發(fā)布時(shí)間：2017-10-25 18:32

  本文關(guān)鍵詞：臨床評分量表及血清學(xué)標(biāo)記物對深靜脈血栓診斷和治療的臨床意義

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【摘要】：研究背景：下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis, DVT)是指深靜脈腔內(nèi)血液非正常的凝結(jié)。任何引起血流瘀滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)的危險(xiǎn)因素都可能導(dǎo)致靜脈血栓形成。下肢深靜脈內(nèi)血液回流受阻,患者可出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹增粗、疼痛、功能障礙等表現(xiàn)。近年來,醫(yī)護(hù)人員加大對DVT關(guān)注,DVT的診治有了長足的發(fā)展,但發(fā)病率仍呈上升趨勢。由于DVT的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異度,有接近一半的DVT患者缺乏下肢腫脹和(或)疼痛等典型癥狀和體征,使DVT的診療難度加大,容易漏診、誤診。未經(jīng)診治的DVT患者中約60%可因血栓脫落發(fā)生致死性的肺栓塞,此外,部分DVT患者將發(fā)展為深靜脈血栓后綜合征(Post-thrombotic Syndrome, PTS),導(dǎo)致患者勞動(dòng)力和生活質(zhì)量下降。因此,及時(shí)、有效、正確地對DVT進(jìn)行診斷和治療尤為重要。下肢血管超聲檢查是DVT常用影像學(xué)的檢查之一,因其無創(chuàng)、操作簡單等特點(diǎn)被廣泛用于DVT的診斷。盡管被廣大患者所接受,彩色超聲仍然是一項(xiàng)檢查耗時(shí)長、對超聲醫(yī)生業(yè)務(wù)水平要求高的檢查手段,尤其是肢體遠(yuǎn)端(小腿)靜脈血栓的檢查難度大,容易漏診。下肢血管彩超對于有癥狀的中央型DVT有較高的靈敏度和特異度,但對于缺乏典型臨床表現(xiàn)或者周圍型的下肢DVT患者,血管彩超的靈敏度下降,僅為47-62%。因此,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)制定的《靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2012年)》中并不建議下肢血管彩超用于疑診DVT患者的常規(guī)篩查。DVT的確診需要計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computerized Tomography, CT)、血管造影等大型特殊的檢查設(shè)備,我國的很多基層醫(yī)院并不具備,而且這些檢查存在有創(chuàng)性、費(fèi)用高且操作不便等特點(diǎn)。研究指出,有DVT臨床表現(xiàn)的疑診患者的確診率僅為20-30%。如果這些疑診患者均行影像學(xué)檢查,必然會(huì)增加醫(yī)生的工作量,造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。基于上述考慮,對DVT患者做出更為合理的診斷策略,在不增加漏診率的情況下縮小疑診范圍,顯得尤為重要。為達(dá)到上述目的,NICE指南將臨床評分量表作為DVT的診斷策略之一。臨床評分是指對疑診患進(jìn)行基于病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等臨床特點(diǎn)的客觀的患病可能性評估。評分低時(shí),患者發(fā)生DVT的可能性小,反之,DVT可能性較大,需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查明確診斷。根據(jù)DVT臨床可能性評估結(jié)果來指導(dǎo)診斷過程,決定選擇影像學(xué)檢查的具體種類,并指導(dǎo)影像學(xué)結(jié)果的判斷,有利于提高影像學(xué)檢查的陽性率,減少漏診、誤診,減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量,降低醫(yī)療總費(fèi)用。Wells評分是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的臨床評分量表,隨后數(shù)種DVT臨床評分量表也被逐漸應(yīng)用于臨床,包括St.Andre評分、Kahn評分和Constans評分。目前暫無針對中國人群的評分量表,國內(nèi)對上述臨床評分量表尚未推廣,且相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。由于上述評分量表制定時(shí)關(guān)于人種、飲食習(xí)慣、疾病譜以及病情等因素的不同,臨床應(yīng)用效果存在一定差異,而且西方國家總結(jié)制定的評分量表對我國人群是否同樣適用尚無定論,仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。臨床評分量表對減少患者有創(chuàng)性檢查、醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療資源的有效利用率有重要價(jià)值。但無論是哪種臨床評分量表,迄今為止仍未能讓醫(yī)護(hù)人員安全、滿意地用于評估DVT的可能性大小。臨床評分量表仍然是一個(gè)不夠精準(zhǔn)的診斷方法,需要與其他診斷方法共同參考時(shí)才可以發(fā)揮更大的診斷價(jià)值。