本文關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制及藥物治療進(jìn)展，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2013年第8卷第2期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2013，Vol.8，No.2

·綜述·

不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制及藥物治療進(jìn)展

李淑玲

1

朱成朔

2

劉國(guó)安

2

【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定型心絞痛；發(fā)病機(jī)制；綜述

【中圖分類號(hào)】R541．4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1673－6613（2013）02－0210－03

，不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）又稱“上升性心絞痛”

其臨床不穩(wěn)定性主要取決于其冠狀動(dòng)脈局部病變

指原為穩(wěn)定性心絞痛的患者，在3個(gè)本身的不穩(wěn)定，

月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性

冠增劇或恢復(fù)為穩(wěn)定性。隨著全球老齡化的加劇，

心病發(fā)病率也在逐年增加。不穩(wěn)定心絞痛的治療可有效提高患者的生存率和生活質(zhì)量。新的治療目標(biāo)是穩(wěn)定活動(dòng)的斑塊，更為有效的抗血栓和抗血

減少缺血及再灌注心肌損傷，阻止動(dòng)脈小板藥物，

粥樣硬化的發(fā)展。

一、不穩(wěn)定心絞痛的分型，分類及危險(xiǎn)度分層

1．UAP的分型：（1）自發(fā)性心絞痛；（2）進(jìn)展性

包括初發(fā)性心絞痛和惡化型心絞痛；（3）梗心絞痛，

死后心絞痛。

2．UAP的分類：不穩(wěn)定心絞痛按照接受治療情況分為3個(gè)亞組：（1）未經(jīng)治療；（2）穩(wěn)定性心絞痛治療中；（3）抗心絞痛藥物最大投予中（包括硝酸甘油靜脈給藥）。1994年法國(guó)UAP診治研討會(huì)提出不穩(wěn)定心絞痛的分類法：（1）初發(fā)勞力型：近1個(gè)月內(nèi)發(fā)作的勞力性心絞痛；（2）惡化勞力型：勞力型心

程度加重，并且硝酸甘油絞痛在短期內(nèi)發(fā)作頻繁，

不易緩解；（3）靜息型：靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛；（4）梗死后早期心絞痛：急性心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛；（5）變異性：多為休息時(shí)候發(fā)作，并有心電圖短暫性ST段抬高且非急性心肌梗死引起。

3．UAP的危險(xiǎn)分層：（1）低危險(xiǎn)組：初發(fā)型，惡

發(fā)作時(shí)ST段壓低≤1mm，持續(xù)化型無(wú)靜息時(shí)發(fā)作，

20min，肌鈣蛋白T或I正常；（2）中危險(xiǎn)組：①1個(gè)

48h內(nèi)無(wú)發(fā)作；②梗死后月內(nèi)出項(xiàng)的靜息心絞痛，

心絞痛。ST段壓低大于1mm，持續(xù)時(shí)間小于20min，肌鈣蛋白T或I正常或輕度升高；（3）高危險(xiǎn)

［1］

作者單位：1．甘肅中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，甘肅蘭州730020；2．甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730020

組：①48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的靜息心絞痛；②梗死后心

絞痛。發(fā)作時(shí)ST段壓低大于1mm，持續(xù)時(shí)間大于20min，肌鈣蛋白T或I升高。

二、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

1．UAP的發(fā)病機(jī)制之一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

［2］

進(jìn)展所致的血管腔進(jìn)行性狹窄。UAP患者之間其冠脈的病變程度的差異也很大，輕者可無(wú)明顯的狹窄，重者可有左主干血管的病變，也可是單支病

雙支病變或三支病變。UAP的患者狹窄程度多變，

為輕中度狹窄，但側(cè)枝循環(huán)欠發(fā)達(dá)。故UAP的成因不能完全由冠脈的固定狹窄程度決定。

2．UAP的重要發(fā)病機(jī)制是粥樣斑塊突然破［3］

裂。斑塊表面突然破裂，在此基礎(chǔ)上形成血栓加重了原有冠脈的狹窄程度，在UAP發(fā)病中起了關(guān)鍵的作用。決定不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂的主要因

