第一部分門靜脈淤血對內毒素血癥和肝臟缺血再灌注損傷的影響及機制 目的 我們利用家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察不同門靜脈阻斷時間恢復灌流時門靜脈淤血中內毒素含量的變化,以及去除門靜脈淤血對肝臟缺血再灌注損傷的影響,為臨床肝移植去除門靜脈淤血提供依據(jù)。 方法 80只健康成年新西蘭大白兔,雌雄不拘,體重2.0～2.5kg,由第二軍醫(yī)大學動物中心提供,隨機分為對照組(C組)和實驗組。實驗組動物按門靜脈阻斷時間(即冷灌注時間)不同分為20min、30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為3個亞組:A_0組不去除門靜脈淤血;A_5組去除門靜脈淤血5ml;A_(10)組去除門靜脈淤血10ml。每組8只動物,共9組。另外8只動物為C組僅行手術解剖及門、腔靜脈插管,不做門靜脈阻斷及肝臟灌注。觀察恢復灌流時門靜脈淤血中內毒素含量的變化,以及去除門靜脈淤血對血清內毒素、丙氨酸轉氨酶(ALT)、透明質酸(HA)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a),肝組織勻漿丙二醛(MDA)含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性及肝組織核因子-κB(NF-κB)活性的變化和肝臟組織學改變。 結果 門靜脈淤血中內毒素含量隨阻斷時間延長明顯升高,同一阻斷時間每去除2.5ml淤血可使血清內毒素含量顯著下降,但去除7.5ml后淤血中內毒素含量不再明顯下降。在門靜脈阻斷30min和40min組,去除門靜脈淤血能降低血清內毒素、ALT、HA、TNF-α及肝組織勻漿MDA的含量和肝組織NF-κB活性,增加肝組織勻漿SOD活性,改善肝臟病理學變化,與不去除相比較差異有統(tǒng)計學意義。在阻斷20min組去除門靜脈淤血與不去除相比較,各檢測指標差異無統(tǒng)計學意義。 討論 長時間阻斷門靜脈,造成胃腸道淤血,腸黏膜缺血、缺氧及通透性升高,導致門靜脈血尤其是門靜脈淤血中腸源性內毒素明顯升高,并且門靜脈淤血中的內毒素含量隨門靜脈阻斷時間延長而明顯升高。同時發(fā)現(xiàn)在最初去除的門靜脈淤血中內毒素含量最高,這些高濃度、大劑量的內毒素可能是在恢復灌流時造成肝臟損傷的關鍵因素。ALT、HA、TNF-α,肝組織勻漿MDA、SOD及肝組織NF-κB的變化和肝臟組織學改變可從不同方面反映肝臟缺血再灌注損傷的程度,去除門靜脈淤血能降低復流后血清內毒素、ALT、HA、TNF-α和肝組織勻漿MDA含量及肝組織NF-κB活性,增加SOD活性,改善肝臟病理學變化。 結論 門靜脈淤血中內毒素含量隨阻斷時間延長明顯升高,首批放出的5ml門靜脈淤血中內毒素含量極高,可能是引起肝臟損傷的主要原因;去除門靜脈淤血可以減輕肝臟的缺血再灌注損傷,其機制可能與門靜脈淤血去除減少內毒素吸收,進而降低了血清TNF-α產(chǎn)生及肝組織NF-κB活化有關。 第二部分 不同門靜脈淤血去除量對內毒素血癥及肝臟缺血再灌注損傷的影響 目的 家兔的血容量為人體血容量的1/40,每5ml血液相當于人體血液200ml,我們建立了家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察恢復灌流時不同去除門靜脈淤血去除量對血清內毒素及肝臟再灌注損傷的影響,為臨床肝移植提供一種安全有效的方法。 方法 88只健康成年新西蘭大白兔隨機分為對照組(C組)和實驗組,每組8只動物。實驗組動物按門靜脈阻斷時間(即冷灌注時間)不同分為30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為5個亞組:A_1組去除門靜脈淤血2.5ml;A_2組去除門靜脈淤血5ml;A_3組去除門靜脈淤血10ml;A_4組去除門靜脈淤血15ml;B組不去除門靜脈淤血。C組僅行手術解剖及門、腔靜脈插管,不做肝門阻斷及肝臟灌注。觀察不同門靜脈淤血去除量對恢復灌流后1h、2h、4h血清內毒素、ALT、HA、TNF-α,及4h肝組織勻漿MDA、SOD、肝組織NF-κB的變化和肝臟組織學改變。 結果 去除門靜脈淤血能降低復流后血清內毒素、ALT、HA、TNF-α和肝組織勻漿MDA含量及肝組織NF-κB的活性,增加SOD活性,改善肝臟病理學變化。