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中國血壓測量指南

發(fā)布日期：2014年06月20日

  中國血壓測量指南（第三講）
中國血壓測量工作組

    3、ＡＢＰＭ是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。由于ＡＢＰＭ克服了診室血壓２４ｈ內(nèi)測量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，因此能較客觀地反映２４ｈ血壓的實際水平與波動狀況。
    3.１　優(yōu)點和缺點　ＡＢＰＭ的優(yōu)點：無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得２４ｈ、白晝、夜間和每小時的血壓均值，２４ｈ血壓均值有較好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無安慰劑效應(yīng)；可評估長時血壓變異；可評估晝夜血壓節(jié)律；可評估降壓治療后２４ｈ血壓控制狀況。ＡＢＰＭ的缺點：每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動時；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時血壓均值的重復(fù)性較差；需要更多與預(yù)后關(guān)系的證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)；費用較高，很難長期頻繁使用。
    3.２　儀器選擇�。粒拢校筒捎脽o創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓計。動態(tài)血壓計內(nèi)的電動泵使上臂袖帶自動充氣，根據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法測壓原理拾取信號并記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測結(jié)束后，貯存的數(shù)據(jù)可通過計算機或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測量的血壓讀數(shù)和一些初步的統(tǒng)計分析結(jié)果。
１．推薦使用經(jīng)ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和 （或）ＥＳＨ（２００２）驗證合格的動態(tài)血壓計。
２．動態(tài)血壓計至少每年１次與臺式水銀血壓計進(jìn)行讀數(shù)校正，采用Ｙ或Ｔ型管連通袖帶，二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該＜５ｍｍ　Ｈｇ。
    3.３　測量方法　由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù)動態(tài)血壓計。佩戴袖帶前，向受測者說明測壓的注意事項。強調(diào)自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。ＡＢＰＭ期間，保持以往平常生活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動或松動而影響測壓的結(jié)果。袖帶佩戴方法同ＯＢＰＭ。
    測壓間隔時間可選擇１５、２０或３０ｍｉｎ。一般而言，為了提供診斷性資料，夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長為３０或６０ｍｉｎ。為了考核降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進(jìn)行整個２４ｈ血壓監(jiān)測，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量保持一致，記錄開始睡眠和清醒的時間。