其內(nèi)部的的膽固醇和膽素在于斑塊的組成和脆性，

另外，纖維帽內(nèi)的巨噬細(xì)胞通過(guò)固醇脂含量增多，

吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。在許多的觸發(fā)因子作用下，如心

血壓、心肌收縮力、以及冠狀局部血流紊亂，壓率、

引起斑塊破裂。力變化等導(dǎo)致的剪切應(yīng)力增加，

三、中醫(yī)病因病機(jī)

1．病因：（1）寒邪內(nèi)侵：寒主收引，可抑遏陽(yáng)氣，瘀滯血行，發(fā)為本病。素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不足，陰寒之

�！额愖C治裁邪侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)而成胸痹

·胸痹》曰：胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而

久則傷及為痹結(jié)也。（2）飲食不當(dāng)：善食肥甘厚膩，

脾胃，運(yùn)化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，，致氣機(jī)不暢，心脈痹阻，而發(fā)胸痹。（3）情志失調(diào)：思

脾運(yùn)不健，津液不布，脾為生痰之源，遂聚則傷脾，

為痰；怒則傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。氣滯或痰阻均可使血行失暢，脈絡(luò)

。《雜病源流不利，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)胸痹

：“總正七情之由作心痛，曰七情犀燭·心病源流》

失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心

，

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腎氣自半，精血漸衰，如腎陽(yáng)虛衰，則不能鼓舞五臟

之陽(yáng)，可導(dǎo)致心氣不足或心陽(yáng)不振，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不暢，以成胸痹，腎陰虧虛，則不能潤(rùn)五臟之陰，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致胸痹。

2．病機(jī)：不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學(xué)的胸痹范疇，病位在心，病機(jī)為心脈痹阻，涉及肺、肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血方可

心病不能推動(dòng)血脈，肺病治節(jié)失調(diào)，則血運(yùn)行通暢，

行瘀滯；肝疏泄失職，氣滯血瘀；脾失健運(yùn)，聚生痰源，氣血之本虧耗；腎陰陽(yáng)失調(diào)，君火失用，均可致心脈痹阻而發(fā)胸痹。

胸痹的病機(jī)轉(zhuǎn)化可因?qū)嵏奶摚部梢蛱撟儗?shí)，其臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛有氣虛，氣陰兩虛，及陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)有血瘀，痰濁，寒凝，氣滯，且可相兼為病，如寒凝氣滯，氣滯血瘀，痰瘀交阻等。

四、藥物治療進(jìn)展

1．西醫(yī)主要治療藥物：西醫(yī)藥物治療主要為：抗

如肝素、低分子肝素；抗血小板凝聚藥物，凝治療，

如阿司匹林、噻氯匹定，血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

如他汀類藥物，以降低血脂，替羅非班等；調(diào)脂藥，

防治血栓形成；降壓藥，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等；緩解疼痛類藥，硝酸脂類藥［4］物，β－B，鈣拮抗劑（CCB）。meta分析表明該藥

［1］

對(duì)長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸無(wú)益，近來(lái)的資料提示短效的二氫吡啶類CCB可能有害，因此應(yīng)審慎選擇長(zhǎng)效或長(zhǎng)半衰期的制劑。

2．中西醫(yī)結(jié)合藥物治療進(jìn)展

（1）活血祛瘀藥物：梁泰紅和景素文［5］將220例UAP患者分為兩組，各110例，均予西藥常規(guī)治療，治療組加用燈盞花素靜脈滴注，結(jié)果治療組優(yōu)

燈盞花具有活血化瘀，通絡(luò)止于對(duì)照組（P＜0．01），［6］

痛的療效。夏合中運(yùn)用紅花黃色素治療不穩(wěn)定

結(jié)果兩組患者治療后血漿中血小心絞痛患者31例，

板α－顆粒膜蛋白（GMP－140）含量，組織型纖溶酶

組原激活物抑制劑－1（PAI－1）活性均明顯降低，

織型纖溶酶原激活劑（t－PA）活性明顯升高（P＜0．05），紅花黃色注射液組降低GMP－140含量和升高PAI－1的幅度高于單純常規(guī)西藥治療組（P＜0．05），該藥有效抑制血小板的活化，改善纖溶活性

