發(fā)布時間：2018-06-20 19:34

  本文選題：異常心電圖譜 + 健康體檢大數(shù)據(jù)��； 參考：《山東大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：研究背景大量研究表明,心電圖是一項非常廉價、無創(chuàng)的心臟檢查工具,可診斷心肌梗死、心律失常等常見心臟疾病,同時還可以在一定程度上反應(yīng)心臟的健康狀況。按照明尼蘇達(dá)編碼(Minnesota Code, MC)可將異常心電圖分為以下九類：1)Q波和QS波(編碼為MC-1),它一般出現(xiàn)在心臟受損的區(qū)域,表明該區(qū)域心肌細(xì)胞無電生理活動,心肌梗死是造成該類異常的主要原因。2)額面ORS電軸偏移(編碼為MC-2),特指心室QRS的主要心電方向發(fā)生改變,可作為隨年齡變化心臟結(jié)構(gòu)改變的重要參考指標(biāo),隨著年齡的增加,由于左心室電優(yōu)勢逐漸增加,會出現(xiàn)QRS電軸方向由右向左逐漸變化。3)R波高電壓(編碼為MC-3),是指QRS波向量平均方向的最大值,多出現(xiàn)在心肌細(xì)胞異常增大或者數(shù)量增多、不同步的心室增大、相對胸腔體積的心臟增大和心臟靠近胸壁等病理改變,例如,左室肥大時會出現(xiàn)R波高電壓。4)ST連接點和ST段壓低(編碼為MC-4),ST段是QRS終點至T波開始的一段,起始部位為J點,是心室緩慢復(fù)極的過程,ST段壓低常提示存在相對穩(wěn)定的心內(nèi)膜下心肌缺血,往往出現(xiàn)在心肌細(xì)胞受損或者短暫缺氧的時候。5)T波異常(編碼為MC-5),T波是心室快速復(fù)極時的變化,異常時表現(xiàn)為低平、雙向或者倒置,異常改變常表明慢性冠狀動脈供血不足。6)房室傳導(dǎo)障礙(編碼為MC-6),是指沖動在從心房向心室傳播的過程中出現(xiàn)傳導(dǎo)速度減慢和延遲、部分甚至全部沖動不能下傳的現(xiàn)象,一般是器質(zhì)性心臟病變的結(jié)果,比如急性心肌梗死、病毒性心肌炎和心肌病等。7)心室傳導(dǎo)障礙(編碼為MC-7),是發(fā)生于希氏束以下的傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)延遲或者中斷,分為左束支傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯；一般而言永久性阻滯多由于傳導(dǎo)束支的組織或遠(yuǎn)端末梢發(fā)生了器質(zhì)性損傷所致；右束支傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病和高血壓性心臟��；而左束支傳導(dǎo)阻滯多見于心力衰竭和急性心肌梗死。8)心律失常(編碼為MC-8),包括各種心臟節(jié)律的異常改變,涵蓋了心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常,既可以是某些疾病的繼發(fā)性改變也可能是心肌細(xì)胞的原發(fā)性異常,比如最常出現(xiàn)的室性期前收縮可能發(fā)生在正常個體,也可能出現(xiàn)在心肌炎、心肌缺血和高血壓的患者,心房顫動可發(fā)生于甲狀腺功能亢進(jìn)和無心臟病變的中青年人。9)其它異常(編碼為MC-9),包括ST段抬高(心肌梗死的急性期或早期復(fù)極綜合征)、QRS低電壓(低鉀患者)、P波高電壓(二尖瓣狹窄)、T波增高(心肌梗死的超早期)。流行病學(xué)研究表明,某些心電圖異常與心血管疾病事件的發(fā)生密切相關(guān),可作為廉價、安全的無癥狀人群危險分層的重要指標(biāo)。根據(jù)Pooling Project定義的主要異常心電圖(MA)：包括Q波和QS波(MC1-1、1-2):ST連接點和ST段壓低(MC 4-1、4-2);T波倒置,負(fù)向或者雙向(MC 5-1、5-2);完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(MC 6-1、6-2)；左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(MC7-1、7-2、7-4)；頻發(fā)早搏、心房顫動、心房撲動(MC 8-1、8-3)；左室肥大(MC3-1);右房肥大、左房肥大(MC 9-3、9-6),它們是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素,多項研究發(fā)現(xiàn)它與遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。根據(jù)心肌缺血時心肌細(xì)胞的生理變化,定義了缺血性異常心電圖(出現(xiàn)MC-1、MC-4、MC-5中任意一項以上),這類改變多出現(xiàn)在存在冠狀動脈狹窄并已引起心肌缺血的部位,可作為冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為,分析上述各類異常心電圖在特定人群當(dāng)中的分布特征,探討導(dǎo)致這些異常心電圖的危險因素,進(jìn)而追蹤與心腦血管事件密切相關(guān)的重要異常心電圖并分析其影響因素,不僅有利于闡明人群心臟健康狀況,而且有利于認(rèn)識導(dǎo)致異常心電圖可能原因；更為重要的是,可以基于心電圖信息來預(yù)測與心腦血管事件密切相關(guān)的重要的異常心電圖,探討心腦血管病的早期預(yù)測,指導(dǎo)早期診療和干預(yù)措施的制定。盡管目前已有大量基于人群的異常心電圖分布譜的研究,但這些研究多局限于西方人群且樣本含量相對較小,尚缺乏中國大樣本人群中各類異常心電圖分布特征的研究,也缺乏探討這些異常心電圖危險因素的大型隊列研究,更缺乏基于心電圖信息預(yù)測與心腦血管事件密切相關(guān)的重要異常心電圖的大型人群隊列研究。