    注意事項：自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。袖帶位置移動或松脫可導(dǎo)致較大的數(shù)據(jù)誤差或測不出。如果發(fā)生袖帶位置明顯移動或松脫，則應(yīng)及時糾正。睡眠時上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差，分析時應(yīng)該舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＞２６０或＜７０ｍｍ�。龋纾皇鎻垑海荆保担盎颍迹矗埃恚怼。龋纾幻}壓＞１５０或＜２０ｍｍ�。龋�。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測次數(shù)的８０％以上，每小時至少有１次血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù)性較差。
    3.４　數(shù)據(jù)分析和參數(shù)　從心血管危險的角度，ＡＢＰＭ目前最有價值和常用的指標(biāo)是２４ｈ、白晝（清醒活動）和夜間（睡眠）的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓升高幅度（晨峰）。
    ２４ｈ、白晝與夜間的血壓平均值反映不同階段血壓的 總 體 水 平。動 態(tài) 血 壓 正 常 參 照 上 限 值：２４ｈ＜１３０／８０ｍｍ�。龋纾讜儯迹保常担福担恚怼。龋�，夜間＜１２０／７０ｍｍ�。龋纭�
    夜間血壓下降百分率：（白晝平均值－夜間平均值）／白 晝 平 均 值 （×１００％）。１０％ ～２０％：杓 型；＜１０％：非杓型；＞２０％：超杓型；＜０％：反杓型。收縮壓與舒張壓不一致時，采用收縮壓。
    血壓晨峰：起床后２ｈ內(nèi)的收縮壓平均值－夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)１ｈ的平均值），≥３５ｍｍ�。龋鐬槌糠逖獕涸龈摺�
    從考核降壓療效的角度，ＡＢＰＭ目前最有價值和常用的指標(biāo)是２４ｈ、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅 度 （治 療 前－治 療 后），降 壓 效 應(yīng) 谷 峰 比 值（ｔｒｏｕｇｈ　ｔｏ ｐｅａｋ�。颍幔簦椋铮裕校�，平滑指數(shù)，以及服藥后１８～２４ｈ平均收縮壓與舒張壓降壓幅度（治療前－治療后）。２４ｈ、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度反映平均降壓強度。降壓效應(yīng)Ｔ／Ｐ和服藥后１８～２４ｈ平均收縮壓與舒張壓降壓幅度是評價２４ｈ持續(xù)降壓能力的主要指標(biāo)。平滑指數(shù)能綜合評價２４ｈ平穩(wěn)降壓的程度。 
    Ｔ／Ｐ計算方法：谷效應(yīng)值（下一次劑量前２ｈ血壓下降的平均值）／峰效應(yīng)值（包括最大降壓作用時間段在內(nèi)２ｈ血壓下降的平均值）。血壓下降的平均值是指治療前安慰劑期間血壓值與降壓藥治療８～１２周后血壓值之差。Ｔ／Ｐ≥５０％是評價長效降壓藥的必要條件。如果收縮壓與舒張壓的Ｔ／Ｐ有較大差異，以收縮壓的Ｔ／Ｐ為準(zhǔn)。Ｔ／Ｐ計算采用降壓有效受試者整體治療后血壓下降平均值；也可采用計算每例降壓有效受試者的Ｔ／Ｐ，然后取中位數(shù)（Ｔ／Ｐ通常呈非正態(tài)分布）。這兩種計算方法各有優(yōu)缺點。
    平滑指數(shù)計算方法：計算相對應(yīng)的每小時治療前與治療后血壓之差，獲得２４ｈ的血壓平均下降值和標(biāo)準(zhǔn)差，平滑指數(shù)＝２４ｈ血壓下降均值／標(biāo)準(zhǔn)差。如果收縮壓與舒張壓的平滑指數(shù)有較大差異，以收縮壓的平滑指數(shù)為準(zhǔn)。平滑指數(shù)通常用于不同降壓藥物或治療方案降壓平穩(wěn)程度的比較，一般以降壓有效受試者整體的數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。
    3.５　臨床應(yīng)用�。粒拢校湍壳霸谂R床工作上主要用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓，評估血壓升高程度和血壓晝夜節(jié)律，目前尚不能取代診室血壓作為高血壓診斷和分級的依據(jù)。ＡＢＰＭ在臨床研究方面有很好的應(yīng)用前景，例如心血管調(diào)節(jié)機制研究、心血管危險預(yù)測、新藥或治療方案療效評價等。