其中,去除門靜脈淤血在5ml與10ml時效果最為明顯,與不去除相比較差異有統(tǒng)計學意義;去除門靜脈淤血2.5ml、15ml時與不去除相比較差異無統(tǒng)計學意義。 討論 門靜脈淤血中內毒素含量隨阻斷時間延長明顯升高,去除門靜脈淤血不僅可以從總量上減少內毒素進入肝臟和體循環(huán),也可以減輕峰值內毒素對肝、肺及胃腸道等重要臟器所造成的損傷,減少腸道內毒素進一步吸收。去除門靜脈淤血2.5ml與不去除相比未能顯示出統(tǒng)計學意義,可能與最初的內毒素含量極高的門靜脈淤血未完全去除有關。同時,數(shù)據(jù)顯示隨門靜脈淤血去除量的繼續(xù)增加,血清內毒素含量反而有升高趨勢,分析主要有一下原因:(1)門靜脈淤血最初5ml去除后內毒素含量顯著下降,繼續(xù)去除不能起到同樣效果;(2)隨去除量增加會出現(xiàn)組織灌注不足,加重器官創(chuàng)傷和內毒素血癥。 結論 門靜脈淤血適量去除可以減輕內毒素血癥及肝臟缺血再灌注損傷,其機制可能與門靜脈淤血去除減少內毒素吸收,進而降低了血清TNF-α產(chǎn)生及肝組織NF-κB活化有關。去除不足或過多去除意義不大。 第三部分 門靜脈淤血對肝臟缺血再灌注后肺臟和腎臟損傷的影響 目的 去除門靜脈淤血可以減輕肝臟的缺血再灌注損傷,能否減輕肝臟缺血再灌注所致肺、腎功能的損傷尚無實驗依據(jù)。我們利用家兔肝臟原位冷灌注模型,觀察恢復灌流時去除門靜脈淤血對肺、腎功能的影響,為臨床肝移植保護肺、腎等重要臟器,減少術后并發(fā)癥提供依據(jù)。 方法 56只健康成年新西蘭大白兔隨機分為對照組(C組)和實驗組。實驗組動物按門靜脈阻斷時間(即冷灌注時間)不同分為30min、40min組,再按去除門靜脈淤血去除量不同分為3個亞組:A_0組不去除門靜脈淤血;A_5組去除門靜脈淤血5ml;A_(10)組去除門靜脈淤血10ml。每組8只動物,共6組。另外8只動物為C組作對照。檢測去除門靜脈淤血對恢復灌流4h后血清內毒素、TNF-α、尿素氮(BUN)、肌苷(Cr)及肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量的變化;肺、腎組織勻漿MDA、SOD及組織病理學改變。 結果 去除門靜脈淤血能降低復流后血清內毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、腎組織勻漿中MDA含量;增加肺、腎組織勻漿中SOD活性;改善肺、腎組織學變化。 討論 長時間的門靜脈阻斷將導致門靜脈淤血中毒素含量明顯升高,再灌注后激活肝臟枯否細胞,產(chǎn)生以TNF-α為主的大量細胞因子以及活性氧、蛋白水解酶,這些因子一方面造成肝細胞的損傷和肝臟微循環(huán)障礙,另一方面活性物質通過體循環(huán)到達肺、腎血管床,激活毛細血管內皮細胞、中性粒細胞等,導致肺、腎組織器官結構損傷及功能發(fā)生紊亂,表現(xiàn)出體循環(huán)壓力下降和肝外遠端器官的損傷或衰竭。血清內毒素、TNF-α、BUN、Cr、肺濕/干重、肺灌洗液蛋白含量和肺、腎組織勻漿中MDA、SOD及組織病理學該變等指標,客觀反映了全身炎癥反應綜合癥及肺、腎組織器官的損傷程度。這些指標的改善提示去除門靜脈淤血對肝臟缺血再灌注后肺、腎損傷有保護作用。 結論 去除門靜脈淤血可以減輕肝臟缺血再灌注后肺、腎功能的損傷,其機制可能與門靜脈淤血去除減少內毒素吸收,進而降低了血清TNF-α產(chǎn)生有關。 第四部分 不同門靜脈淤血去除量對臨床肝移植術后早期肝功能的影響 目的 放血療法已為多數(shù)臨床醫(yī)生接受,理論上可以減少毒性物質進入肝臟從而減輕對肝臟的再灌注損傷,但臨床肝移植門靜脈淤血去除量多為經(jīng)驗性,亦未見相關報道。將47例原位肝移植患者按術中門靜脈淤血去除量的不同分為50ml和200ml兩組,觀察各組術后血清內毒素和炎性因子的變化以及肝功能恢復情況,從而為指導臨床肝移植去除門靜脈淤血提供依據(jù)。 方法 1.臨床資料:2006年1月至2007年10月我院收治的成年同種異體原位肝移植患者47例,男43例,女4例;年齡33～67歲,平均(49.9±8.5)歲;均為首次肝移植患者。術中按門靜脈淤血去除量不同隨機分為兩組:A組(n=26)去除門靜脈淤血50ml;B組(n=21)去除門靜脈淤血200ml。 2.觀察指標:(1)受者術前及手術情況:性別、年齡、原發(fā)疾病類型、Child-pugh分級、供肝冷缺血時間、無肝期時間、手術時間、手術方式、術中出血量及輸血量。