因而,目前還難以客觀評價中國人群異常心電圖的狀況及其分布特征,也難以闡明導(dǎo)致這些異常心電圖的主要危險因素,更難以明確心電圖信息對與心血管疾病相關(guān)的重要異常心電圖的預(yù)測價值。所以,還無法實現(xiàn)基于心電圖信息對心血管疾病進(jìn)行早期預(yù)測及個性化干預(yù)。為此,本研究基于“山東多中心健康體檢縱向監(jiān)測大型隊列”,通過隊列基線分析中國北方人群的各類異常心電圖的分布特征,以期闡明人群異常心電圖的基本狀況及其分布特征。進(jìn)而,構(gòu)建基于正常心電圖人群隨訪異常心電圖發(fā)生(包括主要異常心電圖和缺血性異常心電圖)的亞隊列(A),以期闡明導(dǎo)致異常心電圖的危險因素；該隊列共納入42,470人,其中男性25,891人,女性16,579人。隊列中最短隨訪時間為1年,最長隨訪時間為7年。基線信息包括年齡、性別等人口學(xué)信息,吸煙、飲酒,血脂、血糖、肝功、生化和血常規(guī)等多項生化標(biāo)記指標(biāo)。最后,構(gòu)建基于非缺血性異常心電圖隨訪缺血性異常心電圖發(fā)生的亞隊列(B),以期闡明導(dǎo)致重要缺血性異常心電圖的危險因子；該隊列共有45,546人(男性28,162人,女性17,384人)。隊列中最短隨訪時間為1年,最長隨訪時間為7年,平均隨訪時間為3.24±1.58年,基線信息除包含上述亞隊列A中的變量外,還包含重要的非缺血性異常心電圖信息。研究目的本研究旨在闡明中國人群的異常心電圖的分布特征及其影響因素,進(jìn)而闡明非缺血性異常心電圖對重要的缺血性異常心電圖的預(yù)測價值,為基于心電圖信息構(gòu)建心血管疾病的早期預(yù)測模型和實施早期個性化干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。研究內(nèi)容與方法研究對象來源于山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計學(xué)系構(gòu)建的“山東多中心健康體檢縱向觀察隊列”,該隊列整合了十余家大型三甲醫(yī)院健康體檢中心的數(shù)據(jù)庫,目前樣本量已經(jīng)達(dá)到近100萬人(含800多萬人次,每人次可以提供近2萬條信息),最長縱向觀察已達(dá)9年；涵蓋山東不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)水平的城市人群。是一個典型的大型縱向研究隊列。依托該“大型縱向監(jiān)測健康體檢隊列”,本研究截取隊列中2004年～2014年間在山東省濟(jì)南市、濟(jì)寧市等城市的多家健康體檢中心進(jìn)行常規(guī)體檢的初次體檢者,排除無完整心電圖結(jié)果和無法判斷結(jié)果的心電圖后,篩選并納入313,865人,其中男性189,808人,女性124,057人。隊列中的資料信息包括：問卷調(diào)查(基本信息、個人疾病史及吸煙、飲酒)、體格檢查(身高、體重和血壓的測量)、實驗室檢查(血常規(guī)、血生化、血脂)和完整的心電圖檢查等。1.人群異常心電圖分布譜分析：依據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn),共選擇初次體檢且具有完整心電圖數(shù)據(jù)的個體313,865人(男性189,808；女性124,057),其中心電圖正常的個體219,456名(男性134,404;女性85,052),心電圖結(jié)果異常的體檢者94,409名(男性55,404；女性39,005)。采用明尼蘇達(dá)編碼方法進(jìn)行編碼,并根據(jù)編碼結(jié)果進(jìn)一步分析主要異常編碼和缺血性異常編碼在人群中的分布譜。人群中異常心電圖分布譜主要按性別、年齡進(jìn)行分層,分析各類各種異常心電圖在不同性別和不同年齡中的分布特征。年齡段劃分如下：20歲、20-24歲、25-29歲、30-34歲、35-39歲、40-44歲、45-49歲、50-54歲、55-59歲、60-64歲、65-69歲、70-74歲、75-79歲和≥80歲(其中年齡≤45歲為青年人,45-60歲為中年人,60歲為老年人)。各類異常心電圖的定義如下：異常心電圖：出現(xiàn)明尼蘇達(dá)編碼(MC)1-9中任意一項以上;主要異常心電圖：出現(xiàn)明尼蘇達(dá)編碼MC 1-1、1-2；4-1、4-2；5-1、5-2；6-1、6-2;7-1、7-2、7-4;8-1、8-3；3-1；9-3、9-6中任意一項以上；缺血性異常心電圖：出現(xiàn)明尼蘇達(dá)編碼MC-1、MC-4、MC-5中任意一項以上。2.異常心電圖分布譜的隊列構(gòu)建：在上述人群異常心電圖分布譜數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上,選取2004-2014年間至少參加2次體檢的所有個體作為構(gòu)建隊列的樣本人群。本研究構(gòu)建如下兩個亞隊列(sub-cohort):(1)亞隊列A:該亞隊列旨在從正常心電圖人群隨訪觀察異常心電圖的發(fā)生,包括異常心電圖(明尼蘇達(dá)編碼9類MC-1,MC-2……,MC-9)、以及由其派生的主要異常心電圖(定義及賦值方法如表2)和缺血性異常心電圖(定義及賦值方法如表2),以闡明導(dǎo)致異常心電圖的危險因素。其隊列結(jié)構(gòu)如下：①隊列基線納入標(biāo)準(zhǔn)：在上述納入的具備心電圖檢查完整資料的313,865基線人群中,選擇于2004-2014年間至少參加2次體檢且初次心電圖檢查正常的個體進(jìn)入隊列基線,排除冠心病患者(包括進(jìn)行過冠狀動脈支架和冠狀動脈搭橋手術(shù),被醫(yī)生診斷為心肌缺血、心肌梗死等)；②隊列基線信息采集包括如下幾個方面：人口學(xué)信息(年齡、性別)、生活習(xí)慣信息(吸煙、飲酒)、生化標(biāo)記信息(血脂、血糖、肝功、生化和血常規(guī))。