發(fā)布時(shí)間：2018-06-05 00:38

  本文選題：急性肺栓塞 + 心電圖　； 參考：《武漢大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：急性肺栓塞是常見的致死性心血管疾病,許多急性肺栓塞患者在確診前已經(jīng)死亡,因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷肺栓塞仍是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。歐洲心臟病學(xué)會2014年急性肺栓塞的診斷和治療指南對診斷肺栓塞有價(jià)值的指標(biāo)包括：D-二聚體、CT肺動脈造影、肺通氣灌注顯像、肺動脈造影、磁共振造影顯像、超聲心電圖以及下肢靜脈超聲檢查。對判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)包括：血流動力學(xué)狀況、通過心臟超聲或CTPA診斷的右室功能不全、生化標(biāo)志物包括BNP、 NT-proBNP和心肌肌鈣蛋白等。值得注意的是心電圖在肺栓塞提示診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值并未寫入指南中,對于表現(xiàn)為循環(huán)或呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀的急診患者,心電圖是首要的檢查項(xiàng)目之一。心電圖具有能夠快速解讀、無創(chuàng)傷、費(fèi)用低、可迅速床邊操作、幾乎無風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn),即使在偏遠(yuǎn)的地區(qū)仍可迅速進(jìn)行。雖然肺栓塞沒有特異的心電圖表現(xiàn),但某些異常心電圖具有相對特異性和判斷預(yù)后的價(jià)值。本研究目的是評估急性肺栓塞的常見心電圖表現(xiàn)及其與預(yù)后的相關(guān)性。第一部分：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者的心電圖改變目的：了解血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性肺栓塞患者的心電圖改變,以提高急性肺栓塞的心電圖診斷水平。血流動力學(xué)不穩(wěn)定是指出現(xiàn)低血壓或心源性休克。方法：比較20例血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者在入院時(shí)心電圖和病情惡化時(shí)心電圖的變化。結(jié)果：與患者入院時(shí)心電圖相比較,當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)我們發(fā)現(xiàn)三種模式的缺血性ST段改變①主要表現(xiàn)為左室心內(nèi)膜下缺血即aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高而Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移；②主要表現(xiàn)為右室透壁性缺血模式即V1-V3/V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,伴或者不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；③右室透壁性缺血伴左室心內(nèi)膜下缺血模式即Ⅲ或V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V4/V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移。與入院時(shí)心電圖相比較,缺血性心電圖改變伴隨S1Q3和/或V1導(dǎo)聯(lián)異常的QRS波形態(tài)(包括S波切跡或頓挫,右束支傳導(dǎo)阻滯,或者Qr/QR波形)是血流動力學(xué)不穩(wěn)定急性肺栓塞患者的常見表現(xiàn)(90%比5%,p=0.001)。結(jié)論：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者心電圖常表現(xiàn)為三種模式的缺血性ST段改變并伴隨右室壓力超負(fù)荷的指標(biāo)。第二部分：急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波倒置之間的關(guān)系背景：急性肺栓塞出現(xiàn)V1-V3/V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是并不少見的心電現(xiàn)象,類似前間壁心肌梗死。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置也是常見的急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)之一,曾認(rèn)為與右室功能不全密切相關(guān)。急性肺栓塞患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與T波倒置的關(guān)系仍不明確。方法：通過兩例患者心電圖的系列動態(tài)演變,分析ST段抬高與T波倒置之間的關(guān)系。結(jié)果：T波倒置出現(xiàn)在ST段抬高之后,右室功能不全恢復(fù)后仍有T波倒置,而且最深的T波倒置出現(xiàn)在右室功能不全恢復(fù)后。結(jié)論：T波倒置可能是缺血后的心電現(xiàn)象,提示曾發(fā)生過透壁性心肌缺血,與右室功能不全并非密切相關(guān),而ST段抬高與右室功能不全有關(guān)。第三部分：V3R-V5R輔助導(dǎo)聯(lián)對V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡和頓挫的鑒別診斷價(jià)值背景：不典型的右束支傳導(dǎo)阻滯V1導(dǎo)聯(lián)S波可表現(xiàn)為切跡或頓挫,而心肌水平或右束支傳導(dǎo)的減慢或延長也可表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡或頓挫。方法：回顧性分析V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波切跡或頓挫的15例患者的右胸輔助V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的形態(tài)。結(jié)果：15例病因不同但心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡或頓挫的患者中有13例患者在右胸輔助V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)的QRS波終末部分出現(xiàn)R’波而表現(xiàn)為三相的rSR'型,提示存在完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。結(jié)論：對于V1導(dǎo)聯(lián)S波切跡或頓挫的患者若右胸輔助V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相的rSR'型提示存在完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第四部分：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性肺栓塞患者的臨床和心電圖特點(diǎn)背景：急性肺栓塞患者的心電圖可以表現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,部分患者常同時(shí)伴隨下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,易誤診為ST段抬高的心肌梗死導(dǎo)致不必要檢查和治療延誤。