本文選題：心房顫動 + 伴隨疾病��； 參考：《中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院》2016年博士論文

【摘要】：第一部分老年房顫患者的人口學(xué)特點、危險因素及抗栓藥物管理的基線水平調(diào)查目的：調(diào)查老年非瓣膜性房顫患者的抗栓藥物管理、臨床事件及相關(guān)危險因素。方法：本研究為前瞻性臨床注冊研究,應(yīng)用病例-對照的前瞻性研究人群,于2014年1月1日至2015年12月31日收集在中國人民解放軍總醫(yī)院連續(xù)的入院或門診就診的老年(≥65歲)非瓣膜性房顫患者200例作為房顫組。同時收集中國人民解放軍總醫(yī)院連續(xù)的入院或門診就診的老年(≥65歲)非房顫患者400例作為非房顫組。使用t檢驗或X2檢驗方法比較分析所有入選患者基線人口學(xué)資料,節(jié)律控制、室率控制及抗栓藥物治療情況,分析伴隨疾病及心血管疾病危險因素。使用CHADS2評分、CHA2DS2-VASC評分對所有入選患者進(jìn)行血栓栓塞風(fēng)險分層,使用HAS-BLED評分進(jìn)行出血風(fēng)險分層。結(jié)果：本研究共分析600例患者，房顫組患者平均年齡86.6--8.41歲、其中男性192 例 (96%)、BMI為23.98±5.07kg/m2,非房顫組患者平均年齡85.93±11.13歲、其中男性380例(95%)、BMI為22.13±6.35kg/m2。老年房顫和非房顫患者比較,常見的伴隨疾病及心血管疾病危險因素包括飲酒史(45% VS 28.35%,P0.01),高血壓(72% VS 63.5%,P0.05),冠心病(76.5% VS 45%,P0.01),心肌梗死(19.5% VS 7.25%,P0.05),外周血管疾病(51% VS 18.25%,P0.01),心力衰竭(22% VS 2.25%,P0.01),缺血性腦卒中(44% VS 16.75%,P0.01),腎功能不全(24.5% VS 7.5%,P0.01),既往大出血病史(19.5% VS 1.5%,P0.01),下肢深靜脈血栓病史(7.5% VS 1.25%,P0.01)等。老年房顫和非房顫患者比較,空腹血糖、尿素、肌酐、eGFR、前白蛋白、BNP、CK-MB及多項凝血指標(biāo)兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。老年房顫患者服用p-阻滯劑、地高辛、胺碘酮、普羅帕酮、利尿劑、硝酸酯類及質(zhì)子泵抑制劑等藥物較老年非房顫患者明顯增多(P0.01)。對老年房顫患者抗栓治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析,25例(12.5%)患者使用利伐沙班，分別有83例(41.5%)患者使用了抗血小板藥物氯毗格雷或阿司匹林,有31例(15.5%)患者同時使用了氯吡格雷及阿司匹林兩種抗血小板藥物,僅12例(6%)患者基線時使用了華法林。房顫組入選的老年患者中,有陣發(fā)性房顫共139人,持續(xù)性房顫14人,永久性房顫47人。持續(xù)性及永久性房顫患者在心力衰竭(34.4% VS 16.55%，P0.01)、缺血性腦卒中(55.7%VS 38.85%,P0.05)及既往大出血病史(36.1% VS 12.23%,P0.01)三種伴隨疾病上較陣發(fā)性房顫患者明顯增多,持續(xù)性及永久性房顫患者在抗心律失常藥物胺碘酮(3.3% VS 29.5%,P0.01)和普羅帕酮(1.6% VS 12.23%,P0.01)的使用率上明顯低于陣發(fā)性房顫患者,在地高辛(32.8% VS 7.91%,P0.01)及p-阻滯劑(45.9% VS 63.31%,P0.05)的使用率上較高。在基線抗栓治療方面,持續(xù)性和永久性房顫組患者使用華法林(11.5% VS 3.6%,P0.05)的比例高。對所有研究對象進(jìn)行CHADS2評分、CHA2DS2-VASC評分血栓栓塞風(fēng)險分層及HAS-BLED評分出血風(fēng)險分層,房顫組及非房顫組比較,三種評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01),其中CHADS2評分為3.04±1.55 VS 1.88±1.34,CHA2DS2-VASC評分為4.60±1.75 VS 3.12±1.47,HAS-BLED評分為3.30±1.29VS 2.23±0.88。