本文選題：中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比　切入點：非ST段抬高型急性冠脈綜合　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定而發(fā)生破裂、出血以及繼發(fā)血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致冠脈血管管腔完全或不完全閉塞的一組臨床綜合征。根據(jù)臨床特點不同,ACS主要可分為不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina, UA)、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infaction, NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI),而前兩者又可稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) [1]。根據(jù)美國住院患者的數(shù)據(jù)調(diào)查表明,在ACS患者中,NSTE-ACS至少占到70%左右。臨床實踐中,ACS的治療決策取決于其不同分型。對于STEMI患者,臨床指南已經(jīng)明確指出,包括溶栓及急診介入等再灌注治療可顯著降低近期及長期病死率,因此更強調(diào)再灌注治療時機的重要性[3]。而對于NSTE-ACS患者,由于其預(yù)后范圍廣,因此更強調(diào)危險分層對于治療決策的重要性,即低危患者可以采取藥物保守治療,而高�；颊邉t建議更為積極的早期侵入性檢查及有創(chuàng)干預(yù)。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實,多種方法可用于NSTE-ACS患者的危險分層,其中包括臨床實踐中最常用的心肌梗死溶栓治療評分(The Thrombolysis In Myocardial Infarction score,TIMI score),血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑依替巴肽治療急性冠狀動脈綜合征(the Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa in Unstable angina:Receptor Suppression Using Integrilin Therapy trial,PURSUIT)評分以及全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry Of Acute Coronary Events, GRACE)評分等。其中,GRACE評分可以有效預(yù)測NSTE-ACS患者住院期間及遠(yuǎn)期不良心臟事件。因此,基于GRACE評分進(jìn)行危險分層并指導(dǎo)臨床治療策略已經(jīng)被國內(nèi)外多個相關(guān)指南所建議。研究證實,炎性反應(yīng)與不穩(wěn)定斑塊的形成及發(fā)展密切相關(guān)。來自于包括C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP) [15]、白細(xì)胞介素6(Interleukin, IL-6)、細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule, ICAM-1) [17]、基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases, MMPs) [18]以及髓過氧化物酶(Myeloperoxidase, MPO)等在內(nèi)的炎癥分子均被證實參與不穩(wěn)定斑塊的形成及發(fā)展,因而被認(rèn)為是ACS的生化標(biāo)記物。但是,由于上述標(biāo)志物對于NSTE-ACS危險分層的敏感性及特異性均不理想,因而在臨床實踐中并未廣泛使用。作為機體主要的炎癥細(xì)胞,白細(xì)胞全程參與了動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生發(fā)展的全過程。既往研究表明,外周血白細(xì)胞總數(shù)及其最常見的兩個亞群細(xì)胞中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均與冠心病及其預(yù)后相關(guān),其主要機制可能與其釋放氧自由基及大量炎癥介質(zhì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、凝血激活以及平滑肌細(xì)胞死亡等有關(guān)。研究證實,中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可分別在冠狀動脈粥樣硬化中促進(jìn)纖維帽變薄和破裂,而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to Lymphoeytes Ratio, NLR)是支架內(nèi)再狹窄、再灌注后心源性死亡、ACS遠(yuǎn)期病死率[29]的獨立危險因素,且其預(yù)測能力優(yōu)于白細(xì)胞(White Blood Cells, WBC)和中性粒細(xì)胞計數(shù)。重要的是,作為臨床實踐中普遍開展的常規(guī)性檢驗項目,NLR的易獲取性為廣大基層醫(yī)療機構(gòu)提供了一種簡便易行的評價手段。目前尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)有關(guān)于NLR應(yīng)用于NSTE-ACS;危險分層的相關(guān)研究報道。為此,本研究假設(shè),作為一種經(jīng)濟易得的指標(biāo),NLR可能能夠預(yù)鋇NSTE-ACS患者住院期間的不良心臟事件,因而可以用于該患者人群的早期危險分層。目的1.探討中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)對非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTACS)患者住院期間不良心臟事件的預(yù)測價值。2.探討GRACE評分對NSTE-ACS患者住院期間不良心臟事件的預(yù)測價值3.NLR與GRACE評分對NSTE-ACS住院期間不良心臟事件預(yù)測價值的比較實驗對象連續(xù)入選自2013年7月至2015年1月期間,因主訴胸悶、胸痛入住南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院心內(nèi)科的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、心肌炎、心包炎、心肌病、瓣膜性心臟病、肺栓塞、急性發(fā)熱等炎癥性疾病以及腫瘤等。