本研究的目的是了解右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的急性肺栓塞患者的臨床和心電圖特點(diǎn)并比較伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高兩組患者的臨床表現(xiàn)和心電圖特點(diǎn)的差別。方法：經(jīng)CT肺動脈造影確診的315例急性肺栓塞住院患者中,共發(fā)現(xiàn)42例V1-V3/V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV的患者：15例伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,22例無下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。比較這兩組患者的臨床和心電圖特點(diǎn)。住院期間需要治療方式升級定義為需要應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣、應(yīng)用升壓藥升高血壓、心跳驟停需要心肺復(fù)蘇。結(jié)果：42例患者中41(98%)例為高危或中�；颊�、40(95%)例超聲心動圖表現(xiàn)為右室功能不全、35(83%)例ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)為V1-V2導(dǎo)聯(lián)、33(79%)例伴右室壓力超負(fù)荷的心電圖指標(biāo)。與無下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者相比,伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者有更快的心率(131±30比108±21次/分,p=0.015)、更低的收縮壓(107±22比123±26 mmHg,p=0.043)、更高的肌鈣蛋白升高的比率(87%比56%,p=0.040)和更多的患者需要治療方式升級(73%比33%,p=0.013)。結(jié)論：右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是高中危急性肺栓塞患者的心電圖表現(xiàn)之一。心電圖特點(diǎn)包括ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)為V1-V2導(dǎo)聯(lián)和伴隨右室壓力超負(fù)荷。下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者與血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要治療方式升級相關(guān)。第五部分：如何診斷急性肺栓塞心電圖偽裝為ST段抬高的急性下壁心肌梗死目的：急性肺栓塞心電圖偽裝為ST段抬高的急性下壁心肌梗死是十分少見的心電現(xiàn)象,易誤診為急性下壁心肌梗死,總結(jié)該類患者的臨床表現(xiàn)和心電圖特點(diǎn)以減少誤診。方法：我們搜索并總結(jié)Pubmed中急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的8例患者的臨床和心電圖資料。其中男5例,女4例,年齡68±11歲。結(jié)果：臨床表現(xiàn)包括胸痛(37.5%)、呼吸困難(37.5%)、冷汗(25%)、心動過速(62.5%)和血流動力學(xué)不穩(wěn)定(50%)。心電圖特點(diǎn)為大部分患者表現(xiàn)為右室壓力超負(fù)荷(62.5%)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及V4/V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移(62.5%)及aVR導(dǎo)聯(lián)R波幅度大于0.15mV(62.5%)。結(jié)論：當(dāng)心電圖表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴隨右室壓力超負(fù)荷模式時(shí),除考慮ST段抬高的下壁心肌梗死外,還要考慮急性肺栓塞。第六部分：ST段改變在急性肺栓塞相關(guān)T波倒置中的臨床和預(yù)后意義目的：急性肺栓塞的常見心電圖表現(xiàn)包括ST段改變和T波倒置。ST段的偏移模式包括三種典型的缺血模式：1)左室心內(nèi)膜缺血模式；2)右室透壁性缺血模式；3)左室心內(nèi)膜加右室透壁性缺血模式。本研究的目的是探討ST段改變與負(fù)性臨床事件和死亡之間的關(guān)系以及相對正常心電圖與較好的臨床結(jié)果之間的關(guān)系。方法：回顧性分析入院時(shí)心電圖表現(xiàn)為T波倒置的210例患者的臨床資料,根據(jù)心電圖有無ST段改變分為2組。負(fù)性臨床事件定義為入院后30天內(nèi)死亡和住院期間需要治療方式升級,包括需要應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣、應(yīng)用升壓藥升高血壓、心跳驟停需要心肺復(fù)蘇；相對正常心電圖定義為無ST段改變、V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)正常、無S1Q3T3；較好的臨床預(yù)后定義為患者無負(fù)性臨床事件出現(xiàn)。比較入院時(shí)伴ST段改變的131例與無明顯ST段改變的79例急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)和預(yù)后差別。結(jié)果：131例患者有ST段改變79例患者無明顯ST段改變。與無ST段改變組患者相比,ST段改變組患者具有更重的臨床表現(xiàn)[較快的心率(110+23比95±23,p0.001)、較低的收縮壓(117±29比130±25,p=0.001)和舒張壓(74±22比81±14,p=0.004)；更高的勞力性呼吸困難(84%比65%,p=0.001)、靜息呼吸困難(45%比22%,p=0.001)、低血壓(17%比0,p=0.001)和心源性休克(27%比5%,p=0.001)的發(fā)生率和更差的預(yù)后[更高的死亡率(18%比5%,p=0.006)和更多的患者需要治療方式升級(35%比11%,p=0.001)]。ST段改變組89%的患者具有一種典型的缺血模式。多因素分析發(fā)現(xiàn),左室心內(nèi)膜下缺血模式(OR=4.963,p=0.004)、右室透壁性缺血模式(OR=3.128,p=0.021)和左室心內(nèi)膜加右室透壁性缺血模式(OR=3.036,p=0.017)是需要治療方式升級的獨(dú)立預(yù)測因素；右室透壁性缺血模式(OR=4.227,p=0.031)和左室心內(nèi)膜加右室透壁性缺血模式(OR=4.022,p=0.032)是30天死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。與異常心電圖組患者相比較,相對正常心電圖組患者有更低的死亡率(16%比0%；p=0.001)和需要治療方式升級的比率(30%比6%；p=0.002)。結(jié)論：三種典型的缺血模式是缺血性ST段改變的常見表現(xiàn)且能夠預(yù)測30天的死亡和需要治療方式升級。相對正常的心電圖可能與較好的臨床預(yù)后相關(guān)。