    ＡＢＰＭ的臨床應(yīng)用擴展了人們對血壓波動規(guī)律的認(rèn)識。然而，動態(tài)血壓不同于診室血壓，前者在日常生活起居活動情況下，包括睡眠和不同體位，由儀器自動測量數(shù)十次；后者在休息５～１０ｍｉｎ后取坐位由醫(yī)護(hù)人員測量單次或數(shù)次。判斷血壓升高的標(biāo)準(zhǔn)也不同：診室血壓≥１４０／９０，白晝動態(tài)血壓≥１３５／８５ｍｍ�。龋纭Ｒ虼�，動態(tài)血壓和診室血壓的診斷價值與臨床意義不完全相同。
    動態(tài)血壓與診室血壓之間的關(guān)系，在不同人群中并不相同，表現(xiàn)為以下四種類型：①診室血壓不高，白晝動態(tài)血壓也不高，診室血壓略低于白晝動態(tài)血壓，見于正常健康者；②診室血壓升高，白晝動態(tài)血壓也升高，診室血壓略高于或接近白晝動態(tài)血壓，見于大部分高血壓患者；③診室血壓升高，但白晝動態(tài)血壓不高，診室血壓明顯高于白晝動態(tài)血壓，稱為白大衣性高血壓或單純診室高血壓；④診室血壓不高，但白晝動態(tài)血壓升高，診室血壓明顯低于白晝動態(tài)血壓，稱為隱蔽性高血壓。ＡＢＰＭ對白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓具有診斷價值。“白大衣性高血壓”（ｗｈｉｔｅ�。悖铮幔簟。瑁穑澹颍簦澹睿螅椋铮睿┗�“單純診室高血壓”（ｉｓｏｌａｔｅｄ�。悖欤椋睿椋恪。瑁穑澹颍簦澹睿螅椋铮睿┑膶嶋H患病率各家報道不一致，主要取決于診斷標(biāo)準(zhǔn)，在輕度高血壓中占２０％～３５％，在人群中約占１０％。多見于女性、老年人以及病程較短病情較輕患者。診斷時要注意與高血壓患者的白大衣效應(yīng)（ｗｈｉｔｅｃｏａｔ�。澹妫妫澹悖簦﹨^(qū)別開來。白大衣性高血壓的發(fā)生機制尚不明確，可能屬于條件反射。然而，這些患者在規(guī)律性地反復(fù)出現(xiàn)的應(yīng)激情況時，例如上班工作，并不引起血壓升高。其確切的自然史和預(yù)后還不很清楚。一些觀察性的隨訪研究認(rèn)為，白大衣性高血壓患者發(fā)生心血管危險與正常血壓者相同，但是也有研究認(rèn)為白大衣性高血壓患者常伴有多種心血管危險因素，仍有較高的心血管危險。目前一般認(rèn)為這種類型患者并不需要實施積極降壓治療，患者對降壓治療容易發(fā)生較多不良反應(yīng)。如果臨床治療試驗中包括較多此類患者，常使試驗結(jié)果失敗。白大衣性高血壓的預(yù)后和治療取決于伴隨的心血管危險因素。
    “隱蔽性高血壓”（ｍａｓｋｅｄ�。瑁穑澹颍簦澹睿螅椋铮睿┘s占所謂正常血壓者的１５％，這類患者表現(xiàn)為對日常生活中的應(yīng)激狀況或運動有較強的升壓反應(yīng)。隱蔽性高血壓多見于男性、老年人、糖尿病、代謝綜合征、診室血壓為正常高值者。清晨高血壓也是隱蔽性高血壓的一種表現(xiàn)，清晨高血壓是指診室血壓不高，但清晨時段血壓升高。據(jù)初步研究，隱蔽性高血壓患者已經(jīng)有明顯靶器官損害，微量白蛋白尿和左心室肥厚的發(fā)生率較高。隱蔽性高血壓患者有很高的心血管危險，甚至高于已知的高血壓患者，因為不知曉而未實施降壓治療。如果臨床上有難以解釋的明顯靶器官損害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，應(yīng)高度懷疑隱蔽性高血壓。診斷主要依靠ＡＢＰＭ。對隱蔽性高血壓患者，應(yīng)該實施積極降壓治療，并盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。
    ＡＢＰＭ常用于少年兒童高血壓的診斷和鑒別診斷［２７－２８］。
    要點３：ＡＢＰＭ要點　　
    ·ＡＢＰＭ是通過儀器自動間斷性定時測量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測技術(shù)。可較客觀地反映血壓的實際水平與波動狀況。　　
    ·ＡＢＰＭ的用途：　　　高血壓的診斷與評估；　　　診斷白大衣性高血壓；　　　檢測隱蔽性高血壓；　　　檢查評估難治性高血壓的原因；　　　評估血壓升高程度、血壓晨峰、短時血壓變　　　異和晝夜節(jié)律；　　　評估降壓療效�！　�
    ·推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的動態(tài)血壓計�！　�
    ·動態(tài)血壓正常參照上限值：２４ｈ＜１３０／８０，白晝＜１３５／８５，夜間＜１２０／７０ｍｍ�。龋�。
    ４�。龋拢校�
    ＨＢＰＭ是指患者自己或家屬在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓（ｓｅｌｆ�。猓欤铮铮洹。穑颍澹螅螅酰颍濉。恚澹幔螅酰颍澹恚澹睿簦樱拢校停�。