(2)于麻醉后手術前(T_0)、門靜脈阻斷開放后60min(T_1)、術畢(T_2)、術后24h(T_3)采集靜脈血,測定血清內毒素、D-乳酸、TNF-α、白細胞介素-6(IL-6)的含量。(3)術前、術后1、3、7d生化分析儀檢測ALT、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素((DBIL)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)及凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。 結果 兩組在性別、年齡、原發(fā)疾病類型、Child-pugh分級、供肝冷缺血時間、手術時間、無肝期時間、手術方式、出血量、輸血量及術前各項檢測指標無顯著差異的條件下,多數(shù)檢測指標顯示B組術后恢復優(yōu)于A組。其中B組術后血清內毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明顯低于A組;PAB明顯高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 討論 血漿內毒素TNF-α、IL-6可以反應肝臟及全身炎癥反應程度,血漿D-乳酸水平可以反應腸道的通透性,轉氨酶、膽紅素、蛋白和凝血功能是評價肝移植術后肝功能恢復的靈敏指標。本研究中,門靜脈淤血去除200ml組術后血清內毒素、D-乳酸、TNF-α、IL-6、ALT、AST、PT、APTT明顯低于門靜脈淤血去除50ml組,術后前白蛋白明顯增高,提示200ml門靜脈淤血去除較50ml能更加有效地減輕移植肝臟損傷,減輕炎癥反應,保護腸黏膜屏障功能,并有助于肝功能的恢復,其機制可能與完全去除最初的內毒素含量極高的門靜脈淤血有關。 結論 肝移植術中門靜脈淤血去除200ml效果優(yōu)于50ml,可以更好地減輕術后內毒素血癥,并有助于肝功能的恢復。
【學位單位】：第二軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2008
【中圖分類】：R575
【部分圖文】：

結果1、Al。組門靜脈經(jīng)20min、30min、40min不同阻斷時間后程中血清內毒素含量的變化門靜脈淤血中內毒素含量隨阻斷時間延長明顯升高，門40min之間相比較內毒素含量差異均有統(tǒng)計學意義(尸<0.01)組相比較，N，、NZ組內毒素含量明顯高于N3、N4組(尸<0.01)，(0.01)，而N3與N4組比較差異無統(tǒng)計學意義(P)0.05)。表SA:。組不同門靜脈阻斷時間淤血順序去除過程中內毒素的組別只數(shù)內毒素(Eu/ml)20min30min40miflNl組.8NZ組8N3組8N4組84.53士0.436.73士0.563.26士0.434.81士0.392.83士0.323.98士0.362.69士0.363.67士0.308.62士0.6.06士0.5.16士0.4.50士0.

「〕靜脈阻斷30min、40耐n效果明顯，AS、A，。組肝組織NF一妞活性均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(尸<0.01);門靜脈阻斷20min各組肝組織NF一KB活性差異無統(tǒng)計學意義(P)0.05)。(見表12、圖9、圖10)。 ZOmin3Omin4OminNF一浦 FreeProbe圖9各組NF一比活性的變化(EMSA)

部分出現(xiàn)染色質邊集，線粒體腫脹，部分線粒體可觀察到峭的存在，但輪廓不清，基質容積增加，有少量空泡形成。去除門靜脈淤血后各組動物肝組織上述改變相對較輕。(見圖14)。門靜脈阻斷 4OminB組出現(xiàn)凋亡細胞。細胞界限不清，核膜增厚，染色質邊集，凋亡細胞染色質固縮并凝結成塊，線粒體排列紊亂，損傷嚴重、腫脹，膜模糊不清，部分膜破裂，峭明顯疏松、溶解或斷裂，基質大量空泡形成。去除門靜脈淤血后各組動物肝組織上述改變較輕。(見圖15)。圖14門靜脈阻斷30min肝組織電鏡變化 (x10000)圖15門靜脈阻斷40min肝組織電鏡變化 (x10000)
【參考文獻】

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本文編號：2885715