這些基線變量的量化賦值方法見表1；③隨訪結(jié)局及定義：隨訪結(jié)局包括異常心電圖(明尼蘇達(dá)編碼9類MC-1,MC-2……,MC-9)、以及由其派生的主要異常心電圖和缺血性異常心電圖,其定義及具體賦值量化方法見表2。(2)亞隊列B:該亞隊列的目的是,隨訪觀察導(dǎo)致缺血性疾病的危險因素,并觀察非缺血性異常心電圖是否是導(dǎo)致與心血管疾病密切相關(guān)的缺血性異常心電圖的危險因素。其隊列結(jié)構(gòu)如下：①隊列基線納入標(biāo)準(zhǔn)：在上述納入的具備心電圖檢查完整資料的313,865基線人群中,篩選于2004-2014年間至少參加2次體檢且首次心電圖檢查未發(fā)生缺血性異常心電圖(MC1:Q波和QS波；MC4：ST連接點和ST段壓低；MC5：T波異常)的個體進(jìn)入隊列基線,排除冠心病患者(包括曾行冠狀動脈支架和冠狀動脈搭橋手術(shù),被醫(yī)生診斷為心肌缺血、心肌梗死)。②基線信息除涵蓋上述亞隊列A中的所有基線信息(見表1)外,還包括了非缺血性心電圖信息；具體包括MC-2(QRS電軸偏移)、MC-3(R波高電壓)、MC-6(房室傳導(dǎo)障礙)、MC-7(心室傳導(dǎo)障礙)、MC-8(心律失常)、MC-9(其他異常),非缺血性心電圖的賦值量化方法見表3。③隨訪結(jié)局及賦值量化方法：隨訪結(jié)局為出現(xiàn)缺血性異常心電圖(包括MC 1：Q波和QS波形成；MC 4:ST連接點和ST段壓低；MC5：T波異常),其賦值量化方法見表4;3.統(tǒng)計分析方法：(1)人群異常心電圖分布譜分析的統(tǒng)計方法：采用描述流行病學(xué)方法,分析不同性別和不同年齡人群的各類異常心電圖情況的分布特征(Q/QS波、QRS電軸偏移、R波高電壓、ST連接點和ST段壓低、T波異常、房室傳導(dǎo)障礙、心室傳導(dǎo)障礙、心律失常、其他異常、主要異常心電圖和缺血性異常心電圖)；計算各類各種異常心電圖的陽性率;繪制不同性別下隨年齡增長的各類各種異常心電圖陽性率的分布曲線；采用百分條圖、餅圖等描述各性別及年齡的各種異常心電圖構(gòu)成；采用獨立卡方檢驗統(tǒng)計各組間異常心電圖陽性率的差別,各組間異常心電圖陽性率隨年齡變化的統(tǒng)計學(xué)檢驗采用趨勢卡方檢驗。(2)隊列分析方法：針對亞隊列A和亞隊列B的統(tǒng)計分析包括描述性分析和推斷性分析。①采用人-時法估計各種隨訪結(jié)局的密度,進(jìn)而采用K-M方法繪制生存率曲線,并用log-rank檢驗比較各組結(jié)局異常發(fā)生率的統(tǒng)計學(xué)差異。②比較結(jié)局陽性組和結(jié)局陰性組各基線信息的分布特征及統(tǒng)計學(xué)差異。對于數(shù)值變量資料(例如,BMI等)采用t檢驗比較兩組的統(tǒng)計學(xué)差異；對于分類變量資料(如,性別等)采用x檢驗比較兩組間的統(tǒng)計學(xué)差異。③采用調(diào)整年齡、性別后的單因素Cox回歸模型篩選對結(jié)局具有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)的基線因素,以α=0.05作為變量篩選的檢驗水準(zhǔn)。④將上述調(diào)整年齡、性別后的單因素Cox回歸模型篩選出的具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素Cox回歸模型,調(diào)整潛在的混雜因素,分析各因素與結(jié)局之間的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)性,采用相對風(fēng)險比(HR)及其95%的可信區(qū)間(CI)表達(dá)關(guān)聯(lián)性的強弱。4.數(shù)據(jù)分析所用軟件：上述所有的統(tǒng)計分析方法均采用山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院生物統(tǒng)計學(xué)系提供的SAS 9.0系統(tǒng)軟件。研究結(jié)果1.人群中異常心電圖的分布譜特征總體而言,異常心電圖(出現(xiàn)明尼蘇達(dá)編碼1～9中任意一項以上)、主要異常心電圖(Pooling Project研究定義)的陽性率在男性和女性之間沒有明顯差異,而女性的缺血性異常心電圖(出現(xiàn)MC-1、MC-4、MC-5中任意一項以上)陽性率明顯高于男性(χ2=5698.6087,P0.0001)。異常心電圖、主要異常心電圖和缺血性異常心電圖總陽性率分別為30.08%、3.97%和14.06%,且隨年齡增長呈增長趨勢。本研究人群中最常見的異常心電圖為心律失常(11.08%),隨年齡增長的變化趨勢呈“U”型；其次為T波異常(8.18%),其隨年齡增長始終處于快速線性增長態(tài)勢；再次為ST連接點和ST段壓低(5.34%),隨年齡增長略呈“S”型；其它異常的陽性率較低,依次為：R波高電壓(2.96%)、心室傳導(dǎo)障礙(2.78%)、其它異常(2.62%)、QRS電軸偏移(1.47%)、房室傳導(dǎo)障礙(1.32%)和Q/QS波(0.89%),且隨年齡增加的增長趨勢不明顯。男性最常出現(xiàn)的異常心電圖的類型為心律失常(12.14%),其隨年齡增長趨勢仍呈現(xiàn)與總?cè)巳褐蓄愃频摹癠”型；T波異常(6.58%),隨年齡增長始終處于快速線性增長態(tài)勢：R波高電壓(4.02%),其隨年齡增長的趨勢不明顯,始終處于平穩(wěn)狀態(tài)；而女性最常出現(xiàn)的異常心電圖的類型為T波異常(10.61%),其隨年齡增長而變化的趨勢呈“S”型；其次是心律失常(9.45%),隨年齡增長趨勢略呈“U”型；再次是ST連接點和ST段壓低(9.02%),其隨年齡變化的趨勢始終呈線性增長趨勢。