同時用三種評分方法對研究對象分別進(jìn)行低危、中危及高危風(fēng)險分層,各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。房顫患者中,CHADS2=0分有8人、CHADS2=1分有29人、CHADS22分患者有163人,CHA2DS2-VASC=1分患者有6人、CHA2DS2-VASC2分患者有194人，HAS-BLED3分患者有64 人、HAS-BLED≥3分有136人。抗栓藥物華法林、利伐沙班、阿司匹林及氯吡格雷在CHADS2評分=0、1、≥2分三組及]HAS-BLED評分3、≥3分兩組患者中的使用無差異(P0.05)。結(jié)論：1、老年房顫患者常伴隨有多種心血管疾病或危險因素,包括高血壓病,飲酒史,外周血管疾病,冠心病,心肌梗死,缺血性腦卒中,心力衰竭,既往大出血病史,腎功能不全,下肢深靜脈血栓病史等；2、老年房顫患者使用控制心室率藥物多于抗心律失常藥物：3、持續(xù)性及永久性老年房顫患者在心力衰竭、缺血性腦卒中及既往大出血病史三種伴隨疾病上較陣發(fā)性老年房顫患者明顯增多,持續(xù)性及永久性老年房顫患者在抗心律失常藥物胺碘酮和普羅帕酮的使用率上明顯低于陣發(fā)性老年房顫患者,在地高辛及β-阻滯劑的使用率上明顯高于陣發(fā)性老年房顫患者；4、老年房顫患者目前抗凝水平明顯不足,不符合指南建議。第二部分老年房顫患者兩年隨訪期間終點事件的風(fēng)險管理和預(yù)后研究目的：觀察兩年隨訪期間老年房顫患者的抗栓藥物治療方案及臨床終點事件,并分析與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險因素。方法：前瞻性觀察兩年隨訪期間入選研究對象的節(jié)律控制、室率控制及抗栓藥物的治療情況,分析全因死亡、血栓栓塞及出血等臨床終點事件的發(fā)生率。應(yīng)用多因素Cox風(fēng)險比例模型進(jìn)行生存分析,探討老年房顫患者臨床終點事件與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險因素。采用ROC曲線評價血栓栓塞風(fēng)險評分和出血風(fēng)險評分對老年房顫患者終點事件的預(yù)測效能。分析老年房顫患者血清中C-反應(yīng)蛋白和血小板活化因子水平的變化情況及臨床意義。結(jié)果：兩年前瞻性隨訪期間,老年患者用藥及實驗室檢查情況穩(wěn)定,使用華法林抗栓治療的老年房顫患者INR維持在1.5-2之間。臨床終點事件老年房顫患者均明顯多于非房顫患者,包括臨床血栓栓塞(27.6%VS 9.8%,P0.01),出血(29.4%VS 12.7%,P0.01),全因死亡(28.7%VS 7.5%,P0.01),缺血性腦卒中(5.7%VS2.3%,P0.05),ACS(16.0%VS 6.7%,P0.01),其他系統(tǒng)血栓(12.4%VS 1.8%,P0.01),大出血(14.4%VS 2.3%,P0.01),小出血(20.6%VS 11.1%,P0.01)。老年房顫患者臨床終點事件發(fā)生的中位時間分別為：缺血性腦卒中中位時間為9(6.5-18)月,ACS中位時間為7.2(2.2-11.8)月,其他系統(tǒng)血栓中位時間為4.95(2.775-9.55)月,大出血中位時間為5.35(2.175-9.45)月,小·出血中位時間為4(2-11.925)月,全因死亡中位時間為6.85(3.75-11)。不同類型老年房顫患者隨訪期間臨床終點事件比較,陣發(fā)性房顫組患者在血栓栓塞(20.6%VS 44.8%,P0.01)、出血(23.5% VS 43.1%,P0.05)及全因死亡(24.3%VS 39.7%, P0.05)終點事件方面較持續(xù)性及永久性房顫組明顯減少,ACS(11.8% VS 25.7%,P0.01)、其他系統(tǒng)血栓(8.8% VS 20.7%,P0.01)及大出血(8.8% VS 27.6%,P0.01)等臨床終點事件陣發(fā)性房顫患者明顯少于持續(xù)性及永久性房顫患者�？