［7］

是治療UAP的機(jī)制之一。高曼妮將100例UAP患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，治療

結(jié)果顯示治療組在此基礎(chǔ)上加用脈血康膠囊治療，

組總有效率94%，對(duì)照組有效率64%（P＜0．05）。心電圖ST段和血黏度改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。可降低血液黏稠度，解然直接凝血酶特效抑制劑，

［8］

除血管痙攣。李新柱脈血康膠囊加用常規(guī)西藥

治療組心絞痛改善，心電圖ST－T治療臨床觀察，

［9］

段改善明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姜蕾在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用舒血寧注射液有效率為92%，對(duì)照組68%（P＜0．05）。舒血寧注射液為銀杏葉提取物，銀杏的作用有補(bǔ)心養(yǎng)氣，健腦醒神�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)銀杏可降低紅細(xì)胞胞性延長(zhǎng)紅細(xì)胞的壽命，減少血小板的聚集，擴(kuò)張血管，增加冠脈的血流量，改善

［10］

心肌的供血狀況。何巧平應(yīng)用心可舒治療UAP患者，治療組在常規(guī)藥物上加用心可舒，結(jié)果治療

減少心肌梗死組的方法能有效控制心絞痛的發(fā)作，

葛根、的發(fā)生率。心可舒的主要組成藥物為丹參、

木香、三七、山楂，其中三七和丹參有抑制凝血功能和促進(jìn)纖溶系統(tǒng)的功能，可抑制血小板的黏附，血栓的形成。山楂、木香、葛根可降低血壓和血脂，此

改善微循環(huán)，增加心肌的供血量。方可活血化瘀，

［11］

鄭大煒治療UAP患者，以常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血栓通注射液120mg滴注為治療組，并觀察用藥兩組前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及心電圖的改善情況，治療組的各種觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。血栓通的藥物

三七的中醫(yī)療效為活血化瘀主要為三七的提取物，［12］

血，強(qiáng)壯補(bǔ)虛。孫志鋒等在30例UAP患者常規(guī)治療上加用銀杏達(dá)莫注射液，結(jié)果為銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合西藥治療能有效減少UA的發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，療效優(yōu)于單純的西藥治療。

（2）通脈止痛藥物：周小明等［13］冠心爽合劑治療不穩(wěn)定心絞痛28例，結(jié)果治療組患者胸悶、胸痛、氣短、腰膝酸軟、頭暈耳鳴癥狀都有所緩解，治療

血清超敏C反應(yīng)蛋白治療組降低幅度更大（P＜后，0．05），該藥的組成部分為三七、何首烏、瓜蔞、薤

［14］

白，具有通陽(yáng)化濁，滋腎活血的功效。王五保等應(yīng)用可達(dá)靈片治療UAP患者42例，療效優(yōu)于常規(guī)

可達(dá)靈片為中藥延胡索的生物堿提取物制治療組，

劑，其中脫氫延胡索堿為代表的季胺類生物堿來(lái)擴(kuò)

增加冠脈血流量，減慢心率，減少心肌張冠狀動(dòng)脈，

［15］

耗氧量，達(dá)到止痛的作用。王新安在常規(guī)治療的

療效觀察，全血黏基礎(chǔ)上加用苦碟子注射液20mL，

度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積，治療前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)

增加組織灌注、意義�？嗟铀幚硗茢嗑哂袛U(kuò)冠、

降低心肌耗氧量、且該藥緩解UA，防止病情進(jìn)一步

［16］

惡化，副作用較小。盧桂萍和錢婀娜麝香保心丸2丸加用常規(guī)西藥為治療組，日3次，服用1個(gè)療程15d，用藥后分別作心電圖、彩超，了解心功能，與對(duì)照組比較，治療組降血脂，改善心肌供血效果明顯。；

·212·

世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2013年第8卷第2期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWesternMedicine2013，Vol.8，No.2