人群中的主要異常心電圖的陽性率為3.97%,男性和女性分別為4.36%和3.39%；在青年組、中年組和老年組中的陽性率分別是1.78%、4.83%和14.38%;陽性率隨年齡的增加顯著升高。40歲前主要異常心電圖陽性率較低(2%左右)且趨于平穩(wěn),且男性與女性的差異不明顯;40歲后陽性率隨年齡的增加呈線性增長趨勢,男性陽性率高于女性,且差異隨年齡增加而逐漸變大。人群中缺血性異常心電圖的陽性率為14.06%,男女分別為10.27%和19.85%;缺血性異常心電圖的陽性率隨年齡的增長而增加,45歲前陽性率趨于平穩(wěn),45歲后陽性率隨年齡的增加呈線性增長趨勢,80歲以上人群陽性率最高,為39.02%。2.正常心電圖人群隊列中各類異常心電圖的發(fā)生密度及其影響因素納入亞隊列A的樣本共有42,470人,其中男性25,891人,女性16,579人；隊列中最短隨訪時間為1年,最長隨訪時間為7年；總隨訪人年數(shù)為611,374人年,其中男性隨訪382,598人年,女性隨訪228,776人年。隊列人群中,MC-1～MC-9的發(fā)生密度(即積累發(fā)生率)差別很大,排在第一位的是心律失常(MC-8),其發(fā)生密度高達(dá)57.4例/千人年,其后依次為T波異常(MC-5),發(fā)生密度為41.58例／千人年;ST連接點和ST段壓低(MC-4),發(fā)生密度為41.28例／千人年；其他異常(MC-9),發(fā)生密度為16.04例／千人年；R波高電壓(MC-3),發(fā)生密度為15.20例／千人年；說明上述5類異常心電圖在隨訪過程中最為常見。從正常心電圖隊列中,隨訪觀察異常心電圖發(fā)生發(fā)展的里程及其動態(tài)變化特征,結(jié)果表明：總的異常心電圖發(fā)生密度為148.17例／千人年,隨著隨訪時間的延長,男性和女性異常心電圖發(fā)生水平差異不明顯,二者的K-M曲線變化一致(見圖1-L)。其中,缺血性異常心電圖(出現(xiàn)MC-1、MC-4、MC-5一項及以上)的發(fā)生密度為79.27例/千人年,女性人群中明顯高于男性(見圖1-J),且這種差異隨著隨訪時間的延長迅速增大,說明心肌缺血在女性人群中高發(fā)。而根據(jù)Pooling Project研究結(jié)果定義的主要異常心電圖在該隊列中的發(fā)生密度僅為5.69例/千人年,雖然發(fā)生密度較低,但在男性人群明顯高于女性,且隨著隨訪時間的延長這種差異逐漸變大(見圖1-K)。該研究結(jié)果為闡明我國人群異常心電圖發(fā)生發(fā)展規(guī)律提供了有力證據(jù)。在性別分布上,缺血性心電圖改變Q/QS波(MC-1)的發(fā)生密度在男性中明顯高于女性,且隨著隨訪時間延長,二者之間差異愈加明顯。另外兩類缺血性異常ST段壓低(MC-4)和T波異常(MC-5),女性的發(fā)生密度均明顯高于男性,且隨著隨訪時間延長,這種差異迅速增大(圖1-D和圖1-E)。非缺血性異常心電圖QRS電軸偏移(MC-2)在男性中的隨訪發(fā)生密度明顯高于女性,隨著隨訪時間的延長差異會而更加明顯(圖1-B)。隨訪觀察還發(fā)現(xiàn)男性R波高電壓(MC-3)的發(fā)生密度也高于女性,并出現(xiàn)隨著隨訪時間的延長差異迅速增大的趨勢(圖1-C中)。男性和女性人群中房室傳導(dǎo)障礙(MC-6)的發(fā)生密度水平相仿,說明房室傳導(dǎo)障礙的發(fā)生率在兩性之間并無明顯差異(圖1-F)。隨訪發(fā)現(xiàn),男性心室傳導(dǎo)障礙(MC-7)的發(fā)生密度明顯高于女性,隨著隨訪時間延長男性和女性的差異逐漸增加(圖1-J)。男性心律失常(MC-8)和其他異常(MC-9)的發(fā)生密度也都略高于女性的,隨著隨訪時間的延長其變化趨勢基本一致,男女之間的差異并不明顯(圖1-H和圖1-I),說明性別對該類異常的影響并不明顯。經(jīng)多因素Cox回歸分析,確認(rèn)以下因素是異常心電圖發(fā)生的影響因素(危險因子和保護(hù)性因子)：1)年齡是各種異常心電圖的獨立風(fēng)險因子,它們的HR和95%CI分別為：Q/QS波(MC-1):1.07 (1.05,1.08); QRS電軸偏移(MC-2)：1.03(1.02,1.03)；R波高電壓(MC-3):1.02 (1.01,1.02); ST段連接點和ST段壓低(MC-4)：1.04(1.04,1.05)；T波異常(MC-5)：1.02(1.02,1.03);房室傳導(dǎo)障礙(MC-6)：1.03(1.02,1.03)；心室傳導(dǎo)障礙(MC-7):1.02(1.01,1.03)；心律失常(MC-8)：1.02(1.02,1.02)、其他異常(MC-9):1.04(1.03,1.04);缺血性異常心電圖：1.03(1.03,1.03)、主要異常心電圖：1.05(1.04,1.06)、異常心電圖：1.02(1.02,1.02)。2)性別是QRS電軸偏移(MC-2)、R波高電壓(MC-3)、心室傳導(dǎo)障礙(MC-7)、心律失常(MC-8)和主要異常心電圖的危險因素,它們的HR和95%C1分別為：2.03(1.57,2.62)；4.36(3.40,5.57)；1.80(1.41,2.32);1.51(1.36,1.68)；1.11(0.86,1.44)。3)收縮壓是Q/QS波(MC-1)、R波高電壓(MC-3)、ST段壓低(MC-4)、心律失常(MC-8)、缺血性異常心電圖、主要異常心電圖和異常心電圖的危險因素,而舒張壓是T波異常(MC-5)、心律失常(MC-8)、缺血性異常心電圖的危險因素。