有鑒于此,國外學(xué)者推薦臨床評分量表結(jié)合血清學(xué)標(biāo)記物作為DVT的診斷策略。D-二聚體(D-dimer)作為一種纖維蛋白特異度降解產(chǎn)物,可反映體內(nèi)凝血和纖溶兩者平衡狀態(tài),是DVT重要的血清學(xué)標(biāo)記物。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)資料證明,D-二聚體對下肢DVT的排除有一定臨床價(jià)值,多個(gè)臨床指南和專家共識已將D-二聚體作為預(yù)測DVT的檢測指標(biāo)之一。但由于其特異度低,容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果,故D-二聚體只具有排除診斷意義,不能用于確診DVT,即使聯(lián)合Wells評分,也因特異度低而無法準(zhǔn)確診斷DVT。下肢靜脈血栓的形成機(jī)制主要為Virchow三角學(xué)說,它指出血栓形成需要三個(gè)要素,包括血管壁損傷、血流瘀滯和高凝狀態(tài)。目前研究認(rèn)為,血栓形成與炎癥反應(yīng)之間存在密切關(guān)系,被認(rèn)為是Virchow三角學(xué)說的開創(chuàng)性的延伸。炎癥反應(yīng)-血栓之間的關(guān)系交錯(cuò)復(fù)雜：血液高凝狀態(tài)與炎癥反應(yīng)互為因果,炎癥反應(yīng)可促進(jìn)血液高凝狀態(tài),而血栓形成又可加重炎癥反應(yīng)。一方面,炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)血液呈高凝狀態(tài)：炎癥過程中,粘附分子經(jīng)過嚴(yán)格的時(shí)相性表達(dá)和調(diào)控,介導(dǎo)活化的白細(xì)胞、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞粘附過程和促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放,啟動(dòng)和促進(jìn)血栓形成；另一方面,血栓可引起炎癥反應(yīng)：血管腔內(nèi)血栓負(fù)荷促使促炎介質(zhì)(如粘附分子、細(xì)胞因子等)的表達(dá)及釋放增加,進(jìn)一步促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)。多種與凝血、纖溶及炎癥反應(yīng)相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物參與了炎癥反應(yīng)-血栓形成的惡性循環(huán),如與血栓凝血活性增強(qiáng)相關(guān)的纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)、代表血栓形成前血小板活化程度的P-選擇素、急性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)等。這些血清學(xué)標(biāo)志物對DVT是否也具有診斷意義,以及它們聯(lián)合臨床評分量表這一診斷策略能否提高DVT的診斷準(zhǔn)確率尚不明確,需要進(jìn)一步研究證明。未經(jīng)診治的DVT患者可導(dǎo)致肺栓塞、PTS等嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)后差,因此急性下肢DVT一旦確診,需及時(shí)積極治療,其治療目的包括消除或緩解癥狀,復(fù)通阻塞的深靜脈,預(yù)防肺栓塞、PTS、血栓復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)研究證實(shí),經(jīng)導(dǎo)管溶栓已成為急性下肢DVT(尤其是中央型近端DVT)的主要治療方法之一。經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基本原理是將溶栓藥物注入血栓負(fù)荷的靜脈內(nèi),有效避免傳統(tǒng)健側(cè)股靜脈逆行插管對瓣膜的損害,并經(jīng)留置導(dǎo)管造影監(jiān)測血栓溶解情況,隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭端位置,直至阻塞血管再通。經(jīng)導(dǎo)管溶栓顯著提高了早期血栓溶解效果和中期深靜脈通暢率,而且可降低消化道出血、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)。但在經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中,需反復(fù)多次將病人轉(zhuǎn)送至介入手術(shù)室行靜脈造影以監(jiān)測溶栓效果。這使病人及術(shù)者的X線暴露增加,同時(shí)還增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。另外,影像學(xué)檢查不能判斷機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)或凝血活性增強(qiáng)的狀態(tài),對監(jiān)測DVT病情發(fā)展有一定局限性。因此,尋求簡單、有效的監(jiān)測方法是臨床關(guān)心的問題。研究證明,DVT患者機(jī)體的凝血活性增強(qiáng)(高凝狀態(tài)及血栓形成傾向),且伴隨繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),同時(shí)DVT形成與降解過程伴隨機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活和轉(zhuǎn)歸。