方法所有患者在入院后即完成包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、用藥史、既往病史(包括高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植手術(shù)(CABG))、冠心病家族史等在內(nèi)的病史采集以及詳細(xì)體格檢查。入院即刻采集外周血標(biāo)本送檢,采用希思美康XS800i對白細(xì)胞進(jìn)行全自動計數(shù)及血細(xì)胞分類。計算NLR,即中性粒細(xì)胞絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值的比值,并根據(jù)NLR分為低比值、中比值及高比值三個組。連續(xù)監(jiān)測心肌酶、肌鈣蛋白T(TnT)等心肌損傷標(biāo)志物及心電圖變化。并于次日晨空腹抽取外周血行常規(guī)生化檢測血糖、血脂、肝腎功能等。根據(jù)入院時的病史、體格檢查以及實驗室檢查結(jié)果,進(jìn)行GRACE評分(范圍50-237分)。根據(jù)2012年ACCF/AHA關(guān)于NSTE-ACS管理指南將所有患者根據(jù)GRACE評分分為低危、中危以及高危三個組。冠脈造影(CAG)：根據(jù)患者臨床情況分別在就診后早期或擇期進(jìn)行冠脈造影術(shù)檢查,常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈途徑采用Judkins法進(jìn)行。冠狀動脈狹窄分析采用圖像處理軟件,以狹窄部位近心端相對正常的管腔作為參照值,對其狹窄程度進(jìn)行自動測量,狹窄程度超過50%被定義為有診斷意義的冠脈病變。嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者住院期間治療情況及心臟事件。心臟事件定義為死亡、非致死性ST段抬高型心肌梗死、急性心力衰竭或(和)心源性休克、惡性心律失常以及優(yōu)化藥物治療不能控制的心絞痛。應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,計數(shù)資料以例數(shù)和百分率(n,%)來表示。兩組之間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗或χ2檢驗。多個臨床因素對心臟事件的影響采用logistic回歸分析,分別采用單因素和多因素logistic回歸分析評價臨床因素對心臟事件的影響。采用受試者工作特征(ROC)曲線分別對NLR和GRACE評分預(yù)測心臟事件進(jìn)行評價。使用Delong方法對NLR,及GRACE評分的ROC曲線進(jìn)行比較。以P0.05代表差異明顯,具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1.年齡、性別、高血壓、接受血運重建方式、抗栓治療方式在不同NLR組之間比較,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。分別與低NLR組和中NLR組比較,高NLR組中有更多的糖尿病、心力衰竭以及腎功能不全患者,且表現(xiàn)出心率顯著增快,血壓顯著降低,心臟收縮功能顯著減弱,以及冠脈病變更復(fù)雜的特點(P0.01)。與非特異性炎癥指標(biāo)變化相一致,高NLR組患者h(yuǎn)s-CRP顯著高于中或低NLR組患者(P0.01)。藥物治療方面,與低NLR組和中NLR組比較,高NLR組患者更少使用β-受體阻滯劑以及他汀類藥物(P0.01)。此外,高NLR組患者的GRACE評分也分別較低和中NLR組患者顯著增加(P0.01)2.共88例患者在住院期間發(fā)生MACEs(88,32.47%),其中包括全因死亡7例(2.58%),非致死性ST段抬高型心肌梗死13例(4.79%),惡性心律失常12例(4.43%)以及急性左心衰竭或心源性休克8例(2.95%)。心臟事件發(fā)生率分別與GRACE評分以及NLR呈正相關(guān)；3.高NLR組患者M(jìn)ACEs顯著增高(44.90%,n=44,P0.01)。此外,死亡、非致命性STEMI、心力衰竭或心源性休克以及頑固性心絞痛在高NLR組患,者中的發(fā)生率均顯著高于低和中NLR組。在通過多因素Logistic回歸分析對Syntax積分、GRACE評分、LVEF、eGFR、SBP、糖尿病、心力衰竭、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)以及吸煙進(jìn)行校正后,中、高NLR仍是患者住院期間發(fā)生MACEs的獨立預(yù)測因素。同時,中、高NLR也是全因死亡、非致命性STEMI、急性左心衰竭或心源性休克以及頑固性心絞痛等事件的獨立預(yù)測因子4.NLR預(yù)測患者住院期間MACEs的受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積為0.701(圖2),大于0.5,提示NLR對MACEs具有一定的預(yù)測價值。5.多變量Logistic回歸分析在分別校正左室射血分?jǐn)?shù)、估算的腎小球濾過率、syntax積分等后,GRACE評分以及NLR仍為NSTE-ACS患者住院期間心臟事件的獨立預(yù)測因素；6.ROC曲線下面積最小的是hs-CRP (0.640),最高的是GRACE評分(0.728),Syntax評分和NLR曲線下面積分別是0.689和0.701。使用Delong method方法對上述各ROC曲線下面積進(jìn)行頭對頭比較,可見GRACE評分與NLR(P=0.43)比較,GRACE評分與SYNTAX積分(P=0.370)比較,NLR與SYNTAX積分(P=0.57)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。而NLR與hs-CRP(P=0.03)進(jìn)行比較,GRACE評分與hs-CRP比較(P=0.01),以及SYNTAX積分與hs-CRP比較(P=0.04)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論作為一項簡便易獲取的常規(guī)檢驗指標(biāo),NLR可應(yīng)用于對NSTE-ACS患者住院期間心臟事件的預(yù)測,進(jìn)而有助于對該類患者人群進(jìn)行危險分層。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R541.4

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