高血壓對多類異常心電圖有影響(危險因素),但其影響力的大小有一定的差異,它們的HR和95%CI分別為：Q/QS波(MC-1)：1.85(1.34,2.54);R波高電壓(MC-3)：1.41(1.22,1.62)；T波異常(MC-5)：1.55(1.42,1.71)；缺血性異常：1.44(1.35,1.54)；主要異常心電圖：1.58(1.25,2.00)；異常心電圖：1.13(1.08,1.18)。4)空腹血糖是ST段壓低(MC-4)、缺血性異常和主要異常心電圖的危險因素,它們的HR和95%CI分別是1.04(1.01,1.07)、1.02(1.00,1.05)和1.04(0.97,1.12)。糖尿病是ST段壓低(MC-4)的危險因素,HR和95%CI是1.26(1.00,1.59)。5)此外,本研究還發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞壓積是Q/QS波(MC-1)的危險因素；總膽紅素是QRS電軸偏移(MC-2)的危險因素；肌酐、白蛋白和球蛋白都是ST段壓低(MC-4)的危險因素；尿素氮和飲酒是T波異常(MC-5)的危險因素；谷丙轉(zhuǎn)氨酶是心室傳導(dǎo)障礙(MC-7)的危險因素；BMI是多項異常心電圖的保護(hù)性因素,但這些因素的作用在病理生理上尚難以解釋。3.隊列人群中缺血性異常心電圖的發(fā)生密度及其影響因素：在亞隊列B的基線當(dāng)中,共納入45,546人(男性28,162人,女性17,384人),隊列中最短隨訪時間為1年,最長隨訪時間為7年,總隨訪人年數(shù)為98,645人年。(1)正常及非缺血性異常心電圖隊列隨訪缺血性異常心電圖及其影響因素在總?cè)巳褐?正常心電圖組缺血性異常的發(fā)生密度為79.27例/千人年,非缺血性異常心電圖組缺血性異常的發(fā)生密度為72.11例/千人年,兩組問未檢測到統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.147)。按性別分層后發(fā)現(xiàn)：1)在男性組中,正常心電圖組與非缺血性異常心電圖組的缺血性異常的發(fā)生密度具有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.006)分別為57.18例/千人年、59.67例/千人年,但差異很小,兩組K-M曲線差異不大(圖2-A)。2)在女性組中,二者的統(tǒng)計學(xué)差異消失(P=0.961),分別為112.63例/千人年、108.54例/千人年,兩組K-M曲線趨勢一致(圖2-B)。3)值得注意的是,無論是正常心電圖組還是非缺血性異常心電圖組,在女性隊列人群中隨訪缺血性異常的發(fā)生密度均明顯高于男性組。正常心電圖組和非缺血性異常心電圖組人群中的缺血性異常心電圖的發(fā)生密度盡管沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但經(jīng)多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)某些非缺血性異常心電圖與缺血性異常心電圖的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性,在亞隊列B中,與缺血性異常心電圖發(fā)生相關(guān)的危險因子有如下幾個：1)非缺血性異常心電圖R波高電壓(MC-3)是缺血性異常心電圖的危險因素,其HR及95%CI為1.25(1.06,1.47)。R波高電壓多見于高血壓患者長期壓力負(fù)荷增高,兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ等刺激心肌細(xì)胞肥大和問質(zhì)纖維化,使左心室除極產(chǎn)生的電動力增大,是高血壓患者靶器官損害的標(biāo)志,這類患者常常合并冠脈粥樣硬化和微血管的病變,這些都是缺血性異常心電圖發(fā)生的基礎(chǔ)。2)年齡也是缺血性異常心電圖發(fā)生的危險因素,其HR及95%CI為1.02(1.02,1.03)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加冠心病的發(fā)病率會呈明顯的上升趨勢,實驗研究也證實隨著年齡的增加細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)聚集明顯,形成更多的泡沫細(xì)胞,平滑肌的遷移和細(xì)胞外基質(zhì)的增生都會影響冠脈管腔的大小,從而引起心肌缺血性改變。3)收縮壓、舒張壓、及高血壓在本研究中均被確認(rèn)為缺血性異常心電圖發(fā)生的危險因素,它們的HR及95%C1分別為1.00(1.00,1.01)、1.01(1.01,1.01)、1.41(1.30,1.51)。血壓增高使左心室的心肌壓力增大,心肌細(xì)胞肥大增生,這些會增加冠脈血液供給的需求,而血壓增高對冠脈壁壓力增大會加速冠脈粥樣硬化的發(fā)展,使得管腔狹窄血液供應(yīng)減少,這些都會增加心肌缺血的可能性。4)無論是空腹血糖還是糖尿病均是缺血性異常心電圖的危險因子,其HR和95%C1分別為1.04(1.01,1.07)、1.22(1.08,1.37)。高血糖和胰島素抵抗都會破壞動脈正常功能,如,糖尿病會損害血管內(nèi)皮舒張功能,減少了一氧化氮的生物活性,致使內(nèi)皮的舒血管和抗炎功能下降,無法維護(hù)血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,容易出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成,導(dǎo)致心肌缺血。5)此外,本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)也是缺血性異常心電圖的危險因子,其HR和95%CI為1.03(1.01,1.05)。