蘇合香脂、冰片可以減慢心率，解除冠脈的痙攣；人

參皂苷可以抗氧化、降脂、加強(qiáng)心肌的收縮力；蟾蜍

［17］

有強(qiáng)心作用。朱鵬程和程丑夫用隨機(jī)分組的方法，治療組舒冠滴丸與西藥聯(lián)合，比較兩組患者心電圖QT離散度（QTd）及校正后QT間期（QTcd）變

結(jié)果治療組縮小程度更明顯，該藥可有效地防化，

止UAP的心率失常。舒冠滴丸的主要組成藥物為冰片、鵝不食草、丁香、肉桂、紅參、白芥子、三七等。具有益氣溫陽(yáng)、芳香通脈、豁痰化瘀的功效。徐［18］－1敬在常規(guī)治療上加罌粟堿90～120mg·d，觀察患者心絞痛緩解的時(shí)間、血壓變化、及心肌酶、心

2

肝腎功能等。并進(jìn)行χ檢驗(yàn)，得出P＜0．05。率、

該藥治療UAP療效滿意，罌粟堿對(duì)血管，心腦或其

其藥理介于他平滑肌有直接的非特異性松弛作用，

嗎啡和可待因之間�？山档托募〉暮难趿�，緩解冠狀動(dòng)脈的痙攣，有效減輕疼痛。

（3）益氣行血藥物：孫暉［19］治療組予丹紅注射

結(jié)果兩組總膽固醇，高液聯(lián)合曲美他嗪治療UAP，

密度脂蛋白及甘油三脂水平均降低，高密度脂蛋白

但治療組更為明顯。丹紅注射液成分為紅花升高，

和丹參。丹參具有益氣扶正的作用、紅花活血行血

兩種相輔為用，祛邪而不傷正，共奏活血通化瘀，

［20］

絡(luò)、祛瘀生新之功。蔡小亮和吳云燕運(yùn)用芪參膠囊合用西藥常規(guī)治療UAP患者30例，與單純常規(guī)

結(jié)果兩組有效率治療組為西藥治療的對(duì)照組比較，

93．3%，對(duì)照組為76．7%。兩組經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)

由學(xué)意義（P＜0．05）。芪參膠囊為復(fù)方中藥制劑，

黃芪、水蛭、赤芍等組成，該方有益氣活血、化瘀止痛的作用。西醫(yī)機(jī)理推斷有擴(kuò)冠、消除自由基，促

［21］

增加冠狀動(dòng)脈的血流量。葉燁等運(yùn)進(jìn)血管新生、

用顏氏益心方并加用西藥常規(guī)治療UAP患者30例，比較兩組臨床療效和內(nèi)皮素（ET）、降鈣基因相

ET改關(guān)肽（CGPR）的改善情況。結(jié)果血漿CGRP、

善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。顏氏益心方組方為：黃

川芎10g，水蛭3g，丹參15g，降香10g，石芪30g，

枳殼10g，赤芍15g，黨參15g，法半夏15菖蒲10g，

g，葛根10g，山楂15g，決明子15g，每日1劑，療程21d。UAP屬胸痹范疇，臨床表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，因心氣不足不能推動(dòng)血液的運(yùn)行，故氣滯血瘀，血脈弊阻不通，而出現(xiàn)胸部憋悶不適。該方是全國(guó)名老中

方中藥物溫陽(yáng)補(bǔ)氣，行血化瘀，醫(yī)顏德馨教授所得，

通達(dá)心脈，療效顯著。

五、展望

不穩(wěn)定心絞痛的治療，西藥治療方案已經(jīng)成熟，并且療效確切。多項(xiàng)臨床觀察表明，辨證運(yùn)用

且副作用較小。但效比單純的西藥治療效果明顯，

中藥成分復(fù)雜，相互關(guān)系及藥理作用機(jī)制尚不明

為臨床研究UAP的中西確；臨床觀察指標(biāo)不完善，

醫(yī)結(jié)合治療帶來(lái)了困難。為弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)，應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合治療的作用和機(jī)制加大研

微觀量化與宏觀辨證相結(jié)合，探索出一條新的究，

UAP的治療道路。

參

考

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