[Abstract]:Acute pulmonary embolism is a common fatal cardiovascular disease , and many patients with acute pulmonary embolism have died before the diagnosis , so it is still a challenge for clinicians to diagnose pulmonary embolism in a timely and accurate manner .
( 2 ) ST segment elevation in the right ventricular transmural ischemia model , i.e . , V1 - V3 / V4 , with or without ST elevation of lower wall lead ;
The changes of ischemic electrocardiogram accompanied S1Q3 and / or V1 lead abnormal QRS wave form ( including S - wave shear , right bundle branch block , or Qr / QR waveform ) were common in patients with unstable hemodynamics ( 90 % vs 5 % , p = 0.001 ) . Conclusion : T - wave inversion appears to be related to the right ventricular dysfunction . The results showed that T - wave inversion was not related to the right ventricular dysfunction . Patients with more than 0 . 040 ) and more patients need to be treated in a treated manner ( 73 % vs . 33 % , p = 0 . 013 ) . Conclusion : ST segment elevation in the right chest lead is one of the ECG manifestations in patients with acute pulmonary embolism in high school .
2 ) right ventricular transmural ischemia model ;
The purpose of this study was to investigate the relationship between ST segment change and negative clinical event and death .
The relative normal ECG was defined as no ST segment change , and V1 lead QRS complex was normal without S1Q3T3 ;
Results : There were 131 patients with ST segment change and 79 patients with acute pulmonary embolism without significant ST segment changes compared with those without ST segment change . Results : Compared with patients without ST segment change , the patients with ST segment changed more clinical manifestation faster heart rate ( 110 + 23 vs 95 鹵 23 , p = 0.001 ) , lower systolic blood pressure ( 117 鹵 29 vs 130 鹵 25 , p = 0.001 ) and diastolic pressure ( 74 鹵 22 vs 81 鹵 14 , p = 0.004 ) ;
Higher rates of labor dyspnea ( 84 % vs 65 % , p = 0.001 ) , resting dyspnea ( 45 % vs 22 % , p = 0.001 ) , hypotension ( 17 % vs . 0 , p = 0.001 ) , and cardiac shock ( 27 % vs 5 % , p = 0.001 ) and more patients required treatment modality upgrade ( 35 % vs . 11 % , p = 0.001 ) . A typical ischemia model was found in 89 % of patients with ST segment change . Multiple factor analysis revealed that left ventricular endocardial ischemia model ( OR = 4.963 , p = 0.004 ) , right ventricular transmural ischemia model ( OR = 3.128 , p = 0.021 ) , and left ventricular endocardial plus right ventricular transmural ischemia model ( OR = 3.36 , p = 0 . 017 ) were independent predictors of the need for treatment modalities ;
Right ventricular transmural ischemia model ( OR = 4.227 , p = 0.031 ) and left ventricular endocardial plus right ventricular transmural ischemia model ( OR = 4.022 , p = 0.032 ) were independent predictors of death in 30 days . Compared with patients with abnormal ECG , there was a lower mortality rate ( 16 % vs 0 % ) in patients with normal ECG .
The ratio of p = 0.001 ) and the required treatment modality ( 30 % to 6 % ;
p=0.002). Conclusion : Three typical ischemic models are common manifestations of ischemic ST segment changes and can predict the death of 30 days and the upgrade of treatment modality . The relatively normal electrocardiogram may be related to better clinical prognosis .
【學(xué)位授予單位】：武漢大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R563.5;R540.41

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本文編號：1979600