    許多研究提示，家庭血壓低于醫(yī)務(wù)人員在診室測量的血壓水平［２９］。國際上ＨＢＰＭ越來越受到重視，高血壓患者應(yīng)用ＨＢＰＭ日漸增多，美國及歐洲發(fā)達(dá)國家高血壓患者應(yīng)用ＨＢＰＭ比率＞５０％，有的達(dá)到７５％。從２０００年至２００５年，美國采用ＨＢＰＭ的患者由３８％增至５５％、家庭擁有血壓計者由４９％增至６４％，但１４％患者因費用問題未購買家用血壓計。我國缺乏全國性調(diào)查，２００７年北京功能社區(qū)職業(yè)人群３０６８１人調(diào)查顯示，沒 有 高 血 壓 的 在 職 職 工 中 有１０．１％開 展ＨＢＰＭ；高血壓患者９９００例不規(guī)律進(jìn)行ＨＢＰＭ，比率約３０％。另一項北京和上海的調(diào)查提示，多數(shù)門診高血壓患者是有癥狀時才進(jìn)行ＨＢＰＭ。
    4、１　特點　ＨＢＰＭ已成為高血壓診斷和治療效果評價的重要方法之一，作用不容忽視。ＨＢＰＭ主要特點如下：①可靠性：與ＯＢＰＭ相比，ＨＢＰＭ的可靠性強。一是能提供大量血壓信息。二是詳實地記錄患者血壓，因此建議使用有存儲功能的血壓計。ＨＢＰＭ一般由合格的電子儀器自動測量，避免人為的誤差。②真實性：初診或需要改變治療方案的高血壓患者ＨＢＰＭ至少７ｄ，取后６ｄ血壓平均值作為治療參考的血壓值，能真實反映患者某段時間的血壓水平。ＨＢＰＭ可篩查白大衣性高血壓和發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。③簡便性：ＨＢＰＭ在家庭進(jìn)行，不用到醫(yī)院或診室，方便測量，尤其是方便老年患者或工作忙的職業(yè)人群。
    ４．２　儀器４．２．１　ＨＢＰＭ儀器的推薦�。龋拢校偷膬x器有臺式水銀血壓計、氣 壓 式 血 壓 計、自 動 或 半 自 動 式 電 子 血壓計。
    臺式水銀血壓計需要聽診技術(shù)，對老年人、肢體活動受限者或文化程度低者掌握使用不方便，且容易發(fā)生測量和記錄偏差。氣壓式血壓計需要醫(yī)生較嚴(yán)格的指導(dǎo)測壓技術(shù)，目前已減少使用。電子血壓計使用方便，操作簡單，越來越受到重視，《中國高血壓防治指南２０１０》推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的上臂式電子血壓計［３０］。一般不推薦常規(guī)使用腕式血壓計或手指式血壓計。
    目前市場上僅少數(shù)家用電子血壓計符合國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（如ＡＡＭＩ、ＢＨＳ、ＥＳＨ），最新的儀器認(rèn)證結(jié)果在Ｄａｂｌ教育網(wǎng)站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｄａｂｌｅｄｕｃａｔｉｏｎａｌ．ｏｒｇ）及ＢＨＳ網(wǎng)站 （ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｈｓｏｃ．ｏｒｇ／ｄｅｆａｕｌｔ．ｓｔｍ）查詢。中國高血壓聯(lián)盟網(wǎng)站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｈｌｉ．ｏｒｇ．ｃｎ）也將公布經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的電子血壓計。
    醫(yī)生可向咨詢患者介紹３種以上經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的合格的電子血壓計，供患者選擇。
    4、２．２　電子血壓計的認(rèn)證　目前我國電子血壓計市場產(chǎn)品良莠不齊，未經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的電子血壓計充斥市場，給電子血壓計市場造成混亂。
    目前公認(rèn)有３個國際標(biāo)準(zhǔn)用于驗證電子血壓計：ＥＳＨ［３］、ＢＨＳ和ＡＡＭＩ。經(jīng)過以上３種標(biāo)準(zhǔn)之一驗證的可視為合格電子血壓計。由于ＢＨＳ和ＡＡＭＩ標(biāo)準(zhǔn)相對復(fù)雜，ＥＳＨ標(biāo)準(zhǔn)相對簡單，目前國際上較多使用，我國學(xué)者提倡應(yīng)用ＥＳＨ制定的標(biāo)準(zhǔn)。中國高血壓聯(lián)盟血壓測量工作小組正在開展血壓測量研究和認(rèn)證技術(shù)培訓(xùn)。北京、上海等地對我國市場部分電子血壓計用國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了驗證。