鼓⒖寡“寮拔纯顾ㄖ委煹幕颊呦啾容^，，未抗栓治療患者全因死亡終點事件的發(fā)生率明顯增加(16.2% VS 28% VS 46.9%,P0.01)。CHADS2評分和CHA2DS2-VASC評分對臨床血栓栓塞事件的預(yù)測效能：CHADS2評分ROC曲線下面積為0.596(P=0.038,95%CI:0.506-0.686)、CHA2DS2-VASC評分ROC曲線下面積為0.620(P=0.009,95%C1：0.530-0.710),將血栓栓塞分為缺血性腦卒中、ACS及其他系統(tǒng)血栓三種類型進(jìn)行分析,其中CHADS2評分對缺血性腦卒中預(yù)測能力良好、ROC曲線下面積為0.687(P=0.037,95%CI:0.526-0.848), CHA2DS2-VASC 評分對缺血性腦卒中預(yù)測能力良好、ROC曲線下面積為0.713(P=0.018，95%CI：0.540-0.885)。對臨床出血事件的預(yù)測效能：HAS-BLED評分ROC曲線下面積為0.621(P=0.008,95%CI：0.532-0.709),同時將出血事件細(xì)分為大出血及小出血兩種類型進(jìn)行分析,HAS-BLED評分對臨床小出血預(yù)測能力良好、ROC曲線下面積為0.664(P=0.001,95%CI：0.564-0.764)。三項評分標(biāo)準(zhǔn)對老年房顫患者全因死亡的預(yù)測效能：CHADS2評分ROC曲線下面積為0.618(P=0.010,95%CI：0.553-0.742), CHA2DS2-VASC評分ROC曲線下面積為0.600(P=0.028,95%CI：0.516-0.685), HAS-BLED評分ROC曲線下面積為0.531(P=0.495，95%CI：0.445-0.617)。年齡(每增加1歲的HR:1.061,95%CI:1.014-1.110, P=0.01)、既往有腎功能不全病史(HR:2.44,95%CI:1.41-4.221, P=0.003)、既往有大出血病史(HR:2.546,95% CI:1.403-4.620, P=0.002)、是否使用地高辛(HR：2.155,95%CI：1.188-3.906, P=0.011)是老年房顫患者2年全因死亡的獨(dú)立危險因素，使用ACEI/ARB類藥物(HR:0.503,95%CI:0.267-0.945, P=0.033)、鈣離子拮抗劑(HR:0.507,95%CI:0.281-0.915, P=0.024)和他汀類藥物(HR：0.411,95%CI:0.237-0.714, P=0.002)則是全因死亡的保護(hù)因素。BMI(每增加1kg/m2的HR:1.086,95%CI:1.034-1.141, P=0.001)、是否使用地高辛(HR:1.952, 95%CI:1.056-3.607, P=0.033)是老年房顫患者血栓栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險因素,是否使用他汀類藥物(HR:0.580,95%CI:0.471-1.302, P=0.028)是老年房顫患者血栓栓塞發(fā)生的保護(hù)性因素。將血栓栓塞事件分解為缺血性腦卒中、ACS及其他系統(tǒng)血栓三種臨床常見類型,其中缺血性腦卒中相關(guān)的獨(dú)立危險因素為是否有缺血性腦卒中病史(HR:1.544,95%CI:1.010-2.184, P=0.056)和是否有外周血管疾病病史(HR:4.236,95%CI:0.915-5.620, P=0.045), ACS的相關(guān)獨(dú)立危險因素為是否使用地高辛藥物(HR:2.268,95%CI:1.038-4.955, P=0.040)。年齡(每增加1歲的HR:1.068,95%CI:1.017-1.122, P=0.09)、既往有大出血病史(HR:2.573,95%CI：1.475-4.235,P=0.025)、是否使用地高辛(HR:1.925,95%CI:1.058-3.503,P=0.032)是老年房顫患者出血終點事件的獨(dú)立危險因素,基線時是否使用p-阻滯劑類藥物(HR:0.402,95%CI:0.219-0.737, P=0.001)和是否使用鈣離子拮抗劑(HR:0.413,95% CI:0.233-0.693,P=0.001)則是出血終點事件的保護(hù)因素,將臨床出血事件分解為大出血和小出血兩種臨床常見類型,其中大出血事件相關(guān)的獨(dú)立危險因素為既往是否有心力衰竭病史(HR:4.452,95%CI:2.045-9.650, P=0.001)。