炎癥貫穿在動脈血栓形成的各個階段,是斑塊形成和破裂的關(guān)鍵的病理生理學(xué)機制,在斑塊形成的早期,就會發(fā)生由內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的白細(xì)胞聚集,斑塊進(jìn)展和形成血栓時常伴有局部和全身的炎癥表現(xiàn),因此白細(xì)胞可以作為缺血性異常心電圖的危險因子。6)性別與缺血性異常心電圖的發(fā)生也具有關(guān)聯(lián)性,男性是缺血性異常心電圖的保護(hù)性因素,可能的原因是女性更容易出現(xiàn)高血壓、神經(jīng)官能癥相關(guān)的ST-T型改變。另外,本研究中發(fā)現(xiàn)肌酐、BMI、紅細(xì)胞壓積和總膽紅素與缺血性異常心電圖也具有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)性,但目前尚難以給出合理的解釋。(2)非缺血性心電圖隊列中隨訪發(fā)生的缺血性異常心電圖及其影響因素在非缺血性心電圖隊列人群中,我們的隨訪觀察發(fā)現(xiàn),總的缺血性異常心電圖(出現(xiàn)上述MC-1、MC-4和MC-5中任意一項以上)的發(fā)生密度為79.27例/千人年,但是T波異常(MC-5)的發(fā)生密度(39.55例/千人年)和ST段壓低(MC-4)的發(fā)生密度(32.08例/千人年)明顯高于Q/QS波(MC-1)的發(fā)生密度(7.05例/千人年)。這一研究結(jié)果為了解我國人群缺血性異常心電圖的發(fā)生水平提供有力證據(jù)。在性別分布上,女性總的缺血性異常心電圖的發(fā)生密度(108.54例/千人)明顯高于男性(59.67例/千人年)。女性T波異常(MC-5)的發(fā)生密度(50.07例/千人年)和ST段壓低(MC-4)的發(fā)生密度(65.86例/千人年)均高于男性(35.99例/千人年和20.70例/千人年)。但是,男性的Q/QS波(MC-1)的隨訪發(fā)生密度(7.90例/千人年)卻明顯高于女性(4.30例/千人年)。這種性別上的差異可能的原因是,由于缺乏雌激素保護(hù)男性比女性更容易發(fā)生嚴(yán)重的缺血性心臟病,比如急性心肌梗死等等(這是Q/QS波的主要原因),而女性則多出現(xiàn)非特異性ST-T改變,導(dǎo)致隨訪中這兩類異常高發(fā)。在非缺血性異常心電圖隊列人群中,經(jīng)多因素Cox回歸分析,確認(rèn)以下因素是缺血性異常心電圖發(fā)生的影響因素(危險因素和保護(hù)性因素)：1)非缺血性異常心電圖R波高電壓(MC-3)是總的缺血性異常心電圖、ST段壓低和T波異常的危險因素,其HR及95%CI分別為1.47(1.26,1.72)、1.35(1.05,1.73)和1.67(1.25,2.24)。這在病理生理上可以解釋為,R波高電壓多見于長期壓力負(fù)荷過重的高血壓患者,這類患者常常合并冠脈粥樣硬化和微血管的病變,這類血管病變會導(dǎo)致不同程度的穩(wěn)定型心內(nèi)膜下缺血,這類心肌缺血常常呈現(xiàn)為ST段壓低和T波異常。2)年齡也是各類缺血性異常心電圖的危險因素,對于缺血性異常心電圖、Q/QS波、ST段壓低和T波異常而言,年齡每增加1歲,它們的發(fā)生風(fēng)險分別增加約3%、5%、4%和2%。這說明,隨著年齡的增加,心肌缺血的發(fā)生率隨之增加,病理生理也證實隨著年齡的增長冠狀動脈的內(nèi)膜會出現(xiàn)脂質(zhì)沉積的增加,管壁增厚、彈性下降,這些均會引起冠脈管腔內(nèi)徑的改變,導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生。3)舒張壓是缺血性異常和T波異常(MC-5)的危險因素,其HR及95%CI分別為1.01(1.00,1.01)和1.01(1.00,1.03),而高血壓更是各類缺血性異常的危險因子,其HR及95%CI分別為：缺血性異常：1.32(1.16,1.49);Q/QS波(MC-1)：1.48(1.03,2.14)；ST段壓低(MC-4)：1.38(1.12,1.70)；T波異常(MC-5)：1.41(1.14,1.74)。血壓對心血管系統(tǒng)的影響同上所述,說明無論是正常心電圖人群還是非缺血性異常心電圖人群,高血壓對心血管系統(tǒng)的影響均是巨大的。4)此外,在本研究中觀察到,性別、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、心室傳導(dǎo)障礙(MC-7)和BMI均與缺血性異常心電圖的發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)性,但在臨床上尚難以解釋。結(jié)論1.基于超大樣本人群(313,865人),本研究系統(tǒng)地闡明了中國北方人群各類異常心電圖的分布譜特征。異常心電圖、主要異常心電圖和缺血性異常心電圖總陽性率分別為30.08%、3.97%和14.06%,且隨年齡增長呈增長趨勢。異常心電圖、主要異常心電圖陽性率在男性和女性之間沒有明顯差異,而女性的缺血性異常心電圖陽性率明顯高于男性,但隨年齡增長的變化趨勢相似。人群中9類異常心電圖陽性率差別很大,且隨年齡增長的變化趨勢各有特點。2.基于隊列研究,在正常心電圖人群中,隨訪觀察的各類異常心電圖的發(fā)生密度差別很大,心律失常(MC-8)、T波異常(MC-5)、ST連接點和ST段壓低(MC-4)、其他異常(MC-9)、R波高電壓(MC-3)的發(fā)生密度較大,是導(dǎo)致人群異常心電圖的主要組分。年齡、性別、血壓(高血壓)、血糖(糖尿病)等是導(dǎo)致異常心電圖發(fā)生的主要因素。3.在正常心電圖人群和非缺血性異常心電圖的隊列人群中,導(dǎo)致缺血性異常心電圖的主要影響因素是年齡、血壓(高血壓)、血糖(糖尿病),以及非缺血性異常心電圖R波高電壓(MC-3)。在非缺血性異常心電圖的隊列人群中,導(dǎo)致缺血性異常心電圖的主要影響因素是年齡、舒張壓(高血壓),以及非缺血性異常心電圖R波高電壓(MC-3)。