齡,高手術(shù)風(fēng)險的患者，近年來發(fā)展起來的腔內(nèi)覆膜支架技術(shù)給主動脈疾病以及弓部病變的治療帶來了革命性的影響。

隨著支架血管材料和相關(guān)技術(shù)的進步，完全腔內(nèi)支架植入治療主動脈夾層已經(jīng)成為可能。開窗支架和分支支架的應(yīng)用已經(jīng)逐步開展并顯示了其獨特的安全性和有效性。12國外甚至已經(jīng)有嘗試將分支支架應(yīng)用于升主動脈夾層的報道。13但是，由于主動脈弓解剖位置的復(fù)雜性，部分患者因為主動脈弓的迂曲，成角等因素，不能使用這些新型支架。此外，開窗和分支支架操作技術(shù)復(fù)雜，增加了準入門檻的同時也增加了手術(shù)操作過程中的風(fēng)險。同時，開窗支架需要個性化定制和精細的測量，需要較長時間的等待和較大花費，目前還不適用于急診患者。

“煙囪”技術(shù)是近些年來逐漸流行起來的新型腔內(nèi)支架技術(shù)，通過將被覆蓋的分支內(nèi)置入一個平行的裸支架或支架人造血管以保持分支血管的通暢，操作相對簡單，可用于急診患者。近期有臨床報告表明14，煙囪技術(shù)在主動脈弓部病變中使用的早期和中期的隨訪結(jié)果是安全有效的，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均明顯較雜交手術(shù)低，在124 例患者的136個煙囪支架手術(shù)中，技術(shù)成功率為99.2％，圍手術(shù)期死亡率為4.8％，腦卒中發(fā)生率為4％，煙囪支架通暢率為100％，但是，其I型內(nèi)漏發(fā)生率仍較高，約10.5％，這將顯著影響患者的遠期預(yù)后。因此，“煙囪“技術(shù)的遠期療效還有待大規(guī)模、多中心的臨床研究結(jié)果證實。

雜交技術(shù)是開放手術(shù)和腔內(nèi)覆膜支架技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。為了保證覆膜支架有效錨定區(qū)長度而不得不覆蓋弓上重要分支血管時，采用有限的開放手術(shù)方法將分支血管進行移植重建。重建分支的方式包括復(fù)雜的胸-胸雜交手術(shù)和經(jīng)胸骨正中的旁路手術(shù)及頸部的旁路手術(shù)，后者如頸-胸旁路、頸-頸旁路和頸-鎖骨下旁路等。雖然雜交技術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低，但是它仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，最近的一些報道表明10, 11，雜交手術(shù)應(yīng)用在主動脈弓病變修復(fù)中的30天和住院死亡率為11％-29％，腦卒中率8.8％-12％，脊髓缺血發(fā)生率2.2％，逆行夾層發(fā)生率22％-24％。

國內(nèi)外臨床經(jīng)驗證明，由專攻大動脈疾病小組完成的主動脈夾層手術(shù)，其手術(shù)死亡率和遠期生存率均會有很大改善。15,16為進一步提高對主動脈疾病的診治水平，我們成立了大血管外科專科病房，并通過開放手術(shù)下植入支架象鼻血管，結(jié)合弓部血管的旁路移植手術(shù)，成功的治療了一批累及主動脈弓部的復(fù)雜B型夾層患者。我們發(fā)現(xiàn)，該種術(shù)式對近端錨定區(qū)不足1.5cm；夾層逆向累及左鎖骨下動脈、左頸總動脈；錨定區(qū)血管擴張明顯，支架移位可能性大；血管嚴重扭曲，鞘管置入困難；主動脈弓部成角過大，易發(fā)生內(nèi)漏；腔內(nèi)覆膜支架植入失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥需處理；同時合并心內(nèi)病變需同期手術(shù)的復(fù)雜B型主動脈夾層具有可靠性強，安全性高的優(yōu)勢，可以有效避免腔內(nèi)覆膜支架治療和雜交手術(shù)常見的并發(fā)癥。近期臨床隨訪結(jié)果表明，對于年齡相對較輕，沒有合并明顯不能耐受深低溫停循環(huán)手術(shù)的累及到主動脈弓遠端的復(fù)雜B型主動脈夾層患者，開放下支架象鼻植入結(jié)合弓上血管分支旁路移植手術(shù)是一種安全，，穩(wěn)妥的選擇。

一直以來，外科醫(yī)生都在努力改進主動脈弓部手術(shù)的治療方法。我們相信，隨著各種支架技術(shù)和外科手段的不斷進步，必將為外科醫(yī)生處理包括復(fù)雜B型夾層在內(nèi)的各種主動脈夾層提供更加安全、可靠和便捷的治療策略。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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  本文關(guān)鍵詞：主動脈夾層的細化分型及其應(yīng)用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。