    4、２．３　電子血壓計種類
    4、２．３．１　指式電子血壓計　測量手指血壓，，其準(zhǔn)確性尚存在問題，故目前不推薦使用指式電子血壓計。
    4、２．３．２　腕式電子血壓計　測量手腕血壓，其準(zhǔn)確性好于指式血壓計，研究提示其準(zhǔn)確性尚好。腕式血壓計可能適用于肥胖，高齡老年或寒冷地區(qū)的血壓測量。但廣泛應(yīng)用尚存在問題，主要是由于一般使用者難以保持腕式血壓計的袖帶與心臟的同一水平。故目前不提倡廣泛使用。
    4、２．３．３　上臂式電子血壓計　上臂式電子血壓計操作簡單，使用方便，準(zhǔn)確性好，故目前推薦廣泛使用。
    電子血壓計的校準(zhǔn)：電子血壓計每半年應(yīng)校準(zhǔn)１次。使用中發(fā)現(xiàn)電子血壓計準(zhǔn)確性有問題，應(yīng)及時檢查和維修。建議二、三級醫(yī)院承擔(dān)血壓計的校準(zhǔn)任務(wù)。
    4、３　條件與程序�。龋拢校偷幕緱l件：患者的能力；座椅、上臂支撐物（桌子）、合適的袖帶、氣囊；血壓測量結(jié)果的記錄與報告（自動記錄，或如實記錄）。
    4、３．１　一般原則�。龋拢校团cＯＢＰＭ的一般原則是一致的，重點強調(diào)如下：①ＨＢＰＭ應(yīng)接受醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)或指導(dǎo)，患者不能根據(jù)ＨＢＰＭ隨意增減降壓藥，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下調(diào)整用藥；②測壓前至少休息５ｍｉｎ；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話，不活動；③坐位，雙腳自然著地；裸臂綁好袖帶，袖帶大小合適；袖帶必須與心臟保持同一水平；④診斷和治療初期，每日早晚各１次，連續(xù)ＨＢＰＭ�。敝埽婚L期觀察中每３月ＨＢＰＭ�。敝埽坏冢碧煅獕褐等コ�，僅計算后６ｄ的血壓值；⑤患者的ＨＢＰＭ日記僅供參考，但血壓計的記憶裝置記錄的血壓是可靠的；⑥ＨＢＰＭ每次連續(xù)２～３遍，每遍間隔１ｍｉｎ；建議僅計算后兩遍的血壓數(shù)值。有調(diào)查顯示，首遍測量血壓數(shù)值往往偏高。
    4、３．２�。龋拢校偷念l率［３１］４．３．２．１　初始階段　初診高血壓或初始ＨＢＰＭ者，應(yīng)該每天早（６：００－９：００）和晚（１８：００－２１：００）各１次，每次測量２～３遍，連續(xù)自測７ｄ，第１ｄ血壓值去除，計算后６ｄ血壓平均值作為評估治療的參考。最好在早上起床后，服降壓藥和早餐前，排尿后，固定時間自測坐位血壓。對少數(shù)無法連續(xù)測量７ｄ者，至少連續(xù)測量３ｄ，后２ｄ血壓平均值作為治療評估的參考。４．３．２． ２　治療階段　如血壓穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)則每周自測１～２ｄ；如血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo)，則增加次數(shù)，每天２次或每周數(shù)天。ＨＢＰＭ數(shù)據(jù)應(yīng)該作為治療的參考。如果要改變治療，應(yīng)該參考ＨＢＰＭ　２周的平均數(shù)值用于評估治療的效果。
4、３．２．３　隨訪階段　如高血壓已控制，ＨＢＰＭ應(yīng)當(dāng)每周測１～２ｄ，早晚各１次；如懷疑高血壓未控制或治療的依從性差，則應(yīng)增加ＨＢＰＭ的頻率。長期觀察，每３月重復(fù)第１周ＨＢＰＭ的頻率，即每天早晚各１次，連續(xù)７ｄ。
4、３．２．４　特殊情況　對藥物評價或治療依從性差的患者，連續(xù)測量７ｄ，應(yīng)該計算后６ｄ血壓的１２個讀數(shù)。對白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓或難治性高血壓的鑒別，建議每天早晚各測１次，連續(xù)測量２～４周。對于個別無法完成連續(xù)７ｄ血壓測量的，建議至少連續(xù)測量３ｄ，以后２ｄ血壓平均值作為參考值。
 

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