D-二聚體是反映凝血-纖溶系統(tǒng)變化的分子標(biāo)志物,而P-選擇素是炎癥或血小板活化的標(biāo)記物,兩者與血栓形成有密切關(guān)系。目前關(guān)于急性下肢DVT行經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中D-二聚體與P-選擇素的濃度變化及其與治療效果、患者預(yù)后的關(guān)系少有研究。診斷試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)(靈敏度、特異度、誤診率和漏診率)、預(yù)測指標(biāo)(陽性預(yù)測值(Positive predictive value, PPV)、陰性預(yù)測值(Negative predictive value, NPV))以及反映診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性的約登指數(shù),還有對診斷系統(tǒng)的準(zhǔn)確性提供直觀的視覺印象的受試者工作特征曲線(Receiver operator characteristic curve, ROC曲線),其曲線下面積描述了診斷系統(tǒng)對正反兩種狀態(tài)的判別能力。目前ROC分析被公認(rèn)為衡量診斷信息和診斷決策質(zhì)量的最佳方法。由于同時(shí)具有很高的靈敏度和特異度的診斷試驗(yàn)不多,為提高患者診斷試驗(yàn)的效率,常需要采用聯(lián)合診斷的方法,包括平行診斷試驗(yàn)(并聯(lián)試驗(yàn))和系列試驗(yàn)(串聯(lián)試驗(yàn))。本研究采用ROC曲線分析及其他診斷評價(jià)指標(biāo)分析比較Wells評分、St.Andre評分、Kahn評分和Constans評分對下肢DVT的診斷價(jià)值,探討臨床評分量表的可能性評估與血清標(biāo)志物相結(jié)合的診斷策略在疑診下肢DVT患者確診中的有效性和安全性。運(yùn)用規(guī)范化的客觀的診斷流程接診患者,不僅有利于提高診斷準(zhǔn)確性,而且可以降低醫(yī)療費(fèi)用,避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究還通過測定急性下肢中央型(髂股型)DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中患者血漿D-二聚體和P-選擇素濃度,探討兩者的變化規(guī)律及其與療效的關(guān)系,指導(dǎo)和判斷溶栓治療效果,及時(shí)有效了解血栓溶解情況。第一部分疑診深靜脈血栓患者臨床可能性和血清標(biāo)記物的診斷價(jià)值研究目的探討比較臨床評分量表、血清學(xué)標(biāo)記物單項(xiàng)及聯(lián)合試驗(yàn)對疑診下肢深靜脈血栓(DVT)患者的診斷價(jià)值。方法以下肢血管彩超、CT或靜脈造影作為診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn),對176例疑診下肢DVT的患者進(jìn)行Wells評分、St.Andre評分、Kahn評分和Constans評分等四種量表評分,同時(shí)檢測患者血漿中D-二聚體、P-選擇素、CRP和FIB的濃度。分別計(jì)算和比較臨床評分量表、血清標(biāo)記物單項(xiàng)和聯(lián)合試驗(yàn)診斷下肢DVT的靈敏度、特異度、PPV、NPV和ROC曲線下面積,評估它們對疑診DVT患者的診斷價(jià)值。結(jié)果(1)本研究采用二分類法進(jìn)行分組,以2分為DVT不可能組,≥2分為DVT可能組。Wells評分診斷下肢DVT的靈敏度為100%,特異度為16.8%,PPV為32.9%,NPV為100%,約登指數(shù)為36.8%；St.Andre評分和Kahn評分預(yù)測價(jià)值相似,St.Andre評分上述指標(biāo)分別為11.7%,88.8%,30.0%,71.1%,0.5%,而Kahn評分上述指標(biāo)分別為21.6%、89.6%,45.8%,73.7%,11.2%；Constans評分診斷DVT的靈敏度為96.1%,特異度為45.4%,PPV和NPV分別為42.2%和96.7%,約登指數(shù)為42.5%。四個(gè)量表ROC曲線下面積分別為：0.697、0.516、0.600和0.796。(2)DVT患者D-二聚體、P-選擇素水平[(16.58±14.79)μg/mL、 (134.30±46.68)ng/mL]明顯高于非DVT患者[(5.05±19.81)μg/mL、 (80.86±29.61)ng/mL],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05); DVT患者和非DVT患者的CRP和FIB水平分別為[(38.44±49.94)g/L, (3.57±1.03)g/L VS (26.56±44.72)g/L, (3.67±3.05)g/L],差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；(3)以D-二聚體檢測值0.5μg/mL為陰性,≥0.5μg/mL為陽性,110例D-二聚體陽性者中確診為下肢DVT患者46例(41.8%),66例D-二聚體陰性者中確診為下肢DVT患者5例(7.57%)；D-二聚體診斷下肢DVT的靈敏度為90.1%,特異度為48.8%,PPV和NPV分別為41.8%和92.4%,約登指數(shù)為38.9%。以P-選擇素檢測值≥92.6ng/mL為陽性,92.6ng/mL為陰性,75例P-選擇素陽性者中確診為下肢DVT患者44例(58.67%),101例P-選擇素陰性者中確診為下肢DVT患者7例(6.93%)。