研究的創(chuàng)新點1.基于超大樣本人群,系統(tǒng)地闡明了中國北方人群各類異常心電圖的分布譜特征,為了解人群心臟健康狀況及其分布特征提供了依據(jù)。2.構(gòu)建了由正常心電圖人群隨訪觀察各類異常心電圖的發(fā)生的大型隊列,闡明了各類異常心電圖在隊列人群中的發(fā)生密度,證實了導(dǎo)致異常心電圖的主要危險因素是：年齡、性別、血壓(高血壓)、血糖(糖尿病)。3.構(gòu)建了由正常心電圖人群和非缺血性異常心電圖人群隨訪觀察缺血性異常心電圖的大型隊列,闡明了年齡、血壓(高血壓)、血糖(糖尿病),以及非缺血性異常R波高電壓(MC-3)是導(dǎo)致缺血性異常心電圖發(fā)生的危險因子。4.構(gòu)建了由非缺血性異常心電圖人群隨訪觀察缺血性異常心電圖的大型隊列,闡明了年齡、舒張壓(高血壓),以及非缺血性異常R波高電壓(MC-3)是導(dǎo)致非缺血性異常心電圖人群中缺血性異常心電圖發(fā)生的危險因素。研究背景在“山東多中心健康體檢縱向觀察隊列”中,有331人同時進(jìn)行了冠狀動脈計算機斷層血管成像(Computed Tomographic Angiography, CTA)。盡管樣本量非常小,但卻為全面了解人群中冠狀動脈粥樣硬化分布譜及其影響因素提供了詳實的證據(jù)。因此,本研究基于該小樣本,探討了健康人群冠狀動脈粥樣硬化斑塊分布譜,并構(gòu)建了其早期預(yù)測模型。臨床中約半數(shù)首發(fā)的主要不良心血管事件患者在發(fā)病前并無明顯的癥狀或者不適,提示在所謂的“健康”人群中隱匿著諸多高危冠心病患者,冠心病的早期篩查和干預(yù)亟待加強。盡早發(fā)現(xiàn)并明確診斷無癥狀人群中的冠心病患者,既是心血管疾病管理的基石,也是制定干預(yù)策略和預(yù)防冠心病的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。另外,明確這類“健康”人群中冠狀動脈粥樣硬化斑塊的位置、嚴(yán)重程度和特征,可為冠心病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療提供科學(xué)依據(jù)。冠狀動脈計算機斷層血管成像(CTA)比冠脈造影術(shù)創(chuàng)傷小,易被體檢者接受,是目前在健康人群中篩查亞臨床冠狀動脈粥樣硬化的有效工具。以往已有多項研究應(yīng)用CTA技術(shù)成功觀察了健康個體冠狀動脈的病變情況,提示其在研究人群冠狀動脈粥樣硬化斑塊分布譜中具有潛在的應(yīng)用價值,尤其是適用于已存在冠脈狹窄但尚無癥狀的人群。因此,應(yīng)用CTA研究冠脈粥樣硬化斑塊在人群中的分布是可行的。CTA中的總斑塊積分(Total Plaque Score, TPS)、節(jié)段狹窄積分(Segment-Stenosis Score, SSS)和冠脈病變嚴(yán)重程度評分(Coronary Artery Disease Severity, CADS)等指標(biāo)常用于反映無癥狀健康人群中冠脈粥樣硬化的負(fù)荷。TPS和SSS積分基于冠脈各個節(jié)段粥樣硬化斑塊形成的情況,評估是否存在斑塊、斑塊是否影響冠脈血流的供應(yīng),通過將斑塊的數(shù)量和血管狹窄程度相結(jié)合評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷。總斑塊積分(TPS):根據(jù)美國心臟病協(xié)會規(guī)定將冠狀動脈劃分為16段段,評估每個節(jié)段是否出現(xiàn)粥樣硬化斑塊,若有則積一分,相加得到整個冠狀動脈系統(tǒng)的總斑塊積分,得分在0～16分之間。節(jié)段狹窄積分(SSS)：在總斑塊積分(TPS)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步評估各個冠脈節(jié)段病變狹窄程度(正常,0分；輕度病變50%,1分;中度病變50%～69%,2分；重度病變70%,3分),將各節(jié)段狹窄程度得分相加,即為節(jié)段狹窄積分,得分在0～48分之間隨訪發(fā)現(xiàn),TPS5分和/或SSS5分可作為遠(yuǎn)期主要不良心血管事件(major adverse cardiac events, MACE)的重要預(yù)測因子。冠脈病變嚴(yán)重程度評分(CADS)側(cè)重于冠脈狹窄的嚴(yán)重性,主要關(guān)注病變狹窄程度是否對患者心肌血液供應(yīng)產(chǎn)生影響,按照冠脈系統(tǒng)內(nèi)病變最嚴(yán)重部位的狹窄程度將人群分為三類：正常人群,冠狀動脈沒有任何狹窄或者粥樣硬化斑塊形成；非阻塞型冠狀動脈病變?nèi)巳?冠狀動脈管腔有50%的狹窄和任何性質(zhì)的粥樣硬化斑塊；阻塞型冠狀動脈病變?nèi)巳?冠狀動脈管腔狹窄50%。有臨床研究表明,任何狹窄程度大于50%的病變都可以被診斷為阻塞性冠狀動脈疾病,是心血管事件的主要預(yù)測因素。已有隨訪研究證實,CADS (阻塞型),是遠(yuǎn)期主要不良心血管事件(MACE)的重要預(yù)測因子。研究目的通過冠狀動脈CTA明確中國北方無癥狀城市職業(yè)人群冠脈粥樣硬化的分布譜,探索血脂、血糖與粥樣硬化斑塊負(fù)荷積分的關(guān)系,構(gòu)建粥樣硬化斑塊負(fù)荷的預(yù)測模型；在此基礎(chǔ)上,力求能找出替代CTA檢查的簡易指標(biāo),以其建立用于早期檢出冠脈粥樣硬化和預(yù)測冠脈粥樣硬化負(fù)荷的模型。研究內(nèi)容與方法選取在“山東多中心健康體檢縱向觀察隊列”中進(jìn)行過64排冠脈CTA檢查的體檢者,共331名在2010年2月～2014年4月進(jìn)行健康體檢的人群,排除既往有心臟病病史(曾進(jìn)行冠狀動脈支架和冠狀動脈搭橋手術(shù),被醫(yī)生診斷為心肌梗死、心肌缺血等)和有胸痛及類似癥狀的體檢者,最終納入307名無癥狀體檢者。