小出血事件的相關(guān)獨(dú)立危險因素為既往是否有大出血病史(HR:2.893, 95%CI:1.544-5.419, P=0.01),基線時是否使用β-阻滯劑類藥物(HR：0.645,95%CI：0.254-0.822,P=0.018)和是否使用鈣離子桔抗劑(HR：0.228,95%CI：0.081-0.641,P=0.05)是臨床大出血終點事件的保護(hù)因素。老年房顫患者炎癥因子CRP和PAF隨訪期間明顯高于非房顫患者(P0.05),CRP是老年房顫患者臨床血栓栓塞事件(每增加1mg/dl的HR:1.254,95%CI:1.124-1.356, P=0.041)、臨床出血事件(每增加1mg/dl的HR:1.148,95%CI:1.019-1.293, P=0.023)及臨床大出血事件(每增加1mg/dl的HR:1.238,95%CI:1.082-1.416, P=0.023)發(fā)生的獨(dú)立危險因素,PAF是老年房顫患者臨床血栓栓塞事件(每增加1ug/L的HR：1.025,95%CI:1.012-1.204, P=0.026)和臨床出血事件(每增加1ug/L的HR：1.194,95%CI:1.025-1.345, P=0.014)發(fā)生的獨(dú)立危險因素。結(jié)論：1、兩年隨訪期間,研究對象用藥及實驗室檢查情況穩(wěn)定。與老年非房顫患者比較,老年房顫患者臨床終點事件發(fā)生率明顯增加,其中全因死亡事件為28.7%,血栓栓塞事件為27.8%,出血事件為29.4%,缺血性腦卒中事件為5.7%、ACS事件為16.0%、其他系統(tǒng)血栓事件為12.4%、大出血事件為14.4%、小出血事件為20.6%；2、兩年隨訪期間,使用抗凝或抗血小板藥物治療的老年房顫患者全因死亡終點事件發(fā)生率少于無任何抗栓治療的患者。使用華法林抗栓治療的老年房顫患者INR維持在1.5-2之間。陣發(fā)性老年房顫患者在血栓栓塞(20.6% VS 44.8%)、出血(23.5% VS 43.1%)及全因死亡(24.3% VS 39.7%)終點事件方面較持續(xù)性及永久性老年房顫患者明顯減少。3、CHADS2評分及CHA2DS2-VASC評分對老年房顫患者臨床血栓栓塞及全因死亡事件風(fēng)險預(yù)測能力較好，HAS-BLED評分對臨床出血事件風(fēng)險預(yù)測能力較好。在中國老年房顫人群中,CHA2DS2-VASC評分對血栓栓塞風(fēng)險預(yù)測能力較CHADS2評分更好。4、除了年齡、女性、高血壓、糖尿病、心力衰竭、既往缺血性腦卒中/TIA病史等傳統(tǒng)危險因素外,BMI水平、既往大出血病史、既往腎功能不全病史、既往外周血管疾病史,基線時使用ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、p-阻滯劑、地高辛等因素與老年房顫患者預(yù)后相關(guān),需引起我們的高度重視。5、炎癥因子CRP和PAF在老年患者房顫的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)測患者的預(yù)后等方面有一定作用,是重要的獨(dú)立危險因素。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R541.75

【參考文獻(xiàn)】

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1 周自強(qiáng),胡大一,陳捷,張仁漢,李奎寶,趙秀麗;中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J];中華內(nèi)科雜志;2004年07期

2 董力,石應(yīng)康,田子樸,馬建e

本文編號：1958719