P-選擇素診斷下肢DVT的靈敏度為86.2%,特異度為75.2%,PPV和NPV分別為58.7%和93.1%,約登指數(shù)為61.4%。兩種血清學(xué)標(biāo)記物的ROC曲線下面積分別為0.825和0.851。(4)以Wells評分≥2,Constans評分≥2,D-二聚體≥0.5μg/mL,P-選擇素≥92.6ng/mL為陽性,臨床評分量表聯(lián)合血清學(xué)標(biāo)記物試驗(yàn)診斷下肢DVT。Wells+D-二聚體并聯(lián)診斷的靈敏度為100%,特異度為18.0%,PPV為34.5%,NPV為100%,約登指數(shù)為18.0%；串聯(lián)診斷的靈敏度為90.1%,特異度為67.6%,PPV為50.0%,NPV為94.0%,約登指數(shù)為57.7%。Wells+P-選擇素并聯(lián)診斷的靈敏度為100%,特異度為27.7%,PPV為37.0%,NPV為100%,約登指數(shù)為27.7%；串聯(lián)診斷的靈敏度為86.2%,特異度為84.3%,PPV為65.7%,NPV為93.6%,約登指數(shù)為70.5%。Constans+D-二聚體并聯(lián)診斷的靈敏度為99.6%,特異度為22.6%,PPV為33.3%,NPV為96.2%,約登指數(shù)為22.2%；串聯(lián)診斷的靈敏度為86.2%,特異度為84.3%,PPV為59.2%,NPV為94.0%,約登指數(shù)為59.2%。Constans+P-選擇素并聯(lián)診斷的靈敏度為99.4%,特異度為34.9%,PPV為37.0%,NPV為97.6%,約登指數(shù)為34.3%；串聯(lián)診斷的靈敏度為82.8%,特異度為86.7%,PPV為76.8%,NPV為93.3%,約登指數(shù)為69.5%。四種臨床評分量表聯(lián)合血清學(xué)標(biāo)記物組合的ROC曲線下面積為0.818、0.879、0.891和0.922。結(jié)論(1)分析比較Wells評分、St.Andre評分、Kahn評分和Constans評分的診斷價(jià)值,結(jié)果顯示Constans評分的診斷準(zhǔn)確性較高,Wells評分次之。上述結(jié)果表明,Constans得分越高,DVT發(fā)生的可能性就越大。(2)通過檢測并比較D-二聚體和P-選擇素在疑診下肢DVT患者中的濃度,研究發(fā)現(xiàn)兩者對DVT的診斷價(jià)值相當(dāng),其中P-選擇素的特異度較高。(3)下肢腫脹或疼痛的患者若Constans評分≥2分以及P-選擇素濃度≥92.6ng/mL時(shí)應(yīng)高度懷疑DVT。第二部分經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中急性下肢深靜脈血栓患者D-二聚體、P-選擇素的變化及其臨床意義目的探討在經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中下肢深靜脈血栓(DVT) D-二聚體和P-選擇素的變化及其臨床意義。方法選擇21例2015年3月至2015年12月于我院因下肢腫脹、疼痛入院,并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性下肢中央型(髂股)DVT患者。所有DVT患者在確診后即開始抗凝治療,包括低分子肝素鈉(4100U,1次/12h,皮下注射,5天)和華法林(2.5mg-5mg,1次/天,口服,≥6個(gè)月),INR值維持在2.0～3.0范圍內(nèi)。留置5F溶栓導(dǎo)管(Cook, Bloomington, IN)的側(cè)孔段于血栓內(nèi),微量持續(xù)泵入尿激酶(20萬單位/6h)。每隔24小時(shí)經(jīng)留置導(dǎo)管復(fù)查造影,視血栓溶解情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置。溶栓時(shí)間為3-5天。所有經(jīng)導(dǎo)管溶栓的急性下肢DVT患者在溶栓前、溶栓24小時(shí)、溶栓結(jié)束分別檢測血漿D-二聚體和P-選擇素濃度。結(jié)果療效判定為再通者14例(再通組),未通者7例(未通組)。再通組患者D-二聚體和P-選擇素在溶栓前濃度分別為[(20.49±13.61)μg/mL、 (141.54±41.69)ng/mL],和未通組[(18.84±9.22)μg/mL、(174.54±67.88)ng/mL]相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。實(shí)施溶栓24小時(shí)后,再通組D-二聚體較前顯著升高(P0.05),而P-選擇素則無顯著變化(P0.05)。未通組D-二聚體在溶栓24小時(shí)無明顯變化(P0.05),而P-選擇素較前顯著升高(P0.05)。溶栓結(jié)束時(shí),兩組指標(biāo)均下降,但仍稍高于正常值。Spearman相關(guān)性分析表明,實(shí)施溶栓24小時(shí)后,再通組的D-二聚體和未通組的P-選擇素的濃度與療效存在相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)分別為r=0.58及r=-0.67(P0.05)。結(jié)論在經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中監(jiān)測D-二聚體和P-選擇素的濃度的變化,對及時(shí)了解血栓溶解情況,判斷溶栓效果有重要的臨床意義。
【關(guān)鍵詞】：深靜脈血栓 臨床評分量表 血清學(xué)標(biāo)志物 D-二聚體 P-選擇素 深靜脈血栓 經(jīng)導(dǎo)管溶栓 D-二聚體 P-選擇素
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R543.6
【目錄】：