體檢者登記性別、年齡,測量身高、體重、血壓、血糖和血脂并詢問相關(guān)病史后完成冠狀動脈CTA檢查。總斑塊積分(TPS):將冠脈CTA圖像按照美國心臟病協(xié)會冠脈節(jié)段劃分,單個節(jié)段內(nèi)若出現(xiàn)粥樣硬化斑塊則為1分,將每個冠脈節(jié)段分?jǐn)?shù)相加得到總斑塊積分(0-16分),得分5分者定義為心血管事件高危個體。節(jié)段狹窄積分(SSS):在TPS的基礎(chǔ)上評估病變狹窄程度：正常為0分、輕度病變(50%)為1分、中度病變(50%～69%)為2分、重度病變(70%)為3分,將每個節(jié)段狹窄程度得分相加,得到節(jié)段狹窄積分(0-48分),得分5分者定義為心血管事件高危個體。冠脈病變嚴(yán)重程度積分(CADS):根據(jù)冠脈病變狹窄程度將人群分為三類：①正常人群,冠狀動脈無任何狹窄或者粥樣硬化斑塊形成；②非阻塞型冠狀動脈病變?nèi)巳?冠狀動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)50%的狹窄和任何性質(zhì)的粥樣硬化斑塊；③阻塞型冠狀動脈病變?nèi)巳?冠狀動脈管腔內(nèi)存在50%的狹窄,該類人群被定義為心血管事件高危人群。用中位數(shù)和四分位間距數(shù)(QR)描述其集中趨勢和離散程度；非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(H-test)比較組間差異；應(yīng)用logistic回歸模型篩選粥樣硬化斑塊負(fù)荷的獨立預(yù)測因子；用ROC曲線評估血脂指標(biāo)的判別效應(yīng)。研究結(jié)果1.本研究樣本共納入307人,其中男性256人、女性51人；高血壓、糖尿病、肥胖在男性和女性間無統(tǒng)計學(xué)差異,而男性吸煙率高于女性(P0.0001)。2.TPS1分的發(fā)生率為71.34%,其中5分的發(fā)生率為11.07%：SSS1分的發(fā)生率為68.08%,其中5分的發(fā)生率為15.31%;CADS狹窄的發(fā)生率為71.34%,而狹窄程度50%的發(fā)生率為16.29%。3.研究人群中男性TPS、SSS和CADS得分均明顯高于女性；無論男女,TPS. SSS和CADS的得分均隨年齡的增長而明顯增加。4.研究人群中冠狀動脈系統(tǒng)中最易發(fā)生斑塊的部位依次是左前降支近段、右冠狀動脈近段、左前降支中段、左回旋支近段和右冠狀動脈中段；左前降支易出現(xiàn)混合斑塊,而右冠狀動脈和左回旋支易出現(xiàn)非鈣化斑塊。5.經(jīng)調(diào)整性別和年齡的logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn),高密度脂蛋白(HDL)對TPS和SSS積分均有較高的預(yù)測價值；在此基礎(chǔ)上,得出以年齡、性別和HDL為白變量預(yù)測TPS5和SSS5的模型；預(yù)測模型的預(yù)測效果良好,其ROC曲線下的面積(AUC)分別為：0.73(預(yù)測TPS5)和0.70(預(yù)測SSS5)。研究的創(chuàng)新點在中國北方城市無心血管疾病的職業(yè)人群中應(yīng)用冠脈CTA檢查,分析了冠狀動脈粥樣硬化斑塊的分布譜。首次以HDL作為CTA檢查的替代指標(biāo),構(gòu)建了基于性別、年齡和高密度脂蛋白(HDL)對于TPS5和SSS5的預(yù)測模型,用于預(yù)測心血管事件高危個體。研究的不足鑒于CTA檢查非常規(guī)體檢項目,故納入本研究的人群都是主動提出進(jìn)行冠脈CTA檢查的,難免存在選擇偏倚。今后擬申請經(jīng)費在社區(qū)人群進(jìn)行大規(guī)模研究,以便較全面地分析普通無心血管疾病人群中冠狀動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷的分布譜,進(jìn)一步驗證和完善冠狀動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷的預(yù)測模型。本文僅研究了血脂和血糖與粥樣硬化斑塊負(fù)荷積分的關(guān)系,并發(fā)現(xiàn)血脂與粥樣硬化斑塊負(fù)荷關(guān)系密切。但考慮到可能還有其它的生化指標(biāo)或因素影響粥樣硬化斑塊負(fù)荷,故在今后的研究中應(yīng)適當(dāng)增加其他生化指標(biāo)和可能的影響因素,進(jìn)一步提高預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。由于樣本含量偏小,其它有統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測指標(biāo)可能被遺漏,需要增大樣本量進(jìn)一步研究。結(jié)論1.人群中冠脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率較高(TPS得分1為71.34%、SSS得分1為68.08%、CADS為71.34%),且高危人群超過1/10。2.人群中冠狀動脈系統(tǒng)內(nèi)最常發(fā)生病變的部位是左前降支近端,最常出現(xiàn)的斑塊類型是混合型斑塊。3.HDL可以被認(rèn)為是潛在冠脈CTA的替代指標(biāo),它是有意義的粥樣硬化斑塊負(fù)荷的預(yù)測指標(biāo),并且可以很好地確定高危個體。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R540.41

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2045435