• 摘要3-10
• ABSTRACT10-20
• 前言20-26
• 第一部分 疑診深靜脈血栓患者臨床可能性和血清標(biāo)記物的診斷價(jià)研究26-56
• 1 對象和方法26-33
• 2 結(jié)果33-45
• 3 討論45-55
• 4 結(jié)論55-56
• 第二部分 經(jīng)導(dǎo)管溶栓過程中急性下肢深靜脈血栓患者D-二聚體、P-選擇素的變化及其臨床意義56-65
• 1 對象和方法56-58
• 2 結(jié)果58-60
• 3 討論60-64
• 4 結(jié)論64-65
• 參考文獻(xiàn)65-73
• 附錄73-75
• 中英文對照縮略詞表75-76
• 綜述76-84
• 參考文獻(xiàn)81-84
• 攻讀學(xué)位期間成果84-85
• 致謝85-87

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4 高維國;張磊;董硯虎;逄增昌;汪韶潔;Jaakko Tuomilehto;Qing Qiao;;中國人群2型糖尿病簡易危險(xiǎn)評分量表開發(fā)與評價(jià)[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十六次全國學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C];2012年

5 付建輝;黃家星;楊潔;陳向燕;陳仰昆;;ABCD2評分量表校準(zhǔn) CT上的病損及顱內(nèi)大動(dòng)脈硬化可提高TIA或小卒中后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2010年

中國碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫 前5條

1 桑貴蕊;ROSIER量表和FAST量表對急診疑似卒中患者篩選價(jià)值的研究[D];皖南醫(yī)學(xué)院;2015年

2 萬曉玲;高考英語寫作評分量表研究[D];湖南師范大學(xué);2016年

3 董嘉堯;臨床評分量表及血清學(xué)標(biāo)記物對深靜脈血栓診斷和治療的臨床意義[D];南方醫(yī)科大學(xué);2016年

4 王佳音;顱腦CT影像表現(xiàn)與ICP相關(guān)性分析[D];福建醫(yī)科大學(xué);2014年

5 申楠楠;腦出血血腫擴(kuò)大相關(guān)因素的分析及預(yù)測評分量表的建立[D];吉林大學(xué);2014年

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本文編號：1094985